醫(yī)學(xué)精品課件冠狀動(dòng)脈造影

1、 冠狀動(dòng)脈造影概述2021/7/15 星期四1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治（PCI）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù) 2021/7/15 星期四2冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同 時(shí)顯影，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進(jìn)行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。2021/7

2、/15 星期四3左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管2021/7/15 星期四4右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管最常用的形狀JL3JL6JL4常用2021/7/15 星期四5冠脈造影適應(yīng)證確診：冠狀動(dòng)脈疾?。蛔笫夜δ軗p害血管重建術(shù)前評(píng)價(jià)：左室功能；冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、重建術(shù)預(yù)后2021/7/15 星期四6冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動(dòng)期對(duì)造影劑（碘）過敏嚴(yán)重的肝腎功能障礙2021/7/15 星期四7術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏試驗(yàn)、備皮12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)和肝、腎功能血常規(guī)出凝血時(shí)間準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，

3、術(shù)前用肝素代替簽署知情同意書鎮(zhèn)靜劑建立動(dòng)脈通路2021/7/15 星期四8冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性腹主動(dòng)脈以下血管病變，經(jīng)股動(dòng)脈途徑困難或不可能出血出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑出血并發(fā)癥較少 橈動(dòng)脈途徑禁忌證無橈動(dòng)脈搏動(dòng)Allen試驗(yàn)陰性橈動(dòng)脈細(xì)小，尤其是小個(gè)老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完成的治療2021/7/15 星期四9 冠狀動(dòng)脈解剖2021/7/15 星期四102021/7/15 星期四11左主干（Left main coronary artery， LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開 口，多數(shù)長(zhǎng)度在0-10mm之間， 少數(shù)人左主干

4、缺如，左前降支及 左回旋支分別起源于左冠竇。 2021/7/15 星期四12左前降支（Left anterior descending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下 行，約78%可到達(dá)心尖部。沿途分支：對(duì)角支（一般為1- 3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45- 55%。 2021/7/15 星期四13左回旋支（Left circumflex artery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝 下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié) 支。供血范圍占左心室的15- 25%。左優(yōu)勢(shì)型時(shí)可達(dá)40- 50%。 2021/7/15 星期四14右冠狀動(dòng)脈（Right coronary artery

5、，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行 至后十字交叉處，分為左室后 支及后降支，供血范圍占左心 室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié) 支、右室支（銳緣支）、房室 結(jié)支。 2021/7/15 星期四15投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將 RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。2021/7/15 星期四16冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段2021/7/15 星期四17冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位2030度LAD中遠(yuǎn)段、Diag及Septal左優(yōu)勢(shì)

6、型LCX遠(yuǎn)段LM主干2021/7/15 星期四18冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮Diag左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段2021/7/15 星期四19冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠(yuǎn)段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段2021/7/15 星期四20冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段2021/7/15 星期四21冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口2021/7/1

7、5 星期四22冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜30度2021/7/15 星期四23冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支2021/7/15 星期四24冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支2021/7/15 星期四25冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動(dòng)脈。冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型并不意味著右冠的重要性超過左冠。2021/7/15 星期四26冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型2021/7/15 星期四27冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型2021/7/15 星期四28冠脈供血均衡型2021/7/15 星期四29冠狀動(dòng)脈解剖變異（良

8、性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動(dòng)脈 發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動(dòng)力學(xué)改變2021/7/15 星期四302021/7/15 星期四31冠狀動(dòng)脈解剖變異 右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊白兊梅浅＠щy，通常為良性。2021/7/15 星期四32冠狀動(dòng)脈解剖變異 左冠起源于右冠竇罕見。走行變異較大。2021/7/15 星期四33冠狀動(dòng)脈解剖變異 LAD與LCX分別起源于左冠竇2021/7/15 星期四34冠狀動(dòng)脈解剖變異 LCX起源于右冠竇2021/7/15 星期四35冠狀動(dòng)脈解剖變異 右冠起源于升主動(dòng)脈2021/7/15 星期四3

9、6冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形） 冠狀動(dòng)脈瘺50起源于右冠，可引流至右心室、右 心房、肺動(dòng) 脈、左心室及上腔靜脈，超 過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血 及心內(nèi)膜炎。2021/7/15 星期四37 冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈 大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，僅25存活至成年2021/7/15 星期四38冠狀動(dòng)脈解剖變異 壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。2021/7/15 星期四39冠狀動(dòng)脈解剖變異 壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）2021/7/15 星期四40冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏

10、心性狹窄局限性狹窄 狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀狹窄 狹窄長(zhǎng)度介于1020毫米間彌漫性狹窄 狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則 狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變 點(diǎn)片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變2021/7/15 星期四41冠脈血流分級(jí)TIMI 0 級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMI 級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈 充盈不完全TIMI 級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端， 但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMI III級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和 清除2021/7/15 星期四42前降支開口病變 左前斜足位、頭位比較20

11、21/7/15 星期四43前降支近段閉塞 多體位比較2021/7/15 星期四44右冠病變 左前斜、頭位比較2021/7/15 星期四45向心性狹窄2021/7/15 星期四46偏心性狹窄2021/7/15 星期四47局限性狹窄2021/7/15 星期四48節(jié)段性狹窄2021/7/15 星期四49彌漫性狹窄2021/7/15 星期四50管腔不規(guī)則2021/7/15 星期四51完全閉塞病變2021/7/15 星期四52偏心、類似夾層病變2021/7/15 星期四53分叉病變2021/7/15 星期四54左主干病變2021/7/15 星期四55潰瘍性斑塊2021/7/15 星期四56冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（

12、7mm）2021/7/15 星期四57冠狀動(dòng)脈瘤（7mm）2021/7/15 星期四58血栓2021/7/15 星期四59鈣化病變（一）2021/7/15 星期四60扭曲、成角病變2021/7/15 星期四61移植血管內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管：通常為左 側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋 血管通常起源于升主動(dòng)脈 左側(cè)，右冠的橋血管通常 起源于升主動(dòng)脈右側(cè)。2021/7/15 星期四622021/7/15 星期四63橋血管病變2021/7/15 星期四64側(cè)枝循環(huán)心臟內(nèi)固有的血管通路，直徑20200微米，正常時(shí)無功能。血管閉塞后24小時(shí)內(nèi)被動(dòng)擴(kuò)張，側(cè)枝循環(huán)建立。血管閉塞后121天，細(xì)胞增殖，血管腔增粗可達(dá)10倍。血管閉塞后3周半年，更多的細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增生， 側(cè)枝血管直徑可達(dá)1m