重型顱腦外傷的代謝改變與營養(yǎng)支持方案

1、重型顱腦外傷的代謝改變與營養(yǎng)支持方案背景顱腦外傷治療現(xiàn)狀2007版顱腦外傷救治指南(3ed.) 1 顱腦外傷后7天之前，PN/EN： A 未癱瘓病人：140% BEE B 癱瘓病人： 100% BEE 2 蛋白質(zhì)占熱卡大于15% 3 在72小時前開始營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時機?途徑?制劑?允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)?TGC?Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission) Head injury (Central injury) Cytokines Hormones Pr

2、ostaglandins Others (Systemic injury) Acute phase response Altered vascular permeability Immunomodulation Hypercatabolism Hyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability顱腦外傷后的代謝狀態(tài)-高代謝發(fā)生機制 : 分解代謝激素-皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。 介素作用-氧自由基、前列腺素、白三烯 時間: 35天達到高峰 。影響因素: GCS評分、TPN、感染、激素、痙攣 。顱腦外傷后的代謝狀態(tài)-代謝率8

3、50950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d體重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; REE=BEE x 應激因素 應激因素: 無并發(fā)癥的大手術(shù) 中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎 嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭 燒傷面積顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下) 26開顱手術(shù)后(最佳估算) 26強直體位(GCS45分),第一周 4050強直體位(GCS45分),第二周 5060痛刺激定位或回縮反應(GCS67分),第一周 3040痛刺激定位或回縮反應

4、(GCS67分),第二周 4050 GCS812分 3035 截癱 27四肢癱 23高教授指出：在角弓反張或強直的患者，由于肌纖維的收縮都會有產(chǎn)熱，高分解代謝。此類患者可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時用非去極化的肌松劑。支鏈氨基酸可以增加儲氮。Formulas for prediction of energy requirements in head injuryClifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation（

5、HB公式：算基礎(chǔ)代謝率）- Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)顱腦外傷后的代謝狀態(tài)-高分解狀態(tài)負氮平衡： 尿氮平均21.9 g/d 分解蛋白質(zhì)130 g/d。時間:類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率 2.糖皮質(zhì)激素的應用 3.制動 4.營養(yǎng)物質(zhì)攝入 5.蛋白質(zhì)組成 6.激素調(diào)控 胰高血糖素，生長激素 顱腦外傷后的高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況 (g/kg/d) 選擇性

6、手術(shù)-0.214 骨折- -0.317 敗血癥 -0.366 0.060 燒傷-0.369 顱腦外傷 正常人 -0.085 持續(xù)高分解代謝肌 肉 群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應 感 染 多器官功能障礙 （MODS）營養(yǎng)不良的后果累積10000Kcal MOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加營養(yǎng)不良的后果及時補充優(yōu)于事后糾正UnderfeedingUnderfeeding重型顱腦外傷后機體的反應免疫功能變化重型顱腦外傷后機體的反應胃腸道功能改變CUSHING 潰瘍?Cushing潰瘍（Cushings ulcer）：又稱庫欣潰瘍，是指在顱腦損傷、腦病變或

7、顱內(nèi)手術(shù)后發(fā)生的應激性潰瘍。潰瘍可見于食管、胃與十二指腸。此種潰瘍通常深而具穿透性，偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解，引起穿孔。 Cushing潰瘍的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認為是顱腦損傷后：（1）顱內(nèi)壓升高影響丘腦下部和腦干的功能，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管強烈收縮，導致粘膜損害，而胃十二指腸粘膜損害是上消化道出血的重要因素；（2）副交感神經(jīng)或抑制交感中樞的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氫離子逆向滲入，促進和加重胃粘膜損害；（3）治療中應用糖皮質(zhì)激素，促進胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎縮，從而加重胃腸粘膜的損害；（4）常合并低氧血癥、高

8、血糖、代謝性酸中毒等，可導致胃粘膜上皮細胞缺血，缺氧致粘膜病變，從而導致上消化道出血。臨床研究顯示胃內(nèi)pH保持在以上可以防止應激性潰瘍的發(fā)生。甲氰咪胍為一種H2受體拮抗劑，對應激性潰瘍和上消化道出血有確切的療效。奧美拉唑是H 泵抑制劑，可明顯抑制胃酸分泌對組胺、五肽胃泌素及對迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體不能抑制的由二丁環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。不良反應主要為惡心、腹脹、腹瀉、便秘等，一般反應輕微和短暫，大多不影響治療。高教授指出：cushing潰瘍已經(jīng)從30%下降到3%。原因是1，控制顱內(nèi)壓2，控制體溫 3，質(zhì)子泵抑制劑的使用重型顱腦外傷后機體的反應高血

9、糖反應 “創(chuàng)傷性糖尿病” 定義 機制NICU的血糖控制高血糖對機體的危害 感染 炎癥反應和內(nèi)皮損傷 無氧酵解乳酸堆積 細胞線粒體功能 急形心肌缺血 重型顱腦外傷預后的獨立因素重型顱腦外傷的血糖控制嚴格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT)優(yōu)點:an den Berghe重型顱腦外傷的血糖控制嚴格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT): 目標治療控制血糖在改良血糖控制 ：8.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!IIT(改良)將100u胰島素加入100ml生理鹽水，120mg/dl時，1u/h（1mmol/l=18mg/dl）150mg/dl時，2u/h180mg/d

10、l時, 3u/h220mg/dl時，5u/h。入NICU后， 未達到正常血糖水平，Q.12h 達到正常血糖水平， IIT (改良)血糖水平 胰島素調(diào)整 40mg/dl 停用胰島素，給予1amp高糖，1h再測定4079 mg/dl 停用胰島素，給予1/2amp高糖，1h測定80120 mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定 120150 mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定 151180 mg/dl 增加胰島素1u/h，1h測定 180 mg/dl 增加胰島素2u/h，1h測定 TGC&IIT注意事項： 保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注； 管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步 增減劑量營養(yǎng)時同

11、步增減胰島素 院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的要求TGC&IIT注意藥物的影響 降低應激 強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng) 提高治療實施的依從性重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)、能量供給不足； 胃腸功能紊亂： 應激性潰瘍， 胃排空延緩， 腸道粘膜通透性改變， 菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌?)。 過度喂養(yǎng)的危害CO2 產(chǎn)生過多分鐘通氣量增加呼吸功能不全 CO2 潴留導致COPD病人呼酸肺水腫增加心功能不全幾率 高血糖脂質(zhì)堆積脂肪肝氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)紊亂顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)素蛋白質(zhì)支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30% 維生素及微量元素 精確總液體量及電解質(zhì)顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)素要素膳:含有人體必需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)復

12、水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。 非要素膳:勻漿疾病專用型配方All in one顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法時機強調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性 。腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始 。腸內(nèi)營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復就可開始， 鼻空腸管，鼻胃管可在傷后2448小時內(nèi)置入。Timing of administration of nutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)Early feeding Patients who were not fed within 5 and 7 days a

13、fter TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to a

14、ffect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl REffect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位

15、和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收 費用低 并發(fā)癥少，易管理 缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會 方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口 采用均勻輸入 法 顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)燒傷病人的腸源性感染(Alexender)腸道是應激反應的中心器官(Wilmore)If the gut function, use the gut! When the gut works, and can be used safely, use it.If enteral nutrition can be used effec

16、tively, the critically ill patient can be saved.顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)PEG顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)全營養(yǎng)支持的概念強調(diào)EN的藥理作用 20%顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)查胃滯留體位護理細節(jié)鎮(zhèn)靜肌松的作用顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)缺點 靜脈導管有關(guān)的并發(fā)癥(感染、血氣胸、導管栓子) 代謝并發(fā)癥(肝臟瘀膽、骨病) 曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點 腸內(nèi)營養(yǎng)的補充 Enteral versus ParenteralGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)Young(1987) ENPNBorz

17、otta(1994) ENPN氮平衡測定N(in)-protein intake/6.25 (g/day)N(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)Nitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4 g/dayVisceral Protein MarkersProtein Marker Normal Values Half Life (days)Albumin 3.5 mg/dl 20免疫營養(yǎng)的概念谷氨酰胺-3不飽和脂肪酸精氨酸核苷酸營養(yǎng)支持與SIRS,SEPSIS,MOF腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸道功能衰竭的危害(ACS?)相互作用顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的方法激素調(diào)控目的: 早期積極營養(yǎng)支持雖能改善負氮平 衡不能達到正氮平衡， 尋