醫(yī)保政策培訓(xùn)-PPT課件

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)保辦公室二00八年七月二十五日目前醫(yī)療保險(xiǎn)的類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2001年4月1日實(shí)施）公費(fèi)醫(yī)療生育保險(xiǎn)（2005年7月1日實(shí)施）工傷保險(xiǎn)（2004年12月1日實(shí)施）城鎮(zhèn)學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一?。┏擎?zhèn)無醫(yī)療保障老人大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一老）城鎮(zhèn)無業(yè)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)新行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（2003年4月1日實(shí)施）商業(yè)保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的演變大病統(tǒng)籌-企業(yè)職工、部分事業(yè)單位職工 蘭本（手冊(cè)） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療-國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工 公療手冊(cè) 醫(yī)療照顧人員（+醫(yī)照人員卡） 普通公費(fèi)醫(yī)療人員參保人員身份識(shí)別病案首頁加蓋“身份識(shí)別章”“醫(yī)?！?“醫(yī)保離休+優(yōu)診” “

2、公療部級(jí)”“公療司局級(jí)”“新農(nóng)合” “兒童大病保險(xiǎn)”、“老年人大病保險(xiǎn)”“無業(yè)人 員醫(yī)?！钡然踞t(yī)療保險(xiǎn)基金用人單位繳納上年度平均工資的9%職工個(gè)人繳納上年度平均工資2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金其它資金 *數(shù)額有限基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則在控制費(fèi)用的基礎(chǔ)上，保障基本醫(yī)療嚴(yán)格實(shí)行“三大目錄庫” 管理 （藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄）基本醫(yī)療限制醫(yī)學(xué)發(fā)展 （簽訂自費(fèi)協(xié)議書）-但會(huì)增加自費(fèi)比例（7%）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查、分娩、計(jì)劃生育一老一小門診特殊病、住院醫(yī)療城鎮(zhèn)無業(yè)人員門診特殊病、住院醫(yī)療新農(nóng)合門診特殊病、住院醫(yī)療工傷保險(xiǎn)與工傷疾病治療有關(guān)

3、的門急診、住院醫(yī)療就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類醫(yī)院：友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng)等16家選擇3家定點(diǎn)醫(yī)院可互相轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院不受限制 醫(yī)?；鸩怀袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥有責(zé)任方造成的醫(yī)療損害：交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、自殺、酗酒、自殘等國(guó)外、港澳臺(tái)就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度統(tǒng)籌基金-分段計(jì)算，最高10萬元大額互助基金-最高20萬元總計(jì)：每年度最高支付30萬元注：37萬元區(qū)縣醫(yī)保均查病歷超大額費(fèi)用時(shí)每份病歷醫(yī)保中心均查病歷，審核后方可支付（拒付費(fèi)用很多）醫(yī)保費(fèi)用支付方式按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭

4、付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)北京-項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)定額付費(fèi)生育保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)的付費(fèi)方式-后付制大部分疾病的付費(fèi)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有向患者提供服務(wù)的積極性，能夠滿足參保人員醫(yī)療服務(wù)需求缺點(diǎn)-過度提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。單病種付費(fèi)按疾病診斷分類，支付單元式病種。適用于住院費(fèi)用支付支付的醫(yī)療費(fèi)用按病種定額標(biāo)準(zhǔn)支付，與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)即將推出的DGR付費(fèi)方式單病種付費(fèi)疾病北京市實(shí)行15種我院實(shí)行9種 急性闌尾炎（慢性闌尾炎急性發(fā)作） 甲狀腺腫手術(shù)治療 腹股溝疝、股疝手術(shù)治療 膽囊結(jié)石手術(shù)治療 白內(nèi)障手術(shù)治療 拇外翻手術(shù)治療 子宮平滑肌瘤手術(shù)治療 卵巢良性腫瘤手術(shù)治

5、療單病種費(fèi)用結(jié)算后付制醫(yī)保支付額、參保人員自付額參保人員按照規(guī)定交納自付額及不列入病種費(fèi)用支付額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)檢查治療及藥品不受“三大目錄庫”限制結(jié)算方式住院費(fèi)用：后付制 住院手續(xù) 臨床診治 出院預(yù)審 個(gè)人負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌支付部分 醫(yī)院申報(bào) 支付 醫(yī)保中心審核門急診費(fèi)用：現(xiàn)付制，按月報(bào)銷 （每日上傳門急診醫(yī)療費(fèi)用信息，為后付制做前期準(zhǔn)備）門診特種病付費(fèi)方式按項(xiàng)目后付制惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后服用抗排異藥 報(bào)銷比例同住院費(fèi)用每個(gè)結(jié)算周期只需繳納一個(gè)起付金特種病就醫(yī)管理只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院360天為一個(gè)結(jié)算周期限定門診特種病用藥范圍，其他疾病用藥不享受該待遇腫瘤放化療期間享受辦理審批手續(xù)急診留觀費(fèi)用特殊情況可享受住院報(bào)銷比例入院前7天的急診留觀費(fèi)用收住院當(dāng)日的急診費(fèi)用急診留觀期間死亡而未入院，其死亡前7日內(nèi)的費(fèi)用 參保人員先行墊付組織管理和監(jiān)督市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 北京市醫(yī)保中心 區(qū)縣醫(yī)保中心 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店法律責(zé)任-醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的 1.應(yīng)賠償損失-拒付、追回制度 2.責(zé)令整改，處以500020000元罰款 3.取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格違規(guī)行為條款冒名頂替住院、掛名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金 將個(gè)人負(fù)擔(dān)部