醫(yī)學精品課件呼吸系統(tǒng)X線正常及異常影像

1、 胸部普通X線影像診斷學Diagnostic imageology of chest diseases2021/7/15 星期四1 第一章 呼吸系統(tǒng) Respiratory system特點：含有空氣，良好自然對比；病變密度增加或降低；能直接顯示病變部位、范圍和性質(zhì)；方法簡單、應用廣泛；隨訪：3mm孤立病灶；大葉性肺炎早期以及病灶被遮蓋,檢查受限。 2021/7/15 星期四2第一節(jié) X線檢查技術(shù) Techniques of X-ray常規(guī)X線技術(shù)；胸部CT技術(shù)；胸部MRI技術(shù)；胸部超聲技術(shù)。2021/7/15 星期四3一、普通檢查Conventional examination(一) 胸部透

2、視 ( chest fluoroscopy)(二）胸部攝影: (chest radiography)后前位, 前后位(一般應用于床頭攝影),側(cè)位前弓位：肺尖部、鎖肋骨重疊病及中葉病變側(cè)臥水平方向后前位：少量積液、肺下積液2021/7/15 星期四4 透視時，熒光屏上的影像以黑色表示高密度物質(zhì)；以白色透亮表示低密度物質(zhì)2021/7/15 星期四52021/7/15 星期四6（三）、數(shù)字化X線攝影包括CR和DR, 優(yōu)點： 圖像清晰度提高；X線的接受劑量降低； 影像存儲傳輸（PACS)及遠程醫(yī)療服務(wù)； 圖像后處理，圖片校正及減少重拍率。 CR (computed radiography, CR) 攝

3、像板(IP)代替X線膠片。X線影像讀取裝置數(shù)字信號后處理數(shù)字信號光信號激光照相機CR像片。 高曝光寬容度，低輻射及可調(diào)節(jié)顯示窗 。 DR (digital radiography, DR)專用計算機直接讀取感應介質(zhì)記錄到的X線影像信息數(shù)字化圖像重放和記錄。資料快速、準確光速傳輸，可行PACS與網(wǎng)絡(luò)影像學。2021/7/15 星期四72021/7/15 星期四8二、幾種不常用檢查方法 Several uncommon methods （一）高千伏攝影（high kilovotage radiography)120kV以上，5-7mAs.特點：減少胸壁軟組織及肋骨等對肺內(nèi)病變的干擾,使肺紋理、氣管

4、及肺門區(qū)支氣管影顯示清楚，減少肺門區(qū)、心影后及膈肌區(qū)病變漏診機會。 2021/7/15 星期四92021/7/15 星期四10（二）斷層攝影（tomography) 某一選定層面清晰，非選定層面模糊。主要用于肺門與支氣管病變、肺內(nèi)占位以及空洞病變的診斷和鑒別診斷。已逐漸被CT取代。 （三）支氣管造影（bronchography) 采用人工對比的方法，通過氣管插管，將對比劑（40%碘化油和50%60%硫酸鋇膠漿）注入氣管支氣管樹，使其顯影。用于支氣管擴張、肺癌及空洞病變的診斷和鑒別診斷?，F(xiàn)已逐漸被CT和支氣管鏡取代。 另：肺動脈和支氣管動脈造影。 造影檢查：contrast examinatio

5、n 2021/7/15 星期四112021/7/15 星期四12第二節(jié) 正常胸部X線表現(xiàn)2021/7/15 星期四13一、胸壁 Chest wall胸壁軟組織 (soft tissues of chest wall)胸鎖乳突肌 sternocleidomastoid muscle 兩肺尖內(nèi)側(cè)外緣銳利、均勻致密的陰影。鎖骨上皮膚皺褶 35mm軟組織影，與鎖骨上緣平行。皮膚和皮下組織。胸大肌 pectoral muscle 兩側(cè)肺野中外帶扇形致密影，下緣銳利與腋前皮膚皺褶相連。女性乳房及乳頭(nipple) 乳房：兩肺下野半圓形致密影；乳頭: 兩肺下野第5前肋間。骨性胸廓 （bony thorac

6、ic cage) 肋骨,肩胛骨,鎖骨,胸骨,胸椎 頸肋；杈狀肋；肋骨融合。2021/7/15 星期四142021/7/15 星期四15胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺折2021/7/15 星期四16胸大肌2021/7/15 星期四17肩胛骨和乳頭2021/7/15 星期四18乳房2021/7/15 星期四19乳房似肺炎2021/7/15 星期四20乳房似胸腔積液2021/7/15 星期四21叉狀肋2021/7/15 星期四22肋骨聯(lián)合畸形2021/7/15 星期四23二、縱隔 Mediastinum組成九分法或六分發(fā)縱隔擺動支氣管部分阻塞，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可發(fā)生左右擺動2021/7/15 星

7、期四24三、膈 Diaphragm心膈角肋膈角右膈較左膈高 12cm,一般位于910后肋水平,相當于第6肋間隙波浪膈 肋骨前端，深吸氣。膈膨升 局部發(fā)育薄。多右側(cè)。2021/7/15 星期四25心膈角后肋膈角波浪膈側(cè)肋膈角前肋膈角后肋膈角2021/7/15 星期四26正常膈肌和各肋膈角、心膈角2021/7/15 星期四27波浪膈2021/7/15 星期四28膈膨升波浪膈2021/7/15 星期四29四、胸膜和胸膜腔 Pleura and pleural cavity 襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜 胸膜腔 正常15ml液體一般不顯示。胸膜返折處且與X線平行：薄層狀

8、或線狀致密影。肺尖胸膜反褶葉間裂反褶2021/7/15 星期四30五、氣管和支氣管 Trachea and bronchi平片上不能顯示氣管隆突分叉50850 ，右20300 ，左30450 支氣管右上：尖、前、后，中間段中：內(nèi)、外下：背、內(nèi)、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、內(nèi)前、外、后2021/7/15 星期四312021/7/15 星期四322021/7/15 星期四33六、肺 Lung1肺野 lung field 含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域縱向三等分:內(nèi)、中、外三帶第2、4肋骨前端下緣劃一水平線:上、中、下三野2肺門和肺紋理 hilum and lung

9、 markings 肺門 hilum是肺A、V,支氣管及淋巴組織的綜合投影.肺A、V大分支為其主要組成部分后前位,肺門位于兩肺中野內(nèi)帶24前肋間處,左側(cè)高于右側(cè)12.肺紋理 lung markings自肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀影,由肺A、V, 支氣管及淋巴管組成.主要成分是肺動脈分支,正常時上細下粗.2021/7/15 星期四342021/7/15 星期四352021/7/15 星期四362021/7/15 星期四373肺葉、肺段及肺小葉 Lung lobe, segment and lobule肺葉,右三左二肺段,右10左8肺小葉,直徑1cm. 具有小葉間隔的最小肺組織單位。每支末梢細支

10、氣管所支配的范圍為腺泡(acinus),為肺部病理改變的基本單位,直徑約6mm。 正常胸片不能顯示肺小葉和腺泡的輪廓。4肺實質(zhì)和肺間質(zhì)肺實質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙結(jié)構(gòu) 包括肺泡及肺泡壁.肺間質(zhì)：支氣管和血管周圍,肺泡間隔及臟層胸膜 下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙.2021/7/15 星期四382021/7/15 星期四39第三節(jié) 基本病變X線表現(xiàn) 2021/7/15 星期四40一、支氣管阻塞及其后果腔內(nèi)阻塞 腫塊,異物,先天性狹窄,分泌物郁積,水腫,血塊及痙攣收縮等原因腔外阻塞 外在壓迫,如腫瘤,增大的淋巴結(jié)部分阻塞 引起阻塞性肺氣腫完全阻塞 引起阻塞性肺不張2021/7/15 星期

11、四41阻塞性肺氣腫 Obstructive emphysema末梢細支氣管遠側(cè)肺組織的肺氣腫,為小葉性肺氣腫(肺泡性肺氣腫)肺泡壁破裂,氣體進入肺間質(zhì)-間質(zhì)性肺氣腫多個肺泡壁破裂,合并-肺大泡(bullae)局限性彌漫性2021/7/15 星期四42肺氣腫特點:兩肺透光度增加,呼、吸氣時相差不大,可 見肺大泡,肺紋理稀疏,變細,變直桶狀胸,前后徑增寬,肋間隙增寬隔位置低,動度減弱側(cè)位見胸骨后間隙增寬懸垂心2021/7/15 星期四43 2021/7/15 星期四442021/7/15 星期四45局限性肺氣腫2021/7/15 星期四46肺不張 Atelectasis 支氣管完全阻塞后,肺內(nèi)氣體

12、多在1824小時內(nèi)被循環(huán)的血液吸收,肺葉萎縮,同時肺泡產(chǎn)生一定量的滲液.一側(cè)性atelectasis 肺野均勻致密,隔升高,縱隔移向患側(cè),肋間隙變窄,對側(cè)代償2021/7/15 星期四47葉性atelectasis肺葉縮小,密度均勻增高,葉間裂呈向心性移位.縱隔及肺門可有不同程度的向患側(cè)移位,鄰近肺葉出現(xiàn)代償.右上葉不張左上葉不張右肺中葉不張下葉不張 問題 上中下如何劃分？肺段不張,呈三角形影小葉性不張,呈小片影2021/7/15 星期四482021/7/15 星期四49全肺不張2021/7/15 星期四50右上葉不張2021/7/15 星期四51右中葉不張2021/7/15 星期四52右下葉

13、不張2021/7/15 星期四53二、肺部病變肺部病變的X線表現(xiàn),主要是大體病理改變在X線片上的反映,如果掌握了大體的肺部病理表現(xiàn), X線表現(xiàn)也能夠搞清楚,并且很容易記住肺部病變主要有以下幾個方面滲出與實變增殖纖維化鈣化腫塊空洞及空腔肺間質(zhì)性改變2021/7/15 星期四54滲出與實變 Exudation滲出是機體急性炎癥反應的主要表現(xiàn),急性炎癥時,大量的病理性液體或組織向肺泡內(nèi)滲出,這些病理性液體常見于肺炎滲出性結(jié)核肺出血肺水腫可以是:炎性滲出液血液水腫液2021/7/15 星期四55 炎性滲出的不同密度:漿液滲出或水腫為主的實變密度較低膿性滲出密度較高纖維素滲出為主的密度最高2021/7/

14、15 星期四56病理改變滲出液進入肺泡肺泡內(nèi)氣體被由血管滲出的液體蛋白細胞代替病理性液體通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延,因而病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界,呈逐漸移行狀態(tài),正常組織與滲出交錯X線表現(xiàn)肺泡氣體消失,小片密度增高,肺泡實變多數(shù)連續(xù)肺泡實變,形成單一的片狀致密影,邊緣模糊,密度較均勻,大小不一,與正常肺組織分界不清楚2021/7/15 星期四57病理改變多處肺泡實變,隔以含氣正常肺組織進一步滲出,病變?nèi)诤蠈嵶冋紦?jù)整個肺葉,邊界至葉間胸膜,全葉性實變X線表現(xiàn)多數(shù)小片狀致密影,邊界模糊,片狀影融合在一起,呈大片實變邊緣銳利, 以葉間胸膜為界的大葉性片狀影實變一般中心密度高,邊緣區(qū)較淡2021/

15、7/15 星期四58病理改變當實變擴展至肺門附近,較大的含氣支氣管與實變肺形成對比,在實變的影像中可見到含氣的支氣管分支影X線表現(xiàn)支氣管氣像 (Air Bronchogram)炎性滲出實變,多在12周內(nèi)吸收,肺水腫、出血 的吸收時間更快,可在數(shù)小時或12日內(nèi)吸收2021/7/15 星期四592021/7/15 星期四60支氣管充氣征2021/7/15 星期四612021/7/15 星期四622021/7/15 星期四63增殖 Proliferation增殖性病變:是肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成的肉芽組織增生成分:細胞、纖維。與液體不同,故與周圍正常 肺組織分界清楚常見于:肺結(jié)核、慢性肺炎、肉芽腫

16、性肺炎X線表現(xiàn): 病灶多不大,局限于末梢支氣管分布的腺泡范圍內(nèi),呈結(jié)節(jié)狀或斑點狀,密度較高,邊緣較清楚,無明顯融合趨勢,甚至多數(shù)病灶聚集在一起時,各病灶界限也較清楚2021/7/15 星期四642021/7/15 星期四65（亞急性或慢性炎癥斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度較高，不甚均勻邊緣較清楚）2021/7/15 星期四66纖維化 Fibrosis纖維化: 局限性、彌漫性局限性:多為肺急性、慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)見于吸收不全的肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等特點是肺組織破壞后,代之以纖維結(jié)締組織,對肺功能影響不大.彌漫性:常廣泛累及肺間質(zhì),對肺功能影響大.常見于彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、放射性肺炎

17、、組織細胞增生癥及結(jié)締組織病等.2021/7/15 星期四67X線表現(xiàn): 范圍?。壕窒扌运鳁l狀影,密度高,僵直,于正常肺 紋理不同,多見于結(jié)核,慢性炎癥 范圍大：可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全,形 成大片致密影,也可見支氣管擴張形成的 低密度影.間接征象:周圍器官可被牽拉移位,如氣管,縱隔移向患側(cè),上肺野纖維化可上提肺門,使下肺野紋理伸直呈垂柳狀,多見于慢性肺結(jié)核及塵肺. 彌漫性：依程度不同,可見索條狀,網(wǎng)狀及蜂窩狀,自肺門反向外伸展,直至肺野外帶,在網(wǎng)狀影象背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影-網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變 多見于 肺及慢性間質(zhì)性肺炎2021/7/15 星期四682021/7/15 星

18、期四692021/7/15 星期四70鈣化 Calcification一般發(fā)生于退行性變及壞死組織內(nèi)(脂肪分解,酸性物質(zhì)增加,與鈣結(jié)合,沉積)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)多見于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合,某些腫瘤組織內(nèi)或囊腫壁也可鈣化.如錯構(gòu)瘤有爆玉樣米花鈣化；塵肺時肺門淋巴結(jié)的鈣化，常為蛋殼樣鈣化X表現(xiàn)高密度影,邊緣銳利,形狀不一,斑點狀,塊狀,球形，局限,彌散肺內(nèi)結(jié)核愈合的鈣化多位于兩肺上野,形狀不定,常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結(jié)鈣化.2021/7/15 星期四712021/7/15 星期四72結(jié)節(jié)和腫塊 Nodule and mass形成肺內(nèi)腫塊的病變很多,最常見為腫瘤,其他有囊腫,結(jié)核球

19、,炎性腫塊等.表現(xiàn)形式多樣. 3.0cm 結(jié)節(jié)；3.0cm 腫塊 良性腫瘤,有包膜,邊緣銳利光滑,生長慢,一般不壞死.囊腫隨呼吸、形態(tài)有改變.惡性腫瘤無包膜,多分葉,有毛刺,呈浸潤生長快,中心可壞死.轉(zhuǎn)移瘤,呈多發(fā)狀.2021/7/15 星期四732021/7/15 星期四742021/7/15 星期四752021/7/15 星期四76空洞及空腔 Cavity and cyst空洞 肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死,壞死組織經(jīng)引流支氣管排除而形成.X線表現(xiàn):大小,形狀不同的透明區(qū)常見于：結(jié)核、 肺膿腫、 肺癌、 肺部霉菌感染和韋氏肉芽腫空洞壁:由壞死組織,肉芽組織,纖維組織,腫瘤組織,洞壁周圍的薄層肺不張

20、所形成2021/7/15 星期四77依病理變化可分為三種:蟲蝕樣空洞-無壁空洞是大片壞死組織內(nèi)的空洞,較小,形狀不一,多發(fā),洞壁由壞死組織形成X線:實變肺野內(nèi)多發(fā)的透明區(qū),輪廓不整,蟲蝕狀,多見于干酪性肺炎(caseous pneumonia).薄壁空洞洞壁薄,在23mm以下,由薄層纖維組織及肉芽組織形成X線:境界清晰,內(nèi)壁光滑,圓形透明區(qū),一般無液面,周圍很少實變影.常見于結(jié)核.2021/7/15 星期四78厚壁空洞壁厚大于3mmX線:形狀不規(guī)則透明影,周圍由密度高的實變區(qū),內(nèi)壁凸凹不平,或光滑整齊,多為新形成的空洞.見于膿腫(有液平),肺結(jié)核(少),及腫瘤(內(nèi)不平).空腔是肺內(nèi)腔隙的病理性

21、擴大,如肺大泡,含氣的肺囊腫及肺氣囊.X線:與薄壁空洞相似,但其壁較空洞壁薄.2021/7/15 星期四792021/7/15 星期四80薄壁空洞厚壁空洞2021/7/15 星期四812021/7/15 星期四822021/7/15 星期四83肺間質(zhì)病變 Interstitial lung disease 是發(fā)生在肺間質(zhì)的彌漫性病變,主要分布于支氣管,血管周圍,小葉間隔及肺泡間隔,而肺泡內(nèi)無或僅有少許病變.可發(fā)生在許多疾病X線表現(xiàn) 索條狀,網(wǎng)狀,蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影.2021/7/15 星期四842021/7/15 星期四852021/7/15 星期四86三、胸膜病變 Pleural dis

22、ease胸腔積液 Pleural effusion 氣胸及液氣胸 Pneumothorax and hydropneumothorax胸膜肥厚、粘連、鈣化 Pleural thickening、 adhesion and calcification2021/7/15 星期四87胸腔積液 Pleural effusion 胸腔積液,可由多種疾病侵犯胸膜引起積液胸腔積液可分滲出液漏出液膿液血性積液乳糜性積液但X線的表現(xiàn)大致相同,難以區(qū)別其性質(zhì),由于其量的大小不同及位置不同,可有以下幾種類型:2021/7/15 星期四88游離性積液少量積液:首先積聚于后肋膈角,站立位難以發(fā)現(xiàn),傾斜600或水平側(cè)位投

23、照才能發(fā)現(xiàn),液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影.積液量達300ml以上時肋膈角（costophrenic angle)變平鈍.注意透視下與胸膜肥厚粘連區(qū)別中量積液:下肺野均勻致密影,肋膈角消失,膈肌界限不清,液體上緣呈外高內(nèi)低斜行弧線影.大量積液:液體上緣可達第2肋間,患側(cè)肺野均勻致密,有時僅肺尖透明,縱隔向健側(cè)移位,肋間隙增寬,膈下降.2021/7/15 星期四892021/7/15 星期四90局限性積液包裹性積液 Encapsulated effusion胸膜炎時,臟壁層發(fā)生粘連,使積液局限于胸膜腔的某一部位.好發(fā)于側(cè)后胸壁,偶發(fā)于前胸壁及肺尖.切線位上表現(xiàn)為自胸壁向肺野內(nèi)突出的半圓形或梭形致密影,密度均勻,邊緣銳利光滑,上、下緣與胸壁夾角為鈍角.非切線位片上顯示為均勻致密影,邊緣不清.2021/7/15 星期四912021/7/15 星期四92葉間裂積液 Interlobar effusion 局限于葉間裂(interlobar fissure),發(fā)生于水平裂或斜裂 葉間裂處梭形致密影,密度均勻,梭形影的兩尖端與葉間裂相連.2021/7/15 星期四93肺下積液-肺底積液 Subpulmonary effusion液體積聚在肺底與膈之間,液體將