危重患者護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(共5頁)

1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 2014年3月修訂危重患者護理(hl)質(zhì)量考核(koh)評分標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)檢查項目檢查內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護理40分1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔3、患者無壓瘡、燙傷、墜床和其它護理并發(fā)癥4、臥位正確舒適，肢體處于功能位，符合護理常規(guī)要求病情觀察及?？谱o理40分各種管道位置正確，固定良好、通暢無阻，無受壓、扭曲、折疊現(xiàn)象。準(zhǔn)確記錄出入量，為記錄出入量的病人提供紙、筆、適合的量具。管道護理做到：正確使用、標(biāo)識清晰、妥善固定、通暢、清潔、按要求更換，如改變常規(guī)用途要有醒目標(biāo)識。每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況遵醫(yī)囑

2、正確用藥，各種治療、護理及時準(zhǔn)確，安排合理。口服藥發(fā)放時嚴格患者不在病房時不發(fā)藥的規(guī)定，留有聯(lián)系卡，非貴重、特殊的鋁殼包裝口服藥須將外殼剝掉后才能發(fā)放給患者，年老體弱、認知能力差的患者要協(xié)助患者服用，貴重、需現(xiàn)開現(xiàn)服等不宜剝開鋁殼的特殊口藥物，發(fā)放時需用紙另包做好標(biāo)識并做好服用注意事項告知。經(jīng)常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時報告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄護士掌握患者的病情、心理狀況和急救儀器的使腕帶佩戴正確，患者信息清晰、正確可辨、松緊適宜患者心電監(jiān)護管理：護士及時監(jiān)測及觀察患者心電監(jiān)護數(shù)據(jù)，各參數(shù)報警上下限設(shè)置與患者病情相符，報警開關(guān)處于打開狀態(tài)，出現(xiàn)報警時及時處理；上機

3、患者管理：氧氣管道妥善連接保證氧氣供給，給氧面罩固定無漏氣，系帶松緊適宜；護士能及時有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通暢；濕化罐內(nèi)水位符合要求，呼吸機管道無過度積水；床旁吸痰器處于備用狀態(tài)。護士按時監(jiān)測氣囊壓責(zé)任護士對分管病人病情的掌握情況（要求知曉率80%）。煩燥、不配合、老年患者、嬰幼兒有安全防范措施（上床檔，必要時約束）避免跌倒/墜床等不良事件發(fā)生。對上約束帶、腕帶的患者加強巡視交班，約束處皮膚無異常。護理風(fēng)險管理20對壓瘡高危病人及時進行評估或預(yù)報，采取有效防范措施，每隔2小時協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次，防止護理并發(fā)癥危重、病情不穩(wěn)定及其它特殊患者轉(zhuǎn)運（含轉(zhuǎn)科、外出檢查等）必

4、需有醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)運前需進行轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估率90%，根據(jù)評估風(fēng)險做好途中藥品、搶救儀器設(shè)備、人員等的準(zhǔn)備；常用轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備每班交接性能及蓄電情況，每周定期進行性能檢查、充電12次并記錄完善，保證隨時處于備用狀態(tài)，備用狀態(tài)合格率為100%；轉(zhuǎn)科交接記錄完善。護士能根據(jù)患者病情適時進行壓瘡、跌倒風(fēng)險評估并及時采取有效防范措施，評估分值與患者病情相符，高危壓瘡患者及時預(yù)報（2天內(nèi)）大科及護理部；（一）基礎(chǔ)護理質(zhì)量分值： 100分 標(biāo)準(zhǔn)值：三級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%評價標(biāo)準(zhǔn)：1、。2、。3、。4、。評價(pngji)方法：1、頭發(fā)清潔梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須短/清潔、整齊。

5、督促并協(xié)助(xizh)患者洗頭、洗腳、剪指甲、理發(fā)（剃須）；新入院患者及時處理。2、口腔、皮膚(p f)、床鋪做到三清潔?？谇磺鍧崯o并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時處理?？谇蛔o理每日1-2次。皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，定時翻身?；颊叽蹭伱刻鞚駫?-2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規(guī)范、床上無雜物，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。3、無壓瘡、燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發(fā)癥。4、定時進行晨、晚間護理，認真執(zhí)行分級護理制度，按時巡視病房。5、做好患者的出入院護理。熱情接待患者，介紹科主任、護士長、主管醫(yī)師、主管護士、病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)

6、制度。患者出院時做好出院指導(dǎo)，及時處理床單位并進行終末消毒。檢查及評分方法見附表以上檢控項目，以患者為單位進行檢查，各項均達標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法，抽查10-20名患者， 95分為合格，最后計算合格率。計算方法： 基礎(chǔ)護理合格人數(shù)基礎(chǔ)護理合格率（%）= 100% 檢查人數(shù)（二）重?；颊咦o理質(zhì)量分值： 100分標(biāo)準(zhǔn)值：三級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%評價標(biāo)準(zhǔn)：1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥平整。3、患者無壓瘡、燙（灼）傷、墜床和其它護理并發(fā)癥。4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。評價方法：1、 同基礎(chǔ)護理質(zhì)量1

7、、2、4、5項。2、 適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。3、 經(jīng)常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時報告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。4、 臥位正確舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護理常規(guī)要求。3、無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發(fā)癥。危重患者及長期臥床患者無褥瘡發(fā)生。病情危重、全身高度水腫、低蛋白血癥、惡液質(zhì)、休克及多發(fā)性創(chuàng)傷等致患者處于強迫臥位，或由于翻身搬動患者后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但須每2-4小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚并采用相應(yīng)護理措施，認真記錄。5、 每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況。6、 遵

8、醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護理及時(jsh)準(zhǔn)確，安排合理。7、 護士掌握患者的病情(bngqng)、心理狀況和急救儀器的使用。檢查(jinch)及評分方法見附表以上檢控項目，以患者為單位進行檢查，各項均達標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法進行檢查，每位患者95分為合格，最后計算合格率。計算方法： 危重患者護理合格數(shù)危重患者護理合格率（%）= 100% 檢查人數(shù)附：管道護理要求1、各種管道位置正確，固定良好、通暢無阻，無受壓、扭曲、折疊現(xiàn)象。2、胸、腹腔引流管每1-2小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認真記錄。3、引流管、引流袋更換符合要求：（1）一次性引流袋5-7天更換一次； 非一次性引

9、流袋24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；（2）橡膠鼻飼胃管每周更換一次，硅膠胃管21-30天更換一次；（3）連接管和集尿袋每周更換一次，尿道內(nèi)導(dǎo)尿管每周更換一次，蕈形尿管每2周更換一次；（4）原則上，鼻導(dǎo)管每日更換二次，鼻塞每24小時更換；更換鼻導(dǎo)管、鼻塞的同時更換鼻孔，雙側(cè)鼻孔交替，及時清除鼻腔分泌物。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；（5）濕化瓶每天更換并消毒，患者出院后進行終末消毒；除備用與應(yīng)急搶救患者使用外，其余濕化瓶干燥保存。4、輸液患者掛巡視卡，原則上每30-40分鐘巡視一次，并記錄。5、吸氧患者有吸氧記錄（記錄開始與停止吸氧時間）?；颊叱Ｓ门P位要求：1、去枕平臥位：（1）硬膜外

10、麻醉患者（去枕平臥4-6小時）； （2）昏迷及全麻患者（術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)至清醒，生命體征正常）；（3）休克患者（取中凹臥位，頭偏向一側(cè)）。2、平臥位： （1）昏迷患者（平臥位，頭偏向一側(cè)）；（2）胸、腰椎手術(shù)后；（3）疝修補術(shù)后；（4）下肢靜脈曲張術(shù)后患者（平臥位，患肢抬高30-40）。3、頭高位：腦出血、神經(jīng)外科患者手術(shù)后（頭抬高15-30cm）。4、半坐臥位： （1）心肺疾患患者出現(xiàn)呼吸困難；（2）腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；（3）口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者；（4）急性左心衰。5、端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。3、危重/特殊患者轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)科交接管

11、理落實情況：危重、病情不穩(wěn)定、壓瘡及其它特殊患者、輸液患者、攜帶各種重要管道患者（氣管套管、各種術(shù)后引流管、T管、胸管等等）必需有醫(yī)護人員護送。危重、病情不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)運前需進行轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，根據(jù)評估風(fēng)險做好途中藥品、搶救儀器設(shè)備、人員等的準(zhǔn)備。做好常用轉(zhuǎn)運設(shè)備如監(jiān)護儀、注射泵、輸液泵、簡易呼吸器等的管理，包括日常性能檢查維護、機身蓄電池完好、定期充電等，保證隨時處于備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)科交接記錄完善。危重、病情(bngqng)不穩(wěn)定及其它特殊(tsh)患者轉(zhuǎn)運(zhun yn)（含轉(zhuǎn)科、外出檢查等）必需有醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)運前需進行轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估率90%，根據(jù)評估風(fēng)險做好途中藥品、搶救儀器

12、設(shè)備、人員等的準(zhǔn)備；常用轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備每班交接性能及蓄電情況，每周定期進行性能檢查、充電12次并記錄完善，保證隨時處于備用狀態(tài)，備用狀態(tài)合格率為100%；轉(zhuǎn)科交接記錄完善。1、患者腕帶佩帶管理：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，語言交流障礙患者，新生兒、70歲以上的老人及5歲以下兒童須佩帶粉紅色腕帶，手術(shù)患者使用藍色腕帶；腕帶需經(jīng)二人核對后方可使用，并在入院須知單背面雙簽名及日期；腕帶信息清晰可辨，若出現(xiàn)損壞、信息更改或字跡模糊不清時需重新更換；腕帶常規(guī)佩戴于左上肢，如因左上肢輸液或其它特殊情況等作特殊處理；患者佩戴腕帶后應(yīng)做好交接班，保證松緊適宜戴于手腕部，佩戴部位皮膚完整，手部血運良好。

13、2、患者口服藥給藥管理：嚴格患者不在病房時不發(fā)藥的規(guī)定，留有聯(lián)系卡；非貴重、特殊的鋁殼包裝口服藥須將外殼剝掉后才能發(fā)放給患者，年老體弱、認知能力差的患者要協(xié)助患者服用；貴重、需現(xiàn)開現(xiàn)服等不宜剝開鋁殼的特殊口藥物，發(fā)放時需用紙另包做好標(biāo)識并做好服用注意事項告知。3、患者基礎(chǔ)護理：責(zé)任護士對分管患者生活自理能力及需求知曉，患者口腔、會陰、皮膚清潔，無口腔、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥，患者體位符合病情需求，肢體功能位擺放。4、患者壓瘡、跌倒風(fēng)險管理：護士能根據(jù)患者病情適時進行壓瘡、跌倒風(fēng)險評估并及時采取有效防范措施，評估分值與患者病情相符，高危壓瘡患者及時預(yù)報（2天內(nèi)）大科及護理部；外科：2、各種引流管護

14、理、觀察及處理：管道固定在位、通暢、無受壓扭曲打折，位置符合要求；管道及敷料清潔、標(biāo)識清晰，定期更換引流袋，引流液及時傾倒（不能超過2/3滿）；責(zé)任護士及時觀察引流液、色、質(zhì)、量（訪談護士應(yīng)知曉）；有拔管風(fēng)險的患者及時采取防范措施。3、出入量管理：準(zhǔn)確、及時記錄患者的出入量，為記錄出入量的患者提供紙、筆、適合的量具（昏迷或需準(zhǔn)確記錄尿量的患者應(yīng)用接尿器，二便失禁的患者應(yīng)用固定重量尿布后采用稱重法）；出入量統(tǒng)計及色質(zhì)觀察由護士進行，嚴禁由護工執(zhí)行。4、患者壓瘡、跌倒風(fēng)險管理：護士能根據(jù)患者病情適時進行壓瘡、跌倒風(fēng)險評估并及時采取有效防范措施，評估分值與患者病情相符，高危壓瘡患者及時預(yù)報（2天內(nèi)）

15、大科及護理部；5、患者基礎(chǔ)護理：責(zé)任護士對分管患者生活自理能力及需求知曉，患者口腔、會陰、皮膚清潔，無口腔、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥，患者體位符合病情需求，肢體功能位擺放。6、責(zé)任護士對分管病人病情的掌握情況（要求知曉率80%）。二、分級/基礎(chǔ)護理質(zhì)量：患者心電監(jiān)護管理：護士及時監(jiān)測及觀察患者心電監(jiān)護數(shù)據(jù)，各參數(shù)報警上下限設(shè)置與患者病情相符，出現(xiàn)干擾波時及時處理；上機患者管理：氧氣管道妥善連接保證氧氣供給，給氧面罩固定無漏氣，系帶松緊適宜；護士能及時有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通暢；濕化罐內(nèi)水位符合要求，呼吸機管道無過度積水；患者基礎(chǔ)護理：患者口腔、會陰、皮膚、氣切敷料清潔，無口腔、

16、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥；患者體位符合病情需求，肢體功能位擺放?；颊邏函忥L(fēng)險管理：護士能根據(jù)患者病情適時進行壓瘡風(fēng)險評估并及時采取防范措施，評估分值與患者病情相符，床頭卡標(biāo)識與評估相符，風(fēng)險評判與2014版壓瘡風(fēng)險程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)相符，高危壓瘡及時預(yù)報；責(zé)任護士對分管病人病情的掌握情況（要求知曉率80%）。二、分級(fn j)/基礎(chǔ)護理(hl)質(zhì)量：患者(hunzh)心電監(jiān)護管理：護士及時監(jiān)測及觀察患者心電監(jiān)護數(shù)據(jù)，各參數(shù)報警上下限設(shè)置與患者病情相符，報警開關(guān)處于打開狀態(tài)，出現(xiàn)報警時及時處理；上機患者管理：氧氣管道妥善連接保證氧氣供給，給氧面罩固定無漏氣，系帶松緊適宜；護士能及時有效吸痰或督促患者咳

17、嗽排痰，保持患者呼吸道通暢；濕化罐內(nèi)水位符合要求，呼吸機管道無過度積水；床旁吸痰器處于備用狀態(tài)。護士按時監(jiān)測氣囊壓。上機患者管理：氧氣管道妥善連接保證氧氣供給，給氧面罩固定無漏氣，系帶松緊適宜；護士能及時有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通暢；濕化罐內(nèi)水位符合要求，呼吸機管道無過度積水；患者基礎(chǔ)護理：患者口腔、會陰、皮膚、氣切敷料清潔，無口腔、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥；患者體位符合病情需求，肢體功能位擺放。患者管道及壓瘡風(fēng)險管理：各種管道（尤其是胸腔引流管）的護理及安全防護措施落實到位，護士能根據(jù)患者病情適時進行壓瘡風(fēng)險評估并及時采取防范措施，評估分值與患者病情相符，風(fēng)險評判與2014版壓瘡風(fēng)險程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)相符，高危壓瘡及時預(yù)報；責(zé)任護士對分管病人病情的掌握情況（要求知曉率80%）。輸液器、注射器改變用途時做好特殊標(biāo)識；責(zé)任護士對分管病人病情的掌握情況（要求知曉率80%）?；颊呋A(chǔ)護及壓瘡風(fēng)險管理：患者口腔、會陰、皮膚、氣切敷料清潔，無口腔、皮膚（壓瘡）等