易損斑塊的早期判斷與干預(yù)措施課件

1、易損斑塊的早期判斷與干預(yù)措施易損斑塊與急性冠脈綜合癥 急性冠脈綜合癥系冠脈不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊）的破裂或潰瘍，引起冠 狀動脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而 產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。 ACS不穩(wěn)定性心絞痛(UA)NSTEMISTEMI心臟性猝死 (Sudde death)2ACS患者死亡的風(fēng)險明顯升高Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.死亡率%Months After Hospital Admission易損斑塊的概念易損斑塊：指所有易于形成血栓并可能迅速進(jìn)展為

2、罪犯病變的斑塊。“高危斑塊”，“危險斑塊”，“不穩(wěn)定斑塊” 可以接受但不推薦“軟斑塊”，“無鈣化斑塊”，“美國心臟病協(xié)會（AHA）型斑塊” 不能接受的術(shù)語，建議不再采用易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 1.斑塊內(nèi)活動性炎癥（單核巨噬細(xì)胞或T淋 巴細(xì)胞浸潤） 2.薄纖維帽及大脂質(zhì)核心（纖維帽厚度小 于100m，脂核占斑塊體積40%以上） 3.內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴表層血小板聚集（侵蝕斑塊） 4.裂隙斑塊與受損斑塊。 5.嚴(yán)重狹窄90%易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 易損性斑塊的定量特征 斑塊內(nèi)脂核的面積1mm2，或脂核占斑塊的面積比40，且斑塊的纖維帽厚度 易損性斑塊大多為偏心性，且發(fā)生正性重構(gòu)較多。比較正性

3、重構(gòu)和負(fù)性重構(gòu)病變的特性和臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，正性重構(gòu)的病變更多為脂質(zhì)含量豐富的軟斑塊，鈣化較少，臨床上表現(xiàn)為ACS比例更多斑塊破裂因素危險因素 高血壓病、高血糖(糖尿病) 高血脂、吸煙相關(guān)因素炎癥血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不全血栓形成血管收縮遺傳因素8CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation病理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)理 ACS 病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍和局部血栓形成,導(dǎo)致血管的不全或完全閉

4、塞,引起血流的間斷或持續(xù)中斷,進(jìn)而造成不同的心臟急性缺血事件。血管事件取決于？狹窄程度斑塊穩(wěn)定性O(shè)R冠脈造影、血管內(nèi)超聲(IVUS)和尸檢等眾多研究提示ACS時所出現(xiàn)的閉塞性血栓,多發(fā)生在狹窄相對較輕的基礎(chǔ)上,引起 ACS 的斑塊中有三分之二在破裂前病變狹窄程度小于50% 。隨著狹窄程度增加,纖維帽增厚,斑塊逐漸趨于穩(wěn)定而不易破裂.決定是否發(fā)生ACS的主要因素是斑塊的穩(wěn)定性。結(jié)果易損斑塊特點(diǎn)13特點(diǎn)脂質(zhì)含量多(占斑塊40%)纖維帽薄(65um)膠質(zhì)與血管平滑肌少炎癥細(xì)胞多易于破裂穩(wěn)定斑塊和易損斑塊穩(wěn)定斑塊和易損斑塊穩(wěn)定斑塊 (Stable plaques)較小的脂質(zhì)核心較厚的纖維帽堅(jiān)硬富膠原的

5、纖維組織包裹炎癥細(xì)胞極少穩(wěn)定，不易破裂易損斑塊(vulnerable plaques)脂質(zhì)核心較大較薄的纖維帽松軟富脂的粥樣組織包裹炎癥細(xì)胞較多不穩(wěn)定，易破裂易損斑塊的病理學(xué)分類（1）脂質(zhì)核心增大伴纖維帽變薄、巨噬細(xì)胞浸潤的破裂傾向的斑塊。（2）亞阻塞血栓形成伴早期機(jī)化的破裂斑塊（3）含蛋白糖基質(zhì)平滑肌細(xì)胞豐富的浸蝕傾向的斑塊（4）亞阻塞血栓形成的侵蝕斑塊（5）營養(yǎng)血管漏所致的斑塊內(nèi)出血（6）浸潤血管壁的鈣化結(jié)節(jié)（7）慢性狹窄性斑塊伴嚴(yán)重鈣化、陳舊性血栓形成及管腔向心性狹窄易損斑塊的檢測方法檢測方法影像學(xué)檢測血清學(xué)檢測有創(chuàng)檢查無創(chuàng)檢查CAG,IVUS,OCTMSCT,MRICRP,MMP,sC

6、D40L,IL-6,ox-LDL另：血管鏡 ，擬組織成像（Virtual Histology, VH），近紅外顯像 ，病變溫度測定儀冠脈造影的局限性作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但病理研究表明CAG所提示的影像與病理解剖結(jié)果有很大差異 主要原因, 不能反映管壁病變的性質(zhì)冠脈造影的局限性4.不適于診斷斑塊破裂或 鑒別危險的易損性斑塊冠脈造影大致正常病變穩(wěn)定 脂核 B，C. 鈣化病變 D. 血管分叉ABBAAIVUS測量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動病變B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔血管內(nèi)超聲(IVUS)IVUS能了解管壁結(jié)構(gòu)和斑塊性質(zhì),彌補(bǔ)CAG不足IVUS 的斑塊破裂和血栓檢出率明顯高于CAGIVU

7、S能明確斑塊的易損性并對病人進(jìn)行危險分層IVUS能指導(dǎo)支架定位及判斷介入治療即刻手術(shù)效果IVUS能發(fā)現(xiàn)早期的冠狀動脈代償性重構(gòu)變化IVUS診斷冠脈粥樣硬化斑塊正常管壁為單層表現(xiàn)或邊緣可見的三層表現(xiàn)。發(fā)生動脈粥樣硬化時，內(nèi)膜的厚度05mm。根據(jù)形態(tài)學(xué)，IVUS將斑塊分為：脂質(zhì)型斑塊：內(nèi)膜和中膜增厚，斑塊組織產(chǎn)生的回聲弱于周圍的外膜，沒有鈣化纖維型斑塊：內(nèi)膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周圍外膜的密度相等，沒有可探測到的鈣化鈣化型斑塊：斑塊的回聲強(qiáng)于外膜鈣化斑塊纖維斑塊脂質(zhì)斑塊各種斑塊形態(tài)鈣化纖維斑塊脂池OCT (Optical Coherence Tomography)光學(xué)干涉斷層成像系統(tǒng)是一種高分

8、辨率的影像學(xué)技術(shù)，它利用近紅外光，可探查生物組織微米級結(jié)構(gòu)。 OCT成像系統(tǒng)OCT診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊的價值正常的血管壁是規(guī)則的三層表現(xiàn)，沒有明顯的內(nèi)膜增厚纖維斑塊為內(nèi)膜增厚伴有均勻一致的亮信號富含脂質(zhì)的斑塊為內(nèi)膜增厚伴有低信號，邊界不清鈣化斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有低信號，邊界清晰OCT vs IVUS正常冠狀動脈：三層結(jié)構(gòu)外膜中膜內(nèi)膜中膜+內(nèi)膜外膜鈣化斑塊纖維斑塊脂質(zhì)斑塊各種斑塊形態(tài)鈣化鈣化纖維斑塊纖維斑塊脂池脂池OCT vs IVUSOCT由于空間分辨力高，可以清晰地顯示斑塊的成分和纖維帽的厚度除了鈣化斑塊外，OCT與IVUS相比，可以更準(zhǔn)確的探測和分類斑塊，尤其是對于富含脂質(zhì)的斑塊探測

9、的準(zhǔn)確性較IVUS更高，而IVUS對于鑒別纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊價值有限OCT vs IVUSIVUS在探測鈣化斑塊比較準(zhǔn)確，對軟斑塊價值有限并且不能區(qū)分脂質(zhì)斑塊和纖維成分OCT應(yīng)用的限制：OCT檢查血管時不能穿透血液，必須用球囊阻斷血流，容易引起組織缺血。另外它的穿透性只有12mm，不能可靠的探測血管壁的中膜和外膜 MSCT診斷冠脈粥樣斑塊價值64排CT探測管腔狹窄有很高的準(zhǔn)確性，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值超過90 但MSCT冠狀動脈成像受多種因素的影響，如心率、呼吸、重建時相等而且層厚越薄，越容易受噪聲的影響，當(dāng)患者的體重指數(shù)超過40，圖像質(zhì)量嚴(yán)重下降CT相關(guān)問題能發(fā)現(xiàn)主要標(biāo)準(zhǔn)中的

10、：大的脂核、狹窄程度及次要標(biāo)準(zhǔn)中的血管正性重構(gòu)脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的CT值區(qū)分并不精確，MDCT400m的空間分辨率也不足以識別纖維帽無創(chuàng)，輻射問題前瞻：雙源CT與更多層CT對動脈粥樣硬化的新認(rèn)識ACS 患者常有多個“易損”斑塊，炎癥廣泛存在“易損”斑快通常不會發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊。血清學(xué)檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)是目前目前研究最為廣泛和預(yù)測價值最高的炎性因子CRP不僅促進(jìn)動脈粥樣硬化損傷形成,而且也反映動脈斑塊的易損性大量流行病學(xué)研究為CRP預(yù)測未來心血管事件風(fēng)險

11、的效能提供了強(qiáng)有力的證據(jù)研究還發(fā)現(xiàn)36個月隨訪的死亡率和AMI發(fā)病率隨CRP 濃度升高而增加 CRP的局限性CRP水平升高不具有特異性，外傷、炎癥和急性疾病等許多應(yīng)激狀態(tài)都會導(dǎo)致CRP水平顯著升高美國心臟協(xié)會建議： 1.將血清CRP水平作為心腦血管疾病的一種風(fēng)險標(biāo)志物，對Framingham風(fēng)險評分在10%-20%范圍內(nèi)的個體進(jìn)行監(jiān)測2.美國心臟病協(xié)會同時建議：CRP1mg/LCRP1-3mg/LCRP3-10mg/LCRP10mg/L低危中危高危不建議進(jìn)行心血管病評價治療新策略：穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊改變不穩(wěn)定斑塊的內(nèi)在特性降脂, 抑制氧化.減少M(fèi)MP的合成和活化去除或減少誘發(fā)斑塊破裂的外部因

12、素降壓治療 , -受體阻滯劑抑制血小板聚集血栓形成易損斑塊的防治干預(yù)防治已知的危險因素避免重體勞動減少情緒激動戒煙減輕體重合理飲食一般性治療1.一般性治療 2.藥物治療5.血小板糖蛋白b/a受 體拮抗劑和肝素8.其他：抗氧化劑，受體 阻滯劑，MMPs抑制物等。調(diào)/降脂作用(他訂類為代表)全面調(diào)/降脂調(diào)/降脂外的作用改善內(nèi)皮功能減少炎癥反應(yīng)(CRP，SAA -血清淀粉樣蛋白)穩(wěn)定斑塊抑制脂質(zhì)氧化改善糖耐量減少血小板聚集逆轉(zhuǎn)LVH LDL-C 和 TG HDL-C損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性 脂質(zhì)核心 氧化反應(yīng) 炎癥反應(yīng) 泡沫細(xì)胞形成抑制免疫反應(yīng) C-反應(yīng)蛋白 炎性細(xì)胞因子炎癥/免疫激活他汀的抗動脈粥樣硬化

13、和血管保護(hù)作用恢復(fù)內(nèi)皮功能 NO 產(chǎn)生抗氧化作用 補(bǔ)體損傷 內(nèi)皮細(xì)胞遷移損傷開始后的修復(fù)他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀治療他汀治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C高回聲指數(shù)變化百分比(%)“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險.” 立普妥組常規(guī)治療組0102030405042%10%研究顯示：立普妥能夠穩(wěn)定斑塊，減少斑塊破裂危險立普妥組： LDL-C，15586mg/dL常規(guī)治療組：LDL-C，166140mg/dL 能有效解除血管痙攣，血管內(nèi)支架的植入能起到穩(wěn)定斑塊的作用，可迅速預(yù)防急性事件，為作用較慢的全身療法贏得時間。介入治療1.纖維帽破裂、動脈粥樣硬化斑塊核 心泄露，風(fēng)險提前釋放2.抗凝和抗血小板治療，使得血小 板粘附、聚集和血栓形成的危險 性大為降低3.病變血管恢復(fù)冠脈正常血供，此