實(shí)時(shí)護(hù)理記錄與質(zhì)控管理

1、實(shí)時(shí)(sh sh)護(hù)理記錄與質(zhì)控管理共三十八頁(yè)護(hù)理(hl)記錄的法律意義護(hù)理記錄作為病案的重要組成部分，是護(hù)患雙方舉證的依據(jù)護(hù)理記錄反映了護(hù)士在觀察、護(hù)理患者(hunzh)過(guò)程中的行為及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè)體現(xiàn)書寫好護(hù)理記錄，對(duì)確保病人安全具有重要的法律效應(yīng)共三十八頁(yè)實(shí)時(shí)性護(hù)理(hl)記錄涵義實(shí)時(shí)性護(hù)理記錄：書寫時(shí)間特別強(qiáng)調(diào)記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做，隨時(shí)記“實(shí)時(shí)”：保證時(shí)效性，對(duì)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得(bu de)拖延和提早，更不能漏記，保持記錄最新資料共三十八頁(yè)首次護(hù)理記錄住院過(guò)程護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)共三十八頁(yè)護(hù)理病歷(bngl)書寫的基本原則和要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)連貫完整

2、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)、不重復(fù)護(hù)理措施適當(dāng)全面、承上啟下反映?？铺攸c(diǎn)(tdin)、體現(xiàn)護(hù)理行為體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)前后內(nèi)部不矛盾、有效果評(píng)價(jià)共三十八頁(yè)護(hù)理病歷(bngl)書寫的基本原則和要求護(hù)士書寫護(hù)理病歷必須遵循的重要原則：（1）明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行(zhxng)、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)！（2）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛共三十八頁(yè)實(shí)時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)涵(nihn)書寫要求客觀性：客觀反映患者病情(bngqng)發(fā)生、發(fā)展診療護(hù)理過(guò)程中患者對(duì)健康問(wèn)題的反映，實(shí)施的護(hù)理措施及護(hù)理效果，非主觀臆斷和推測(cè)真實(shí)性：記錄的內(nèi)容與病人的情況相一致，真實(shí)再現(xiàn)病人診療過(guò)程發(fā)生的與護(hù)理相關(guān)的事件，可信、可靠、可

3、用準(zhǔn)確性：記錄的內(nèi)容符合患者診療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程，記錄內(nèi)容與患者狀況相一致，醫(yī)護(hù)記錄相符，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤共三十八頁(yè)實(shí)時(shí)護(hù)理(hl)記錄內(nèi)涵六性要求及時(shí)性：及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、檢查，調(diào)整護(hù)理措施并記錄，使護(hù)理記錄反映患者的最新的動(dòng)態(tài)的狀況連貫性：護(hù)理記錄要體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性，上一個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)施治療和護(hù)理后，下一個(gè)時(shí)間點(diǎn)都要準(zhǔn)確地記錄患者的反映過(guò)程和變化結(jié)果完整性：包括從入院到出院的全過(guò)程，對(duì)病人的身心、社會(huì)、文化、教育等各層面需要(xyo)所做的護(hù)理評(píng)估，實(shí)施的護(hù)理措施及其效果共三十八頁(yè)首次(shu c)護(hù)理記錄書寫要求是指患者入院后由護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄是指新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估后的記錄個(gè)人資

4、料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)書寫對(duì)象：患者入院后由責(zé)任護(hù)士在本班完成根據(jù)患者?？?zhun k)選用不同?？?zhun k)的首次護(hù)理記錄單 共三十八頁(yè) 個(gè)人資料 收集方式 護(hù)理評(píng)估 詢問(wèn)、護(hù)理體查 住院告知 查閱病歷資料 根據(jù) 護(hù)理重點(diǎn) 基礎(chǔ)護(hù)理 評(píng)估問(wèn)題 ?？谱o(hù)理 患者安全 當(dāng)入院評(píng)估患者存在(cnzi)專科護(hù)理問(wèn)題、基礎(chǔ)護(hù)理問(wèn)題或現(xiàn)存和可能發(fā)生的安全問(wèn)題時(shí)，則作為首次護(hù)理的重點(diǎn)，入院首次護(hù)理記錄需記錄患者的護(hù)理措施首次護(hù)理(hl)記錄書寫要求共三十八頁(yè)住院過(guò)程護(hù)理(hl)記錄書寫要求 住院過(guò)程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，護(hù)士應(yīng)按照程序的思路，結(jié)合(jih)相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理的特點(diǎn)，

5、確定病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，并實(shí)時(shí)樂(lè)觀地記錄所觀察到病情及所采取的護(hù)理措施和效果共三十八頁(yè)住院(zh yun)過(guò)程護(hù)理記錄書寫要求通用式護(hù)理記錄單：表格式記錄含義(hny)：對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的及時(shí)性連續(xù)性的樂(lè) 觀記錄記錄內(nèi)容：病情觀察和評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià) 書寫對(duì)象 書寫思路 書寫時(shí)間注意: 同一患者在一個(gè)班次應(yīng)出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，及時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)，不是交班前才寫小結(jié)性記錄共三十八頁(yè)住院過(guò)程護(hù)理記錄(jl)書寫要求記錄所觀察(gunch)到病情動(dòng)態(tài)變化采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄護(hù)理干預(yù)提供的護(hù)理照料記錄特殊檢查、治療、用藥，觀察早點(diǎn)及向病人交代的注意事項(xiàng)共三十八頁(yè)住院過(guò)程(g

6、uchng)護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理措施：是指護(hù)士為使病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 而擬定的護(hù)理活動(dòng) 護(hù)士獨(dú)立決定實(shí)施的護(hù)理措施 遵醫(yī)囑處理的護(hù)理措施 與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理措施 *切勿(qi w)記錄不適當(dāng)護(hù)理措施 共三十八頁(yè)住院過(guò)程護(hù)理記錄(jl)書寫要求手術(shù)護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對(duì)病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備情況向病人和家屬交待主要(zhyo)注意事項(xiàng)及護(hù)理措施執(zhí)行和用藥情況送手術(shù)當(dāng)時(shí)：重點(diǎn)記錄送手術(shù)室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱術(shù)后記錄：病人返病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口及引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況繼續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、對(duì)護(hù)理的需求等內(nèi)等等共三十八頁(yè)住院過(guò)程護(hù)理記錄(jl)書寫要求病情

7、(bngqng)危重住院期間病情穩(wěn)定有問(wèn)題時(shí)隨時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄 病情危重醫(yī)生開出告危重醫(yī)囑按危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理共三十八頁(yè)住院(zh yun)過(guò)程護(hù)理記錄書寫要求+住院病人外出護(hù)理記錄 填寫“住院病人外出告知(o zh)書”*簽署外出告知書的外出護(hù)理記錄:*私自外出護(hù)理記錄:共三十八頁(yè)出院?？谱o(hù)理記錄書寫(shxi)要求出院(ch yun)護(hù)理記錄可在出院(ch yun)時(shí)間點(diǎn)上寫病人當(dāng)前的健康狀況及出院(ch yun)指導(dǎo)病人在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入時(shí)間點(diǎn)要寫記錄簡(jiǎn)要寫當(dāng)時(shí)現(xiàn)狀及提醒注意事項(xiàng)共三十八頁(yè)護(hù)長(zhǎng)檢查(jinch)書寫要求護(hù)長(zhǎng)/組長(zhǎng)檢查護(hù)理(hl)記錄要及時(shí)轉(zhuǎn)科前護(hù)理記錄應(yīng)有檢查簽名急轉(zhuǎn)科后由原科

8、室補(bǔ)檢查簽名出院時(shí)護(hù)理記錄要有檢查簽名共三十八頁(yè)護(hù)理記錄內(nèi)涵(nihn)缺陷與潛在的法律問(wèn)題 首次(shu c)護(hù)理記錄缺陷 資料收集不全面 護(hù)理評(píng)估欠準(zhǔn)確 未根據(jù)評(píng)估的問(wèn)題提出護(hù)理重點(diǎn)(基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、安全護(hù)理)共三十八頁(yè)護(hù)理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律(fl)問(wèn)題護(hù)理記錄內(nèi)涵缺陷(1) 客觀病情記錄缺陷:主觀的描述、判斷、結(jié)論、含糊其詞、自相矛盾的詞語(yǔ)或抄襲他人的記錄內(nèi)容(2)病情及時(shí)記錄缺陷:在時(shí)間上不能及時(shí)、動(dòng)態(tài)反映病情變化及護(hù)理效果 (3)護(hù)理記錄真實(shí)性缺陷:沒(méi)有經(jīng)過(guò)自己實(shí)施觀察、檢查(jinch)、分析、護(hù)理才做記錄共三十八頁(yè)病情護(hù)理記錄缺陷護(hù)理記錄準(zhǔn)確性性缺陷:書寫內(nèi)容準(zhǔn)確性差(

9、5)護(hù)理記錄連貫性缺陷:護(hù)理記錄不能動(dòng)態(tài)反映患者的病情、治療(zhlio)及護(hù)理效果(6) 護(hù)理記錄完整性性缺陷:部分資料欠缺，評(píng)估不完全、記錄時(shí)欠斟酌，少記或漏記護(hù)理(hl)記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律問(wèn)題共三十八頁(yè)其它缺陷與潛在(qinzi)的法律問(wèn)題 ：?jiǎn)渭冇涗泦?wèn)題而無(wú)相應(yīng)的護(hù)理措施或有措施無(wú)問(wèn)題 未能體現(xiàn)護(hù)理行為內(nèi)容重復(fù)，沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù) 字體潦草不清、錯(cuò)字、漏字 (5) 病人外出護(hù)理記錄存在的問(wèn)題 (6) 病人拒絕做治療護(hù)理，沒(méi)有詳細(xì)記錄其理由及護(hù)士所做解釋及拒絕 治療護(hù)理引致的后果護(hù)理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在(qinzi)的法律問(wèn)題共三十八頁(yè)出院護(hù)理記錄缺陷 過(guò)于簡(jiǎn)單(jindn)

10、 未根據(jù)病人情況做具體指導(dǎo) 護(hù)理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律(fl)問(wèn)題共三十八頁(yè)護(hù)理(hl)記錄中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題提高完善護(hù)理文件的自覺(jué)性和重要性加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)(xux)，提高自我保護(hù)意識(shí)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，把好護(hù)理文書自控關(guān)良好的工作態(tài)度和責(zé)任心共三十八頁(yè)護(hù)理記錄(jl)中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及質(zhì)控管理克服書寫的隨意性，加強(qiáng)(jiqing)醫(yī)護(hù)交流，避免醫(yī)護(hù)記錄不相符增強(qiáng)護(hù)理過(guò)程記錄的證據(jù)意識(shí)，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要保證深入病房認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，掌握第一手資料共三十八頁(yè)護(hù)理(hl)記錄中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題遵循書寫原則 + 三個(gè)隨時(shí)(sush) + 三個(gè)重點(diǎn) + 三個(gè)不能

11、有 共三十八頁(yè)護(hù)理記錄(jl)中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題護(hù)理記錄的質(zhì)控管理 （1）規(guī)范護(hù)理病歷書寫/護(hù)理病歷持續(xù)(chx)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （2）護(hù)理病歷層級(jí)管理，質(zhì)控上實(shí)行層層把關(guān) （3）強(qiáng)調(diào)檢查護(hù)理文件時(shí)，不能停留在檢查格式項(xiàng)目 0000上，重要的是護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量共三十八頁(yè)護(hù)理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策(duc)及控管理題檢查護(hù)理記錄內(nèi)涵需掌握10大要點(diǎn)(yodin) +記錄是否體現(xiàn)護(hù)理程序 +記錄內(nèi)容是否客觀、真實(shí) +書寫是否實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確 +記錄內(nèi)容是否全面 +記錄是否具有連貫性 +記錄是否突出重點(diǎn)和個(gè)性化記錄共三十八頁(yè)護(hù)理記錄(jl)中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題 檢查護(hù)理記錄需掌

12、握10大要點(diǎn) +是否體現(xiàn)專科特色 +是否體現(xiàn)護(hù)理行為 +是否存在自相矛盾現(xiàn)象 +醫(yī)護(hù)(y h)記錄是否相符共三十八頁(yè)護(hù)理(hl)記錄中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題護(hù)理記錄的質(zhì)控管理（4）全程(qunchng)質(zhì)控：抓好三個(gè)階段的質(zhì)量 前期質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 有機(jī)結(jié)合 終末質(zhì)量共三十八頁(yè)護(hù)理(hl)記錄中醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策及控管理題護(hù)理記錄的質(zhì)控管理（5）重視對(duì)護(hù)理記錄的總結(jié)和評(píng)價(jià)： 建立護(hù)理病歷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)情況登本， 書寫質(zhì)量好的護(hù)理記錄進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享存在(cnzi)問(wèn)題護(hù)理記錄進(jìn)行缺陷分享共三十八頁(yè)護(hù)理文書質(zhì)量檢查方法(fngf)及要求 項(xiàng)目項(xiàng)目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 表格 外觀 4查病房病歷外

13、觀整潔、無(wú)破損字跡清楚、無(wú)涂改按要求用筆 體 溫 單 15 查 病 房 病 歷按要求記錄TPR有體溫變化的標(biāo)志按要求記錄BP、大便、出入量、體重、頁(yè)碼等項(xiàng)目按要求填寫40C以上或35C以下項(xiàng)目點(diǎn)線整齊醫(yī)囑單 10電腦醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范簽名、簽時(shí)間共三十八頁(yè)護(hù)理文書質(zhì)量檢查方法(fngf)及要求項(xiàng)目項(xiàng)目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 首次 護(hù)理 記錄 單 5查病房首次護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容正確，無(wú)漏項(xiàng)，簽名、簽日期時(shí)間規(guī)范，當(dāng)班完成正確評(píng)估病人一病情實(shí)際相符 護(hù) 理 記 錄 45查病房病歷護(hù)理記錄、醫(yī)囑單，醫(yī)生病情記錄，并到病人床前了解病情。按規(guī)范、要求寫日期、時(shí)間、頁(yè)碼、簽日等項(xiàng)目首次護(hù)記評(píng)估的護(hù)理問(wèn)

14、題有相應(yīng)護(hù)理措施住院期間按要求進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，書寫思路有問(wèn)題、措施和效果評(píng)價(jià)。能準(zhǔn)確、連續(xù)性反映病情變化，記錄與病情相符護(hù)理措施適當(dāng)、全面，具體可行，體現(xiàn)過(guò)程觀察和護(hù)理跟進(jìn)過(guò)程。病人外出按要求正確記錄護(hù)理記錄與其他文件記錄相符應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、無(wú)錯(cuò)別字、漏字無(wú)用簡(jiǎn)語(yǔ)，描述恰當(dāng)修改護(hù)理記錄符合要求，7天內(nèi)護(hù)長(zhǎng)/組長(zhǎng)有檢查并正確簽名及簽時(shí)間共三十八頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 健 康 教 育6到病房了解病人對(duì)護(hù)士所宣教內(nèi)容的掌握程度入院當(dāng)班完成宣教，危重病人視情況而定或向家屬宣教按醫(yī)囑及時(shí)做檢查、用藥、飲食護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，根據(jù)病情及時(shí)做疾病護(hù)理知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)等宣教，出院病人有出院指

15、導(dǎo)，病人或陪護(hù)了解護(hù)士所教的內(nèi)容 服 藥 治 療 單10查病房一周內(nèi)的執(zhí)行單楣欄時(shí)間標(biāo)志清楚，白天用黑筆，晚上用紅筆及時(shí)執(zhí)行并正確簽名字跡清楚轉(zhuǎn)科、手術(shù)、停止等執(zhí)行按規(guī)定簽名、日期、時(shí)間 藥敏5查病房病歷并了解病人規(guī)范記錄藥敏史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果共三十八頁(yè)監(jiān)控組織(zzh)及網(wǎng)絡(luò) 護(hù) 理 部 質(zhì) 量 控 制 中 心 科 護(hù) 長(zhǎng) 護(hù) 士 長(zhǎng) 組 長(zhǎng) 護(hù) 士共三十八頁(yè)監(jiān)控組織(zzh)及網(wǎng)絡(luò)護(hù)理部：全院護(hù)長(zhǎng)查房、每季度交叉檢查質(zhì)量(zhling)控制小組（書寫組）：制定年度質(zhì)控計(jì)劃，季度內(nèi)安排時(shí)間進(jìn)行全院護(hù)理病歷檢查，并在全院護(hù)士會(huì)上進(jìn)行寫評(píng)科護(hù)長(zhǎng)：每月深入各病區(qū)抽查病歷，并在大科內(nèi)組織病歷講評(píng)護(hù)士長(zhǎng)：每周抽查病區(qū)病歷，新入院病人重病人病歷每班/每天查，每周組織病歷講評(píng)護(hù) 士：自查自評(píng)共三十八頁(yè)內(nèi)容摘要實(shí)時(shí)護(hù)理記錄與質(zhì)控管理。根據(jù)患者?？七x用不同?？频氖状巫o(hù)理記錄單。記錄所觀察到病情動(dòng)態(tài)變化采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果