精神科護(hù)理記錄存在問(wèn)題的原因分析與對(duì)策

1、精神科護(hù)理記錄存在問(wèn)題的原因分析與對(duì)策【關(guān)鍵詞】 精神科；護(hù)理記錄；問(wèn)題；對(duì)策精神科臨床護(hù)理記錄，既是檢查和衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，又是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，而且在法律上也有其不容忽視的重要性。目前我國(guó)大多數(shù)精神病醫(yī)院均為封閉或半封閉式管理模式，住院患者大多數(shù)無(wú)家屬陪護(hù)，患者一旦出現(xiàn)意外，極易引起醫(yī)療糾紛。而現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要求舉證倒置，一旦出現(xiàn)糾紛，醫(yī)療、護(hù)理文書將是證明客觀法律事實(shí)的直接證據(jù)。因此，不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，我們?cè)谌粘９ぷ髦幸龊靡磺杏涗?，決不可因工作繁忙或其他原因而簡(jiǎn)化手續(xù)?，F(xiàn)就精神科護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題進(jìn)

2、行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策。 1 存在的問(wèn)題 1.1 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄不符會(huì)給自己帶來(lái)麻煩，記錄的內(nèi)容多為病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療記錄內(nèi)容雷同，而觀察到的病情變化、采取的護(hù)理措施、產(chǎn)生的護(hù)理效果在護(hù)理記錄中卻未得到體現(xiàn)，使得護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為。 1.2 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。特別是患者采用治療和護(hù)理措施后而在下一個(gè)班次出現(xiàn)結(jié)果者，下一個(gè)班次要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和病情變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)數(shù)個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)

3、有按照具體的情況連續(xù)記錄，前后沒(méi)有呼應(yīng)，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。 1.3 護(hù)理記錄不全、不及時(shí) 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及所取得的護(hù)理效果記錄的少或漏記，尤其是中夜班、節(jié)假日這種情況比較多。例如：記錄“患者體溫39 ”，在護(hù)理記錄中沒(méi)有描述是否通知醫(yī)生，是否給了降溫處理，體溫是否恢復(fù)正常等。 1.4 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆 護(hù)理記錄書寫的原則是內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不要加入個(gè)人的主觀判斷，如記錄“患者生命體征平穩(wěn)”，正確的記錄應(yīng)是描述具體數(shù)值。 1.5 護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù) 相

4、同?？频淖o(hù)理內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù) 和因需施護(hù)。造成這種現(xiàn)象的原因有三：一是護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴護(hù)工，沒(méi)有親自觀察病情變化；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，不能體現(xiàn)病種差異和個(gè)體差異。 1.6 護(hù)士專業(yè)素質(zhì)差，記錄內(nèi)容不能體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn) 部分護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)欠缺，寫護(hù)理記錄只是為了完成任務(wù)，沒(méi)有充分了解患者的情況，記錄內(nèi)容不能客觀反映患者的狀況，不能做到簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)。個(gè)別護(hù)士書寫時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)別字，就用小刀或橡皮涂刮，涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。 2 原因分析 2.1 護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)理人員法律意識(shí)淡漠，

5、沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，是澄清事實(shí)的有力武器，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證過(guò)程中的重要作用1。病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定：書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)筆雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡2。尤其是一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。 2.2 護(hù)理觀察不嚴(yán)密，資料收集不全，記錄不完整 護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，致使醫(yī)護(hù)記錄不一致3。精神病患者不同于一般的患者，對(duì)疾病無(wú)自知力，不愿住院，也不會(huì)主動(dòng)主訴軀體不適，故護(hù)理觀察顯得很重要。護(hù)士不僅要觀察他的精神、軀體癥狀，還要

6、注意其心理狀態(tài)、所服藥物的副作用及服藥后的不良反應(yīng)。如醫(yī)生和護(hù)士對(duì)同一個(gè)患者在記錄上描述不一致，醫(yī)生描述為“患者目前心情較好，能與其他病友交談，接觸時(shí)訴：以前的想法不對(duì)，現(xiàn)在我想通了，我要好好活著，我會(huì)好好配合醫(yī)生治療”。而護(hù)士的記錄描述為“患者情緒仍較低落，仍有想死念頭”。據(jù)證實(shí)醫(yī)生的記錄是正確的，護(hù)士是憑意向推測(cè)的，帶有主觀性。對(duì)一些精神癥狀描述不確切，有時(shí)相互矛盾。對(duì)一些異常的實(shí)驗(yàn)室檢查、物理檢查經(jīng)常有漏記現(xiàn)象。 2.3 護(hù)士短缺、職責(zé)不明影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 目前，由于護(hù)士缺編，工作繁忙，每天忙于常規(guī)處置，認(rèn)為對(duì)患者護(hù)理到位就是效果，沒(méi)必要浪費(fèi)過(guò)多時(shí)間書寫各種記錄。同時(shí)，還要花費(fèi)大量的

7、時(shí)間和精力去處理一些非護(hù)理工作。在這種情況下書寫護(hù)理記錄，其質(zhì)量根本無(wú)法保證。 2.4 護(hù)士的素質(zhì)、管理方法影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 職稱、學(xué)歷是護(hù)士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱、學(xué)歷越高，其臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)越豐富，書寫水平也越高，出現(xiàn)的書寫缺陷越少。而低職稱護(hù)士從事?？茣r(shí)間短，對(duì)?？浦R(shí)了解膚淺，勢(shì)必影響書寫質(zhì)量。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理方法欠妥，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)書寫質(zhì)量不夠重視，使書寫質(zhì)量達(dá)不到應(yīng)有的要求。 3 改進(jìn)對(duì)策 3.1 增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，對(duì)護(hù)士各方面素質(zhì)的要求更為迫切，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)病歷

8、書寫基本規(guī)范及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，牢固樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念，規(guī)范護(hù)理行為。 3.2 規(guī)范管理，責(zé)任到人，切實(shí)抓好護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量 合理排班次，相對(duì)固定管床護(hù)士，使每位患者都有自己固定的管床護(hù)士。管床護(hù)士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護(hù)理記錄，臨時(shí)性病情變化由值班護(hù)士隨時(shí)記錄。 3.3 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士素質(zhì) 特別是對(duì)新上崗的、學(xué)歷低、業(yè)務(wù)能力差的護(hù)士，利用早會(huì)提問(wèn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間有針對(duì)性地進(jìn)行專科知識(shí)培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)及病歷書寫能力。 3.4 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范書寫護(hù)理記錄 對(duì)每位患者的病情、心理狀況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，針對(duì)其具體狀況重點(diǎn)護(hù)理并做好記錄、交班，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。 3.5 及時(shí)交流護(hù)理記錄書寫經(jīng)驗(yàn) 利用護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量分析、護(hù)理查房等時(shí)間，將護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析列為其中，相互交流經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在的共性問(wèn)題組織學(xué)習(xí)并指導(dǎo)正確書寫；對(duì)存在有分歧的問(wèn)題進(jìn)行討論，商定拿出標(biāo)準(zhǔn)的書寫方案。對(duì)護(hù)理記錄書寫好的人員提出表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)大家學(xué)習(xí)。 3.6 加強(qiáng)質(zhì)控 質(zhì)控人員不定期檢查并與護(hù)理考核掛鉤，以保證質(zhì)量。 4 結(jié)語(yǔ) 護(hù)理記錄到底該怎么寫，作者認(rèn)為：你觀察到患者有哪些病情變化（包括軀體的及心理的），你針對(duì)病情變化采取了什么護(hù)理措施，得到的結(jié)果是什么。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：寫你所