破傷風(fēng)護(hù)理查房PPT課件

1、破傷風(fēng)護(hù)理查房此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣。開始啦！請將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時(shí)打斷我！一、了解破傷風(fēng)的相關(guān)知識二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史三、提出該患者的護(hù)理診斷及措施四、討論：護(hù)理中存在的問題主要內(nèi)容一、定義 破傷風(fēng)（tetanus）：是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。破傷風(fēng)桿菌的特性破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜二、致病因素（發(fā)病的三個(gè)條件）破傷風(fēng)桿菌直接侵入人體傷口內(nèi)機(jī)體抵抗力降

2、低傷口有厭氧環(huán)境三、生理病理四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期 通常為6-10天，最短24小時(shí)，最長可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。 2、前驅(qū)期 表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸痛、張口不便、煩躁不安、打呵欠等。一般持續(xù)12-24小時(shí)。咬肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動作角弓反張、腹肌緊張屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息肌肉強(qiáng)制性痙攣3、發(fā)作期陣發(fā)性痙攣光線飲水聲響接觸病人開始感到咀嚼不便、張口困難（牙關(guān)緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使

3、病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。第八章外科感染病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】破傷風(fēng)苦笑面容【臨床表現(xiàn)】頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動作。 第八章外科感染病人的護(hù)理破傷風(fēng)角弓反張四肢肌收縮時(shí)，因屈肌比伸肌有力，肢體出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。第八章外科感染病人的護(hù)理膈肌痙攣可致病人面唇青紫、呼吸困難、甚至呼吸停止?！九R床表現(xiàn)】破傷風(fēng)第八章外科感染病人的護(hù)理(二)并發(fā)癥 除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 1、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 2、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；并發(fā)癥：3、酸

4、中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； 4、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。 五、疾病診斷（了解） 根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，即可作出破傷風(fēng)的診斷。 對懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動血凝分析測定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。 傷口滲出物涂片可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌。 六、治療（了解）1、消除毒素來

5、源 在良好麻醉、控制痙攣的基礎(chǔ)上，對傷口未愈合者進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口，充分引流，局部可用3%的過氧化氫溶液沖洗；對已愈合的傷口不必做特殊處理。同時(shí)肌內(nèi)注射青霉素或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。2、中和游離毒素（1）破傷風(fēng)抗毒素可中和游離的毒素，但若破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)組織結(jié)合，難以起效，應(yīng)盡早使用。用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)（2）破傷風(fēng)人免疫球蛋白，盡早應(yīng)用有效，劑量為3000u-6000u。3、控制和解除痙攣是治療的關(guān)鍵。根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如苯巴比妥、地西泮。病情較重者可用冬眠合劑。4、防止并發(fā)癥是降低破傷風(fēng)病人病死率的重要措施：（1）肺部并發(fā)癥：對于抽

6、搐頻繁，藥物不易控制的嚴(yán)重病人，盡早行氣管切開術(shù)、吸痰，必要時(shí)行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。（2）水電解質(zhì)紊亂：及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。五治療：（3）營養(yǎng)不良：由于病人不斷痙攣、出大汗，每日消耗熱量和水分較多，應(yīng)給于高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取中心靜脈腸外營養(yǎng)。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史： 一、患者基本資料14床，姓名 陳貴敏 性別 女 住院號：225841 年齡 44歲入院時(shí)間 2015年10月20日20：01主訴： 左足外傷10+天，張口困難3天既往史 10+天前，患者勞作時(shí)被鋼針刺傷，當(dāng)時(shí)未予處理，未注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白。3天前出現(xiàn)張口困難，院外治療后，癥狀無緩解，于

7、10月20日急診入我科，門診以“破傷風(fēng)”收入我科住院治療。否認(rèn)家族史及傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好。體格檢查 體溫:36.7 脈搏:105次/分 呼吸:20次/分 血壓:132/84mmHg 入院體查 神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm，對光反射靈敏。苦笑面容，張口困難，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌張力高。 竇性心律，節(jié)律齊 患者左足底可見一約0.2cm*0.2cm傷口，已結(jié)痂，局部無紅腫。 破傷風(fēng)患者：胃管的安置化驗(yàn)結(jié)果:血液分析（10.21-10.24）尿常規(guī)：尿路感染 生化1尿常規(guī)：診斷治療入院診斷：1 破傷風(fēng) 2 左足掌軟組織感染 診療計(jì)劃: 暫禁食， 予

8、以“青霉素、甲硝唑”抗破傷風(fēng)桿菌，“破傷風(fēng)抗毒素”中和毒素，“安定”解痙，補(bǔ)液、對癥、支持治療，患者病情重，隨時(shí)可能出現(xiàn)抽搐加重、并發(fā)肺炎、喉痙攣窒息死亡，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化。外傷的處理： 患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外傷清創(chuàng)術(shù)；書中見左足底見大小約0.20.2cm傷口，已結(jié)痂，痂下伴有少許黑色異物，無膿性分泌物。 麻醉后,以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口,常規(guī)消毒鋪巾，以左足創(chuàng)口為中心“梭形”切口，術(shù)中探查所見如上述，清除創(chuàng)面污染、壞死組織，剪去創(chuàng)面少許皮緣。 再次反復(fù)用生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)創(chuàng)面無異物殘留,敞開

9、創(chuàng)口。 術(shù)后診斷：破傷風(fēng)，左足外傷。11月2日患者的情況針對該病人的護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān) 2.有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、 自身無法控制有關(guān) 3、疼痛：與肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關(guān) 4.有體液不足的危險(xiǎn) ：與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。 5、并發(fā)泌尿系感染：與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關(guān)、及患者衛(wèi)生狀況有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與張口困難進(jìn)食減少、抽搐消耗有關(guān)7.緊張、焦慮：與抽搐、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)、缺乏破傷風(fēng)疾病的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人痙攣次數(shù)減少，呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕，未受傷病人的痛苦減輕病人能得到機(jī)體所

10、需的能量供應(yīng)。病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人無尿潴留，無泌尿系統(tǒng)感染病人緊張焦慮減輕。P1有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)） 護(hù)理措施：1、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機(jī)等搶救器械，以備緊急需要。2、及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，必要時(shí)需緊急施行氣管切開。3、抽搐時(shí)禁止喂食，并將頭偏向一側(cè)，以防誤吸。4.保持環(huán)境安靜，減少（聲、光，接觸、劇烈動作及翻身等）不必要的刺激，護(hù)理操作計(jì)劃進(jìn)行。5、預(yù)防“安胃管”等有創(chuàng)操作刺激導(dǎo)致喉痙攣、膈肌痙攣導(dǎo)致窒息和呼吸停止P2有受傷的危險(xiǎn)（與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關(guān)） 護(hù)理措施：1、加雙面護(hù)欄，防墜

11、床，抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓，必要時(shí)加約束帶固定。2、抽搐時(shí)使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關(guān)節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強(qiáng)巡視，防意外。P3疼痛 （與肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關(guān)） 護(hù)理措施：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后。3、鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位。4、做好心理護(hù)理，家屬陪伴。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙、肌松、止痛藥。P4有體液不足的危險(xiǎn)（與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)） 護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡，及時(shí)更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。3.準(zhǔn)確記錄出入量，

12、出汗量，向醫(yī)生提供真實(shí)信息，保證出入量平衡。P5潛在并發(fā)癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān)） 護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，鼓勵(lì)咳嗽。定時(shí)巡視病人，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)有效排痰。2、遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療。P6泌尿系統(tǒng)感染（與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關(guān)、及患者衛(wèi)生狀況有關(guān)） 護(hù)理措施：1、觀察患者排尿情況。必要時(shí)留置導(dǎo)尿2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量和尿量3、加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者予清水沖洗尿道口及會陰部，保持清潔。P7營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要 （與張口困難進(jìn)食減少、抽搐消耗有關(guān)） 護(hù)理措施：1、評估引起病人營養(yǎng)低下的因素

13、及營養(yǎng)不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食。3、不能進(jìn)食者給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)治療。4、為患者提供良好的就餐環(huán)境。 P7緊張、焦慮（與抽搐、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)、缺乏破傷風(fēng)疾病的相關(guān)知識有關(guān)） 1、向患者及家屬進(jìn)行預(yù)防破傷風(fēng)、破傷風(fēng)處理的相關(guān)知識宣教。介紹破傷風(fēng)治療療程2-4周（未入ICU者），恢復(fù)期2-3個(gè)月，好轉(zhuǎn)后不留后遺癥。2、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護(hù)理：（1）病人所住房間應(yīng)有簾,避免強(qiáng)光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人. 3、加強(qiáng)心理疏導(dǎo).關(guān)心,安慰病人,向病人解釋目前解

14、痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響.盡可能的滿足病人的合理要求，幫助病人減輕或消除焦慮。4、必要時(shí)可加大鎮(zhèn)靜劑,減輕病人對刺激的反應(yīng).討 論1、怎樣保持患者呼吸道通暢？2、破傷風(fēng)患者怎樣進(jìn)行口腔護(hù)理？3、破傷風(fēng)皮試的配置和皮試結(jié)果觀察？4、胃管安置的注意事項(xiàng)？破傷風(fēng)抗毒素皮試配置：抽取1500iu/0.75ml的原液0.1加NS稀釋成1ml（2000iu/ml）取0.1mlNS 0.9ml稀釋成1ml（200iu/ml）取0.1ml做皮試(20iu/0.1ml)陰性：局部皮丘無變化，全身無反應(yīng)。TAT陽性：局部皮丘紅腫硬結(jié)，直徑1.5cm，紅暈超過4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、瘙癢。青霉素陽性：隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑1cm或周圍出現(xiàn)