集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用-PPT課件

1、 集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用 -吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 方威 集束化干預(yù)(Bundles of Care):是近年來ICU專業(yè)的名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患。 它是由美國健康研究所(the institute for healthcare improvement，IHI)首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法。定 義 “集束化護(hù)理”:是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。一個(gè)

2、集束應(yīng)該包含36個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的?！凹o(hù)理”的十大特征(1)集束化的目的在于持續(xù)提高所需的有效治療及護(hù)理過程的可靠性；(2)一個(gè)集束化方案是指跟某種疾病過程相關(guān)的一組干預(yù)措施，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局；“集束化護(hù)理”的十大特征(3)其中的每個(gè)干預(yù)措施通常經(jīng)過一個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)或是系統(tǒng)評價(jià)(SR)的論證；(4)被納入的所有干預(yù)措施都是專家認(rèn)為對提高患者臨床結(jié)局具有必要性；“集束化護(hù)理”的十大特征(5)很多情況下，集束化中每一步的臨床價(jià)值都是局限的，并且是不斷變化發(fā)展的，其主要基于正在進(jìn)行中的研究以及臨床工作者的經(jīng)驗(yàn)；“集束化護(hù)理

3、”的十大特征(6)不是所有可能的治療措施都應(yīng)該包括在某一個(gè)特定的集束化方案內(nèi)，它不是所有可提供護(hù)理的綜合羅列；(7)“集束化護(hù)理”內(nèi)所有元素的執(zhí)行不具強(qiáng)制性，假如有臨床不適或禁忌癥者不應(yīng)被強(qiáng)行實(shí)施；“集束化護(hù)理”的十大特征(8)為保證所提供護(hù)理的可靠性，“集束化護(hù)理”內(nèi)的所有元素都必須完成，假如其中一個(gè)步驟被遺漏，該方案就不算完成(“是”或“否”的原則)； 1962 年美國Dudfick 等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期 TPN 支持治療。 近 50 年來 ,隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter ,CVC)的更新?lián)Q代、 插管技術(shù)的普及 ,中心靜脈置管越來越成為救

4、治危重癥患者的重要手段 ,并已廣泛用于長期輸液、 腫瘤化療、 靜脈營養(yǎng)、 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等患者。但由于中心靜脈穿刺置管是有創(chuàng)操作 ,導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相通 ,且留置時(shí)間較長 ,必然增加人體感染的機(jī)會(huì) ,隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。包括局部感染、化膿性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎及其他血行性播散性感染（肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀 20世紀(jì)70年代美國報(bào)道放置血管導(dǎo)管后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率為8%，估計(jì)每年發(fā)生CRBSI 2.5萬例，20世紀(jì)90年代美國估計(jì)每年放置各類血管導(dǎo)管1.5億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬次，院內(nèi)血流感染超過20萬次，據(jù)N

5、NIS的數(shù)據(jù)定期報(bào)告顯示，超過85%的首發(fā)菌血癥都被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性的。 導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀I(lǐng)CU 每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá) 35%?！凹o(hù)理”的十大特征(9)評價(jià)“集束化護(hù)理”達(dá)標(biāo)情況在于衡量每個(gè)過程的完成情況，而不是對臨床結(jié)果的測量，應(yīng)該使用能提高依從性的質(zhì)量提高工具；(10)“集束化護(hù)理”能提高本科室內(nèi)團(tuán)體協(xié)作和交流。2009- 2010 年上海市65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）ICU 各類導(dǎo)管的使用率及其相關(guān)感染率 留置導(dǎo)管類別導(dǎo)管使用日數(shù)（d）導(dǎo)管相關(guān)感染n（ ）呼吸機(jī)導(dǎo)管

6、（ ）導(dǎo)尿管 （ ）中心靜脈導(dǎo)管 （ ）呼吸機(jī)使用率 219中心靜脈導(dǎo)管使用率 75泌尿道插管使用率 852我科2014年1-4月份目標(biāo)性監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合C

7、atheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injur

8、ies, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響6000美元導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素分析長期住院維護(hù)不規(guī)范洗手問題長期使用靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的材質(zhì)留置期間使用抗菌素操作人員的穿刺技術(shù)CVC穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障穿刺部位的高菌落數(shù)教育和培訓(xùn)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護(hù)理靜脈導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)藥物與相關(guān)用品品質(zhì)監(jiān)控靜脈感染預(yù)防方針-2011CDC,2011INS,2008SHEA確保所有人員完成教育項(xiàng)

9、目定期評估相關(guān)人員的預(yù)防策略知識；保證相關(guān)策略實(shí)施的依從性保證穿刺中心靜脈導(dǎo)管的所有人員有授權(quán)來確保有穿刺的資質(zhì)教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成穿刺前教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成對中心靜脈穿刺和維護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防中心靜脈相關(guān)感染的教育穿刺前教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（A類）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（A類）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（A類）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感

10、染（CRBSI）相關(guān)。（B類）教育內(nèi)容 -導(dǎo)管使用的適應(yīng)癥 -正確的穿刺和維護(hù) -中心靜脈相關(guān)的血流感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略穿刺前教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成Infection control（1h）： -hand hygiene -isolation/barrier techniques -handing of patients1h-training stations： -blood draws through lines -no antibiotic ointment -catheter insertionVascular guidelines： -skin：povidone-iodine

11、-no antibiotic ointment -clear plastic dressing -change dressing/tubing 1/3days -no scheduled change of CVCS預(yù)防中心靜脈相關(guān)血流感染的教育Education-based Strategy applied to the medical staff感染控制（1h）手衛(wèi)生隔離，防護(hù)技術(shù)患者處理培訓(xùn)管路抽血?jiǎng)用}穿刺置管指南皮膚-有效碘無抗菌油膏清潔輔料更換輔料，接頭/3天不定期更換CVC 洗手依從性調(diào)查結(jié)果洗手指征干 預(yù) 前干 預(yù) 后應(yīng)洗手次數(shù) 實(shí)際洗手次數(shù)(%) 應(yīng)洗手次數(shù)實(shí)際洗手次數(shù)(%)接

12、觸患者前21746(21.2) 254 179(70.5) 接觸患者后 217132(60.8) 254193(76.0)接觸血液、體液后10890(83.3)129110(85.3) 接觸患者周圍環(huán)境后97 47(48.5) 102 76(74.5) 無菌操作前 876 238(27.2)1048 928(88.5)手衛(wèi)生1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B類）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作。（B類）3.進(jìn)行周圍靜脈

13、置管時(shí)，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C類）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套。（A類）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（類）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（C類）容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/7/1728手衛(wèi)生如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手（IA）在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，戴無菌手套前洗手（IB）在放置導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管或其他不需要外科操作的侵入性導(dǎo)管前洗手（IB）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范靜脈輸液對洗手的要求酒精類

14、手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液對洗手的要求選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品，不應(yīng)選擇非酒精性擦手液在手部無明顯污染;在執(zhí)行無菌操作前；完成操作脫去手套后； 均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手護(hù)士應(yīng)對洗手用品進(jìn)行評估，包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激，以及其他皮膚護(hù)理用品如：手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性最大化的無菌屏障1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B類）2.肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（B類）在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理時(shí)應(yīng)保持無菌操作技術(shù)（IA）清潔或無菌手套（IA）無

15、菌操作靜脈藥液護(hù)士的手裝置連接器病人的皮膚輸液部位感染途徑中心靜脈穿刺時(shí)使用最大化的無菌屏障-帽子-口罩-滅菌衣-滅菌手套-最大化的滅菌鋪巾穿刺中SHEA 2008CDC 2011INS 2011建議使用大的罩單將病人從頭到腳覆蓋，只留出穿刺部位供穿刺最大化的無菌屏障水溶性洗必泰，或乙醇溶劑洗必泰2%碘酊，用酒精脫碘10%碘伏，含1%有效碘70%異丙醇（Isopropyl alcohol）所有消毒劑，都必須等到完全干燥后，才進(jìn)行下一步操作小于2月的新生兒不建議使用洗必泰皮膚消毒劑的選擇-CDC，2011-INS, 2011-SHEA,2008外周靜脈成人-前臂 （II）嬰兒-手或足或頭 （II

16、）短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈（IA）透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄(IA)選擇合適的穿刺部位建議B超引導(dǎo)下穿刺以減少機(jī)械性并發(fā)癥（IB）成人避免使用股靜脈來作為中心靜脈的穿刺選擇合適的穿刺部位2011 CDC2008 SHEA敷料更換1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（A類）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（類）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（A類）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與

17、接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（B類）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（B類）敷料更換7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（B類）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（類）9.對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（B類）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（B類）12.對于2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CL

18、ABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B類）敷料更換13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（B類）外周靜脈導(dǎo)管在靜脈導(dǎo)管更換的同時(shí)（72-96h），更換透明敷料(IB) -CDC 透明敷料下若有紗布，則應(yīng)48小時(shí)更換敷料更換不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同不同的需求使用的導(dǎo)管各不相同中心靜脈導(dǎo)管透明敷料更換頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但至多放置7天 -INS，2011敷料更換中心靜脈導(dǎo)管敷料面積10cm10cm左右，更換頻率可以為1-2次/周推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時(shí)間患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類）每天對病人局部或全身的感染癥狀進(jìn)行有效評估：看，聽，感覺患者病例中記錄患者穿刺部位的情況 -INS，2006血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容：導(dǎo)管的類型/尺寸/長度，護(hù)士更換敷料的日期/時(shí)間/簽名靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題:導(dǎo)管的固定必須是無菌的膠帶或縫