肺結(jié)核的學(xué)習(xí)課件PPT(ppt)

1、肺結(jié)核的學(xué)習(xí)課件PPT(ppt) 【概 述】1.概念 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。2.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型非洲型3.結(jié)核菌的特點結(jié)核分枝桿菌感染途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液病原體數(shù)量病原體毒力機體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素

2、抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死 液 化形成空洞惡化結(jié)核菌引起的基本病變 滲 出 增 生 變 質(zhì)（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史 結(jié)核病病史 疫苗接種史 慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史（二）臨床表現(xiàn) 1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征 3.并發(fā)癥咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶 原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核型胸膜炎 其他肺外結(jié)核 菌陰肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉 上

3、部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴 結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。血行播散型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核中較嚴重者。由大量結(jié) 核菌進入血液循環(huán)所引起。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒 血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小 及密度均勻。繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 干酪樣肺炎 結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌進入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充血、水腫、滲出，胸膜肥厚干性胸膜炎滲出性胸膜炎浸潤性肺結(jié)核最常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞

4、死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。 （四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和 淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷 結(jié)核菌素試驗影像學(xué)檢查平片：纖維鈣化的硬結(jié)病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶（密度較高、濃密不一） 空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長CT：胸部CT

5、有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片原發(fā)型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核干酪性肺炎干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,于2002年6月來我院支氣管鏡檢查示：左主支氣管結(jié)核并狹窄氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌素試驗方法：PPD 0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界 處，4872小時觀察結(jié)果結(jié)

6、果判斷： 硬結(jié)直徑 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡（+）結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察結(jié)核菌素試驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染強陽性常提示有活動性結(jié)合病灶3歲患兒強陽性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗變化大，可認為有新近感染陽性陰性結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細胞免疫缺陷嚴重結(jié)核病患者和危重病人診 斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、痰菌檢查等作出診斷。1：分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核2：病變范圍及空洞部位3：痰結(jié)核菌檢查4：活動性及轉(zhuǎn)歸5：化療史肺結(jié)核的記錄方式

7、按結(jié)核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂（-），初治。繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂（-），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ绻璩林?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等到順序書寫。鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張肺癌肺膿腫縱隔和肺門疾病其他發(fā)熱性疾?。ㄎ澹┲委熞c 方法： 化學(xué)藥物治療 全程督導(dǎo)短程化療（69個月） 對癥治療 休息、營養(yǎng) 化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)

8、核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等統(tǒng)一標準化療治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案 含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月簡寫：2HRZE/4HR統(tǒng)一標準化療治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案 間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強化期：

9、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌末陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫：2HRZSE/4-6HRE復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案間隙用藥方案強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6個月。簡寫：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰治療方案每天用藥方案 強化期：2HRZ頓服；鞏固期4HR;間歇用藥方案 強化期：HRZ隔天一次或每周3次，2個月；鞏固期：HR隔天一次或每周3次，4個月。簡寫：2H3R3Z3

10、/4H3R3耐藥肺結(jié)核耐藥或耐多藥結(jié)核多由不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施所致。根據(jù)藥敏結(jié)果，詳細詢問過去用藥史，選擇23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期最好由5種藥組成，鞏固期至少3種藥，并實施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療1824個月左右。耐藥肺結(jié)核注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和KM或AK為單向交叉耐藥，對SM耐藥者可選用KM或AK中的一種，而耐KM或AK者則不能再用SM?？晒┠退幉±x擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸、AK、卷曲霉素等。（一）

11、一般治療休息與活動 結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息 2.飲食- 宣傳飲食營養(yǎng)的重要性 - 給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物 - 補充水分每日不少于1.52L - 增進食欲- 每周測量、記錄體重1次 （二）監(jiān)測病情- 呼吸系統(tǒng)癥狀- 結(jié)核毒性癥狀- 咯血量、色、難易程度- 生命體征- 意識（三）對癥治療 1.結(jié)核中毒性癥狀的治療- 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物- 一般不需特殊處理- 高熱者遵醫(yī)囑做好退熱 處理2.咯血的治療 - 安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位 - 保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留 的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低 腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要 時機械吸

12、痰，做好氣管插管或氣管切開的準 備與配合工作 - 大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止 血。做好準備與相應(yīng)配合 - 極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜 劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥 - 咯血量過多者配血備用，酌情輸血（四）用藥注意事項 1.介紹用藥知識，提高治療依從性 2.告知不良反應(yīng)及注意事項 3.督促按時服藥 藥 名不良反應(yīng) 異煙肼 （H，INH） 周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝 功能損害 利福平 （R，RFP） 肝損害、過敏反應(yīng) 鏈霉素（S，SM） 聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng) 吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛

13、乙胺丁醇（E，EMB） 球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害 對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害 常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng) 藥 名 注 意 事 項 異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能 利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能 鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后每12個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī) 吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用 乙胺丁醇（E，EMB） 用藥后12個月進行1次視力和

14、辨色力檢查幼兒禁用 對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能 常用抗結(jié)核藥物及注意事項（五）心理治療- 主動交流，樹立信心- 自我心理調(diào)節(jié)- 家庭、社會支持（六）健康指導(dǎo) 1結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo) （1）控制傳染源 首要措施 - 早期發(fā)現(xiàn) - 早期治療 - 登記管理 - 長期隨訪 - 動態(tài)觀察（2）切斷傳播途徑- 痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一 室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒- 嚴禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰?打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋 中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液 后用流水清洗雙手- 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使 用公筷- 被