透析患者心力衰竭的診治課件

1、透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的診治 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心臟收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官. 組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料P. S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000超聲心動(dòng)圖(開(kāi)始透析時(shí)): 正常者 16% 向

2、心性肥厚 42% 左室擴(kuò)張 27% 左室收縮功能不全 16%心衰:透析開(kāi)始前即存在,復(fù)發(fā) 17%透析開(kāi)始前存在,未復(fù)發(fā) 14%透析后新發(fā)生 25%432名ESRD患者的二維超聲心動(dòng)圖研究結(jié)果透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Sarnak MJ et al. Circulation, 108:2154, 2003 維持性透析患者心血管疾?。–VD）的患病率和死亡率明顯高于同齡一般人群。 冠狀動(dòng)脈疾病(CAD) 患病率約為40 % 左心室肥厚(LVH) 的患病率約為75 % 充血性心力衰竭約40 %透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料 侯凡凡等 中華醫(yī)學(xué)雜志 85(7):458, 2005 維持性血透者(3

3、月)819例患病率調(diào)查 冠狀動(dòng)脈疾病(CAD) 20.0% 左心室肥厚(LVH) 69.3% 充血性心力衰竭(CHF) 26.6% 中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查 心血管疾病的患病率存在明顯地區(qū)差異 侯凡凡等 中華醫(yī)學(xué)雜志 85(7):458, 2005中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Stack, et al. Kidney Int . 64:1071, 2003Non-diabetic ESRD CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Diabetic ESRD Stack, et al

4、. Kidney Int . 64:1071, 2003CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素尿毒癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素透析相關(guān)的危險(xiǎn)因素缺血性心臟病貧血體液負(fù)荷過(guò)重高血壓氧化應(yīng)激動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)糖尿病酸中毒與離子紊亂高PTH血癥脂代謝異常低白蛋白血癥鈣磷代謝紊亂缺乏運(yùn)動(dòng)高同型半胱氨酸血癥透析不充分年齡感染的發(fā)病率增加低血壓吸煙微炎癥狀態(tài)男性營(yíng)養(yǎng)不良（肉毒堿缺乏）透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素慢性心力衰竭急性

5、心力衰竭容量負(fù)荷過(guò)度體液負(fù)荷過(guò)重高血壓感染、敗血癥缺血性心臟病心肌梗死貧血、動(dòng)靜脈瘺、心肌抑制因子 高血壓心瓣膜疾病(主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣返流)嚴(yán)重貧血未糾正左室收縮功能障礙睡眠呼吸暫停營(yíng)養(yǎng)不良有心腎損害的系統(tǒng)性疾病侯凡凡等 中華醫(yī)學(xué)雜志 85(11):753, 2005慢性腎臟病并發(fā)CHF的危險(xiǎn)因素透析患者心功能不全的發(fā)病機(jī)制高血壓(壓力負(fù)荷)左室肥大心血管重塑左室舒張功能障 心肌變性心功能不全代謝異常微小血管病變動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血體液潴留貧血內(nèi)瘺容量負(fù)荷CaPMg代謝異常冠狀動(dòng)脈瓣膜的鈣化冠狀動(dòng)脈功能異常心肌缺血瓣膜返流狹窄自主神經(jīng)損害高K血癥心律失常肉毒堿(脂肪酸)代謝異常心肌能量產(chǎn)生障

6、礙透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療 透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)P. S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000收縮性心功能不全： 左室泵血功能貯備減少舒張性心功能不全： 正常射血分?jǐn)?shù)伴左室舒張 功能不全 二者均可發(fā)展為有癥狀 的充血性心力衰竭。 透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一 般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患

7、者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息 時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、 心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一 般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài) 下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷與治療指南 分期 2005A期:心力衰竭高危，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀。例如，患者有冠狀動(dòng)脈疾病高血壓糖尿病,或使用有心臟毒性的藥物有心肌病的家族史治療治療高血壓鼓勵(lì)戒煙改善脂質(zhì)代謝定期運(yùn)動(dòng)禁止飲酒.不良藥物ACEI(適合的患者)B期:器質(zhì)性心臟疾病，但沒(méi)有心力衰竭癥狀

8、例如，患者既往有心肌梗死、左心室收縮功能不全、無(wú)癥狀性瓣膜病 治療A期的治療ACEI(適合的患者)受體阻滯劑(適合的患者)C期:器質(zhì)性心臟疾病，并且既往或目前有心力衰竭癥狀 例如，患者既往有器質(zhì)性心臟病、氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降治療A期的治療ACEI受體阻滯劑利尿劑 (常規(guī)使用)限鹽D期:需要特殊干預(yù)治療的頑固性心力衰竭 盡管給與了最積極的內(nèi)科治療,安靜時(shí)仍有明顯的心力衰竭癥狀 治療A B C期的治療機(jī)械性輔助循環(huán)心臟移植持續(xù)強(qiáng)心藥?kù)o注 實(shí)驗(yàn)性外科手術(shù)透析患者心力衰竭的類型與分級(jí) 級(jí)： 無(wú)心力衰竭。無(wú)心功能失代償癥狀。 級(jí)：心力衰竭。有肺部中下野濕啰音、心 臟奔馬律、X片示肺淤血。 級(jí)：嚴(yán)重心

9、力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕啰音。 級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓 90 mmHg） 面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷。 急性心力衰竭的Killip分級(jí)透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖心瓣膜結(jié)構(gòu) 左心室肥厚(LVH) 收縮功能:射血分?jǐn)?shù)（ EF值）. 心腔的大小. 舒張功能:E/A比值 評(píng)估1. 臨床癥狀2. 心電圖3. 超聲心動(dòng)圖4. 評(píng)估個(gè)體化上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組 中華腎臟病雜志17：91，2001透析患者

10、心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)成人開(kāi)始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病，篩查心血管疾病的危險(xiǎn)因素達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查每三年檢查一次個(gè)體化評(píng)估兒童開(kāi)始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查（心肌病和瓣?。┖Y查傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素（脂代謝異常和高血壓） K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005 透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 透析患者是否存在心肌病（收縮或舒張功能障礙）的 評(píng)估與一般人群相同，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖檢查 如果患者臨床癥狀發(fā)生變化如充血性心力衰竭、透析 過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓、心血管事件或考慮腎移植時(shí) 需重新評(píng)估； 患者導(dǎo)入透析后

11、應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查應(yīng)在達(dá)到 干體重后進(jìn)行（透析開(kāi)始后1-3月內(nèi)達(dá)到干體重比較 理想），此后每3年復(fù)查次；K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 同一般人群一樣，當(dāng)透析患者有顯著的左心室收縮功 能障礙（EF40%），應(yīng)評(píng)估有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。ㄈ?既往未曾評(píng)估）； 評(píng)估可采用侵入性檢查和非侵入性檢查，具有冠狀動(dòng) 脈疾病（CAD）高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如糖尿病患者）即 使應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，也宜選擇冠狀動(dòng)脈血管 造影，因?yàn)樵诼阅I臟病患者中非侵入性應(yīng)激影像學(xué) 檢查結(jié)果準(zhǔn)確性較低。K/DOQI

12、 Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心力衰竭的診療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量 控制心力衰竭的藥物治療 透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療缺血性心臟病 糖尿病高血壓 透析前血壓140/90mmHg 透析后血壓130/80mmHg 控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療D. Silve

13、rberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2): ii7, 2003心-腎-貧血綜合癥 腎臟損害貧血組織乏氧末梢血管擴(kuò)張血壓交感神經(jīng)活性腎血流量 腎素-血管緊張素-醛固酮(和ADH)液體潴留血容量心室直徑LVH細(xì)胞死亡 心肌纖維化心肌病、CHF透析患者心力衰竭的治療D. Silverberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2): ii7, 2003糾正貧血：Hb1112g/dlHct33%36%透析患者心力衰竭的治療D. Silverberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2):

14、ii7, 2003糾正貧血達(dá)靶目標(biāo)值有利于改善左室收縮功能,減少心衰的反復(fù)發(fā)作和住院率 控制血脂 預(yù)防血管和瓣膜鈣化 血清磷應(yīng)維持在1.131.78mmol/l，CaP 乘積55，PTH控制在150300pg/ml (16.5 33.0pmol/l) 使用生物相容性好的透析器 補(bǔ)充左旋肉堿 戒煙、適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，重視心理疾病的預(yù) 防和治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量 控制心力衰竭的藥物治療 保證透析充分性 維持正常的體液量 1.控制透析間期體重(IDWG)增長(zhǎng) IDWG應(yīng)控制在干體重的5%以內(nèi)。 既往有心衰發(fā)作或左室擴(kuò)

15、大和左室收縮功能低下的患 者， IDWG應(yīng)控制在干體重的3%以內(nèi)。 為控制IDWG ，應(yīng)教育患者減少鈉的攝入（23g/d）保證透析充分性 維持正常的體液量是治療的基石 保證透析充分性 維持正常的體液量2.定期重新評(píng)估“干體重” 根據(jù)病情、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況等改變，定期重新評(píng)估“干體重”?？山Y(jié)合在線血容量（BVM）監(jiān)測(cè)結(jié)果，綜合判斷干體重。 保證透析充分性 維持正常的體液量是治療的基石保證透析充分性 維持正常的體液量 3. 實(shí)行透析處方個(gè)體化 對(duì)自控能力差、透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多者，可 延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)至每周3次 對(duì)于透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓，又達(dá)不到干體重者， 可采用低溫可調(diào)鈉透析，或序貫透

16、析的方法 透析日停服降壓藥物和硝酸酯制劑。4. 對(duì)頑固性心力衰竭，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓（CVP）測(cè)定結(jié)果調(diào)整超濾量。 透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量 控制心力衰竭的藥物治療 控制心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑卡維地洛是目前唯一的有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)對(duì)透析患 者擴(kuò)張性心肌病有效的藥物。其他的受體阻滯劑可能具有與卡維地洛相似的療效， 但目前尚無(wú)臨床研究予以證實(shí)。目前階段建議首選卡維地洛治療透析患者嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病。K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005 必須充分考慮透析患者藥代動(dòng)力學(xué)

17、的變化和藥物對(duì)透析過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)的影響?？刂菩牧λソ叩乃幬镏委?ACEI已成為治療心衰的主要藥物，特別適合于射血 分?jǐn)?shù)降低的患者，對(duì)于那些射血分?jǐn)?shù)正常的缺血性心 臟病、血管疾病和糖尿病患者，使用ACEI同樣有益 盡管沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，建議在CHF和左室功能 異常的透析患者中使用ACEI 使用時(shí)必須充分考慮各種ACEI制劑的肝/腎代謝與排 泄特點(diǎn)，以及透析的清除率，個(gè)體化地使用 注意監(jiān)測(cè)高鉀血癥及其對(duì)貧血的不良影響 避免與AN69膜同時(shí)使用（可引起過(guò)敏反應(yīng)）K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

18、抑制劑(ACEI） Takahashi A et al. Nephrol Dial Transplant 21(9):2507,2006隨機(jī)對(duì)照研究證明坎地沙坦治療減少了維持性血液透析患者包括心衰在內(nèi)的心血管事件的發(fā)生率控制心力衰竭的藥物治療洋地黃類：僅用于控制房顫患者的心室率利尿劑： 對(duì)大多數(shù)透析患者無(wú)效控制心力衰竭的藥物治療 在透析患者中使用螺內(nèi)酯治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)?A.Covic et al. Nephrol Dial Transplant 21: 854858,2006腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮腎臟炎癥反應(yīng)和纖維化心肌炎癥反應(yīng)和纖維化鈉水潴留 -blocksACEIARB螺內(nèi)酯高血

19、壓蛋白尿CKD、LVH 、心衰的進(jìn)展動(dòng)脈硬化?死亡率高鉀血癥男性女乳 A.Covic et al. Nephrol Dial Transplant 21: 854858,2006研究患者設(shè)計(jì)結(jié)果觀察Saudan et al. 2003 14例實(shí)驗(yàn)組, 21例 對(duì)照,一半應(yīng)用ACEI 或ARB, 每組中各有8人應(yīng)用離子交換樹(shù)脂螺內(nèi)酯12.5 mg 每周3次1-2周后, 25 mg 每周3次共2周2組平均血K相同 (4.9 mmol/l),保持基線血K水平螺內(nèi)酯治療對(duì)血醛固酮水平無(wú)顯著影響Hussain et al. 2003 25例在之前的4個(gè)月無(wú)高鉀血癥的患者每日25 mg 共 28 日平均血

20、 K 4.9 (基線水平4.6 ) mmol/l13例患者無(wú)高K4 例患者血 K 5.56 mmol/l1例因顯著高鉀退出 (7.6 mmol/l)罕見(jiàn)的副作用:口干、鼻衄、瘙癢、男性女乳和腹瀉腎素和醛固酮水平無(wú)變化Gross et al. 2005 8例少尿/無(wú)尿的患者,未使用 ACEI 或 ARB隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，2 + 2 周交叉研究,中間有3周的洗脫期。螺內(nèi)酯50 mg 每日2次螺內(nèi)酯不影響透前透后血K,收縮壓顯著下降醛固酮濃度和腎素水平無(wú)變化降壓效應(yīng)不依賴于利尿效應(yīng)透析患者心力衰竭的治療充血性心力衰竭患者在超濾達(dá)到干體重時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)，提示有可能并發(fā)了心瓣膜?。╒HD）或缺血性心臟

21、病(IHD)，應(yīng)再次行相應(yīng)的檢查和評(píng)估。對(duì)易出現(xiàn)低血壓的患者，應(yīng)根據(jù)透析時(shí)間的安排，個(gè)體化地使用降壓藥，使其不對(duì)透析或超濾產(chǎn)生不利影響。維持正常的體液量是治療透析患者充血性心力衰竭的基礎(chǔ)。透析患者心肌病的治療與非透析人群相似，但要充分考 慮治療藥物對(duì)透析過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)的影響。 2. 目標(biāo)“血流動(dòng)力學(xué)干體重”應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以代償藥物治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 小 結(jié)透析患者合并心力衰竭的發(fā)病率高、死亡率高。透析治療使容量負(fù)荷狀態(tài)更加復(fù)雜心力衰竭的治療規(guī)范未被合理地應(yīng)用于臨床，缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究。透析患者心功能不全的早期診斷，積極有效的預(yù)防和干預(yù)措施，對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量，提高生存率具有重要意義。 維持性透析間期