醫(yī)院十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度(共66頁(yè))

1、巴中雙均醫(yī)療(ylio)美容診所醫(yī)療質(zhì)量管理核心(hxn)制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師(ysh)查房制度分級(jí)護(hù)理制度疑難病例會(huì)診討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度醫(yī)師交接班制度手術(shù)安全檢查制度首診負(fù)責(zé)(fz)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)(txin)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來(lái)院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門(mén)遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。凡來(lái)院就診的患者尤其(yuq)是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。屬于兩科以上

2、多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。三級(jí)醫(yī)師查房(ch fn

3、)制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)(zhz)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。 一、查房(ch fn)頻次及時(shí)限1、科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩

4、次。3、住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況(gikung)并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)(huyn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別(jbi)，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩

5、戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。科主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周?chē)珣?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前

6、準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)(zhdo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特

7、殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面(fngmin)的意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。分級(jí)護(hù)理(hl)制度應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。一、特級(jí)(t j)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；2、各種復(fù)雜、疑難、新開(kāi)展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（

8、二）護(hù)理要求：1、設(shè)專(zhuān)人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理(hl)常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科(zhun k)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)及時(shí)(jsh)、準(zhǔn)確、客觀、完整。二、一級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）護(hù)理要求：1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、

9、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿(mǎn)足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。三、二級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年(lonin)、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。（二）護(hù)理(hl)要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人(bngrn)測(cè)量生命體征2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理

10、記錄。四、三級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。（二）護(hù)理要求：1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。疑難病例(bngl)討論制度一、對(duì)疑難(y nn)患者1、各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快(jnkui)完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。2、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)

11、詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案(fng n)，避免延誤病情。二、對(duì)危重(wi zhng)患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任(zhrn)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對(duì)于特殊危重患者除以上

12、討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。死亡病例討論制度 患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救(qingji)經(jīng)過(guò)，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見(jiàn)及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該(ynggi)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例(bngl)討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言?xún)?nèi)容記入

13、死亡討論記錄本。 死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷。危重病人搶救制度臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開(kāi)展搶救。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。參加(cnji)搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。嚴(yán)

14、密觀察病情變化(binhu)，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得(bu de)下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶

15、救小結(jié)，并寫(xiě)出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。會(huì)診(hu zhn)制度 對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重(wi zhng)需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 一、科間會(huì)診(hu zhn) 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。二、科內(nèi)會(huì)診(hu zhn) 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意(tngy)并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)多科會(huì)診(hu zhn) 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副

16、高職稱(chēng)人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)后，參加并主持會(huì)診。四、院外會(huì)診需要申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫(xiě)院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)

17、。手術(shù)(shush)分級(jí)管理制度為了(wi le)確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求，制定本制度。手術(shù)(shush)分級(jí)手術(shù)(shush)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

18、 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 （一）住院醫(yī)師 1、低年資(nin z)住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得(qd)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位(gng wi)工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

19、主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持(zhch)一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師(ysh)：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)(zhdo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三

20、級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類(lèi)別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù) 1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資(nin z)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手

21、術(shù)通知單。 2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上(yshng)醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、二級(jí)手術(shù)(shush)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限

22、級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。新技術(shù)(jsh)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘(zh cn)手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)(xioji)及審批表”，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 2、高風(fēng)險(xiǎn)的

23、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（2004）143號(hào)文應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法執(zhí)行。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專(zhuān)家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。器官摘除手術(shù)。可能導(dǎo)致毀容或致殘的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號(hào)令醫(yī)師外出會(huì)診管理(gunl)暫行規(guī)定執(zhí)行）。外出會(huì)診(hu zhn)手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行

24、規(guī)定的要求(yoqi)執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。六、行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。附：

25、 手術(shù)分級(jí)(fn j)標(biāo)準(zhǔn)（暫行） 一、外科(wik)系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)(shush)： 1、普通外科 （1）全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)；（2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)；（4）膽道再次手術(shù)；（5）腹主動(dòng)脈瘤切除、移植術(shù)；（6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（7）經(jīng)胸頸無(wú)名及鎖骨下動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（8）擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)；（9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器(zn q)切除；（12）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（13）診斷不明確的探查術(shù)。 2、心胸外科 （1）“法四”、法三

26、矯治術(shù)：（2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開(kāi)展的各種手術(shù)(shush)；（10）診斷不明確的探查術(shù)。神經(jīng)外科 （1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類(lèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管(xugun)切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開(kāi)展的各種手術(shù)。 4、泌尿外科（1）腎血管手術(shù)；（2）腎移植術(shù)；（3）經(jīng)皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術(shù)；（5）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（6）診

27、斷(zhndun)不明確的探查術(shù)。6、骨傷科（1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管(xugun)蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。三級(jí)手術(shù)(shush)：普通外科 （1）甲類(lèi)手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類(lèi)手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門(mén)靜脈高壓的各類(lèi)分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。2、心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補(bǔ)術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴(kuò)張分離術(shù)及成形術(shù)

28、；（4）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類(lèi)以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類(lèi)以外的胸腔探查術(shù)。神經(jīng)外科 （1）除甲類(lèi)以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（4）開(kāi)放性顱腦損傷清除術(shù)；（5）各類(lèi)顱骨手術(shù)；（6）各類(lèi)經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流(ynli)、抽吸手術(shù)；（7）經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)；（8）經(jīng)顱動(dòng)脈穿刺腦血管造影術(shù)。4、泌尿外科 （1）除甲類(lèi)以外的腎

29、臟手術(shù)；（2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上(yshng)）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。6、骨傷科 （1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并(hbng)綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類(lèi)關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開(kāi)放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。二級(jí)手術(shù)(shush)：普通外科 （1）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部(f b)損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃

30、穿孔修補(bǔ)術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純?cè)炜谛g(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。2、心胸外科 （1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（2）胸腔閉式引流術(shù)；（3）膿胸開(kāi)放(kifng)引流術(shù)；（4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。神經(jīng)外科 （1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。 4、泌尿外科 （1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類(lèi)手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 5、骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引

31、術(shù)。一級(jí)手術(shù)(shush)：普通外科 （1）一次闌尾(lnwi)手術(shù)；（2）一次疝修補(bǔ)術(shù)；（3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（4）痔核、痔瘺手術(shù)；（5）體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)。2、心胸外科 （1）縱膈氣腫切開(kāi)減壓術(shù)；（2）胸壁傷口(shngku)清創(chuàng)縫合術(shù)。神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。4、泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。骨傷科 （1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（2）小關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8

32、）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。 三級(jí)手術(shù)(shush)： （1）除甲類(lèi)以外的子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類(lèi)以外附件的移位、整形(zhng xng)、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（4）簡(jiǎn)單陰道、尿道修補(bǔ)術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)； 二級(jí)手術(shù)(shush)： （1）除甲類(lèi)以外的附件手術(shù)；（2）除甲類(lèi)以外的外陰手術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤(pán)；（5

33、）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開(kāi)術(shù)；（7）處女膜切開(kāi)術(shù)；（8）II度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；（9）會(huì)陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。 三、眼科手術(shù)四級(jí)手術(shù)：光學(xué)角膜移植術(shù)；（2）眼眶深部異物取出術(shù)；（3）玻璃體切割術(shù)；（4）人工晶體(jngt)植入術(shù)；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（8）新開(kāi)展的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)(shush)： （1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開(kāi)術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類(lèi)以外(ywi)的晶體手術(shù)；（10）除甲類(lèi)以外的框內(nèi)手術(shù)；（11

34、）除甲類(lèi)以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類(lèi)以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。二級(jí)手術(shù)：除乙類(lèi)以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類(lèi)以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡(jiǎn)單眼外傷（縫合及異物取出）。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開(kāi)顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)： （1）上頜骨切除術(shù)；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類(lèi)以外喉部手術(shù)；（4）鼓膜修補(bǔ)術(shù)；（5）面神經(jīng)減壓(jin y)術(shù)；（6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（7）耳廓成形術(shù)；（8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（9）鼻

35、中隔手術(shù)；（10）除甲類(lèi)以外乳突手術(shù)；（11）上頜竇根治術(shù)。 二級(jí)手術(shù)(shush)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分(b fen)切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。 一級(jí)手術(shù)：（1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開(kāi)術(shù)；（4）扁桃體膿腫的處理。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除

36、術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周?chē)好撔g(shù)。 三級(jí)手術(shù)： （1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘除術(shù)；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（9）除甲類(lèi)以外的頜面部整形手術(shù)；（10）顴弓骨折復(fù)位(f wi)術(shù)；（11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 二級(jí)手術(shù)(shush)： （1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜(shngh)竇瘺

37、管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開(kāi)術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡(jiǎn)單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。 術(shù)前討論(toln)制度術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開(kāi)展(kizhn)手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。術(shù)前討論(toln)前填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資

38、料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解?？浦魅巫詈笾笇?dǎo)制定、完善治療方案。各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。術(shù)前談話(tn hu)應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。 查對(duì)(chdu)制度臨床(ln chun)科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者

39、姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢(xún)問(wèn)(xnwn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)(chdu)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)(mngchng)、術(shù)前用藥。手

40、術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做1次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)(chdu)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)(

41、chdu)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)(jinyn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)

42、間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查(jinch)體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺(zhn c)治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)(gngyng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。各科查對(duì)要求附件：醫(yī)療

43、活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。自醫(yī)師開(kāi)具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。藥師“四查十對(duì)”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開(kāi)始執(zhí)行的處方管理(gunl)辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床(ln chun)診斷。護(hù)士(h shi) “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。輸血“三查八對(duì)”：主要指為患者輸

44、血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類(lèi)、劑量。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版） 基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料(zlio)的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助(fzh)檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確(zhnqu)、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以

45、使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容(nirng)書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)(jnggu)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱

46、、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)(gnj)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或

47、者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告(bogo)）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容(nirng)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物(yow)過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)

48、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括住院病案(bng n)首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（

49、重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料(zlio)，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者(h

50、unzh)就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性(yngxng)或陰性資料等。 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急(hunj)、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)

51、及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5、發(fā)病以來(lái)一般(ybn)情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他(qt)疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷(wishng)史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件

52、及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身(qun shn)淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)(gnj)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情

53、況。 （八）輔助檢查指入院(r yun)前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第

54、二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(jnggu)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療(zhnlio)經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)

55、、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知(o zh)的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病歷特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義(yy)的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步(y b)診治措施進(jìn)行分析。診療(

56、zhnlio)計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查

57、房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄(jl)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有(jyu)副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完

58、成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴(zh s)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目

59、前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院(r yun)日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄(jl)、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)(shxi)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)

60、具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)，操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)(shnqng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申