四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范(共15頁)

1、四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床(ln chun)麻醉管理規(guī)范（試行(shxng)）（2007年4月16日）川衛(wèi)發(fā)20073號文發(fā)布(fb)總 則為保證臨床麻醉質量的持續(xù)改進，醫(yī)院要強化麻醉質量管理，優(yōu)化麻醉工作人員結構，完善麻醉科建制，配備麻醉及搶救設備儀器，健全麻醉工作規(guī)章制度、工作程序、操作規(guī)范、診療常規(guī)和質量標準，提高麻醉質量，確保麻醉安全。根據我省具體情況，特制定本規(guī)范。 一、醫(yī)院的麻醉科應根據衛(wèi)生部關于將麻醉科改為臨床科室的通知的要求進行設置。二級以上的綜合醫(yī)院必須有獨立的麻醉科建制。二、各級醫(yī)療機構應根據醫(yī)院特點及所承擔的醫(yī)療、教學、科研工作配備麻醉科工作人員。二級綜合醫(yī)院麻醉科應有主治

2、醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作，三級綜合醫(yī)院麻醉科應有副主任醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作。臨床麻醉由麻醉醫(yī)師負責。嚴禁一名麻醉醫(yī)師同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。三、麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療技術規(guī)范，恪守職業(yè)道德，努力學習專業(yè)知識，不斷更新知識，在臨床麻醉中不斷提高麻醉質量和病員對麻醉的滿意度。麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經過專業(yè)培訓。四、麻醉科必須配有足夠的且與該科業(yè)務相適應的麻醉、監(jiān)護與急救設備，以滿足麻醉和急救工作的要求。五、凡在醫(yī)療機構內施行麻醉的場所，應具備供氧、監(jiān)護儀、人工通氣裝置、吸引器等設施，配有急救藥品和器械，確保病人安全。六、施行麻醉

3、前麻醉醫(yī)師應訪視病人，擬定麻醉方案，并向病員說明擬施麻醉方式等需告知的內容，征得其同意并簽署麻醉知情同意書。麻醉醫(yī)師應遵守麻醉操作和管理常規(guī)，確保麻醉安全，術后麻醉醫(yī)師應及時訪視病人，并做好記錄。門診手術麻醉后病人是否離院應由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同決定七、本規(guī)范適用于二級以上（含二級）綜合醫(yī)院和外科性質的二級以上專科醫(yī)院。其他醫(yī)療機構參照執(zhí)行。第一章 麻醉科管理第一節(jié) 麻醉科的設置一、二級以上綜合醫(yī)院應設置獨立麻醉科，應設為獨立二級學科一級臨床科室。二、麻醉科醫(yī)護人員編制。具有手術室的醫(yī)療機構，手術臺與麻醉醫(yī)師比例為11.5；醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院比例為12.5。承擔體外循環(huán)心臟手術等麻醉

4、任務，還應酌情另加編制。開展疼痛治療增加編制13人。三級綜合醫(yī)院應開設疼痛門診、麻醉后恢復室，恢復室床位與醫(yī)師比例為31，床位與護士比例為21。二級綜合醫(yī)院根據實際情況設置麻醉恢復室。醫(yī)院根據情況適當配備麻醉護士和工程技術人員，以加強麻醉藥品、器械、監(jiān)護儀器以及麻醉資料的管理工作。三、麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經過專業(yè)培訓，方可上崗。四、麻醉科要建立良好(lingho)的人才梯隊，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師(ysh)或（和）主任醫(yī)師的結構(jigu)比例合理。二級綜合醫(yī)院應由具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱的醫(yī)師擔任麻醉科主任職務；三級綜合醫(yī)院應由具有副主任以上（含副主任醫(yī)師）

5、職稱的醫(yī)師擔任麻醉科主任。五、三級以上醫(yī)院麻醉科應有兩個或兩個以上的專業(yè)組，如臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療與復蘇、麻醉與疼痛治療等。三級甲等醫(yī)院的臨床麻醉應根據醫(yī)院?？瓢l(fā)展情況和科室人才專長，發(fā)展專科麻醉，如普外科麻醉、神經外科麻醉、心胸外科麻醉、產科麻醉、小兒麻醉等。第二節(jié) 儀器設備一、麻醉設備具有手術室的醫(yī)療機構，手術室內必須配備麻醉機（數量與手術臺比例為1：1）、輸液裝置、麻醉記錄臺、聽診器、氣管內插管全套器具（咽喉鏡、氣管導管、管芯、面罩、牙墊等）、氧治療設施、通氣道、吸引器、人工呼吸器等。手術室外實施麻醉應同樣具備麻醉和搶救的基本條件。二、監(jiān)護設備1、多功能監(jiān)護儀：任何實施麻醉場所必須具備

6、。手術室內監(jiān)護儀與手術臺比例為1：1。監(jiān)護儀至少具有無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖等基本參數。2、心電除顫監(jiān)護儀：每個手術單元必須配備一臺，除顫儀應具有胸外、胸內除顫電極。3、三級醫(yī)院麻醉科應配備有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀、膠體滲透壓測定儀、自體血液回收裝置、神經定位肌松監(jiān)測儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、麻醉氣體監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀、麻醉深度監(jiān)測（腦電及誘發(fā)電位）和纖維支氣管鏡等。二級綜合醫(yī)院至少配備一臺神經定位肌松監(jiān)測儀、膠體滲透壓測定儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀和纖維支氣管鏡等。根據醫(yī)院情況可配備自體血液回收裝置。4、開展心臟直視手術及臟器移植手術的單位

7、還應配備心排血量及體溫監(jiān)測。三、其他設備1、麻醉科應配備內回路消毒機，用于麻醉機內部回路的消毒，切斷內部感染途徑。2、麻醉科應配備電子計算機，用于貯存資料、統計分析、科學研究及麻醉管理。第三節(jié) 基本設施一、辦公室和教室：麻醉科應設有辦公室和教室，供科室業(yè)務活動、科主任及醫(yī)師使用。二、麻醉準備室和消毒室：提供麻醉用藥、器械和用具的場所，進行麻醉前各項準備工作和麻醉后清理、消毒工作。其面積依醫(yī)院規(guī)模而定。工作人員應有專用洗手消毒設施。三、儀器室：用于存放備用的麻醉基本設備及儀器。四、麻醉后恢復室：使病人安全度過麻醉恢復期，應配備多功能監(jiān)護儀、麻醉機或呼吸機及急救器材。床位數根據醫(yī)院情況和需要配置。

8、五、教學醫(yī)院應設有麻醉研究室或麻醉實驗室、資料室或資料圖書柜等。六、男、女值班室和總住院醫(yī)師值班室。七、儲藏室：儲存?zhèn)溆寐樽碛涗泦魏透鞣N登記本和常用藥品、用具(yngj)的庫房。第四節(jié) 技術標準一、二級綜合(zngh)醫(yī)院1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂叢神經(shnjng)阻滯麻醉。2、靜吸復合麻醉。3、心肺復蘇。4、一般胸科手術的麻醉。5、常見小兒手術的麻醉。6、硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛。二、二級綜合醫(yī)院重點?？瞥_到二級綜合醫(yī)院要求外，還應達到以下要求：1、困難氣管內插管技術、復合麻醉。2、心、肺、腦復蘇。3、為外科各專業(yè)所進行的各種手術提供合適的麻醉。4、急、重癥病人的麻醉。5、各種術后鎮(zhèn)痛及病人自

9、控鎮(zhèn)痛。 三、三級綜合醫(yī)院 在二級綜合醫(yī)院標準基礎上，還應開展： 1、心血管手術麻醉。2、控制性降壓麻醉。3、具備術中、術后的呼吸、循環(huán)、水及電解質平衡的監(jiān)測條件和技能。4、完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術的麻醉。5、完成各年齡組病人的麻醉。6、能完成內分泌疾?。êI上腺疾?。┦中g的麻醉。四、三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉范圍及要求標準除同三級一般綜合醫(yī)院外，還應達到以下要求：1、設立麻醉重癥加強監(jiān)護室（?？艻CU）、麻醉恢復（蘇醒）室（PACU）。2、麻醉門診與疼痛治療（包括癌癥疼痛治療）。3、各種復合麻醉、吸入全麻靜脈全麻，以及滿足臨床各科的各種麻醉。4、具備開展器官移植資格的醫(yī)

10、院應具備滿足器官移植需要的麻醉技術能力。五、統計指標1、麻醉死亡率0.02%。2、甲級病案率90（無丙級病案），缺麻醉記錄單屬丙級病案。3、完成指令性任務100%。4、急救物品完好率100%。5、成份輸血比例：三級醫(yī)院85，二級醫(yī)院50。第五節(jié) 常備藥品麻醉科應常備下列各類藥品：吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、地氟醚等。靜脈麻醉藥：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉等。局部(jb)麻醉：利多卡因、氯普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因，地卡因等。肌肉(jru)松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨、琥珀酰膽堿等。肌肉松弛拮抗(ji kn)藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯

11、胺、加蘭他敏等。鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲多馬、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。鎮(zhèn)痛拮抗藥：納洛酮等。血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷、佩爾地平等。鎮(zhèn)痛催眠藥：苯巴比妥鈉等。神經安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪等。神經安定拮抗藥：氟嗎澤尼等?？鼓憠A藥：鹽酸戊乙奎醚（長托寧）、阿托品、東茛菪堿等。強心藥：毛花苷丙K（西地蘭）、毒毛花苷K、氨力農、地高辛等。擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等?？鼓I上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾等。中樞興奮藥：多沙普倫、回蘇靈等?？剐穆墒СＫ帲豪嗫?/p>

12、因、艾司洛爾、苯妥英鈉、普萘洛爾（心得安）、安碘酮、溴芐胺等。鈣通道阻滯藥：維拉帕米（異博定）、尼莫地平、心痛定、佩爾地平等。2受體激動劑：可樂定等。止血藥：對羧基芐胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素K等。水、電解質及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣等。血漿代用品：羥乙基淀粉、聚明膠肽、琥珀酰明膠等。脫水藥：甘露醇等。利尿藥：速尿、利尿酸等?？鼓帲焊嗡氐?。激素類藥：地塞米松、氫化考的松、琥珀氫考等。其他常備藥品：丙烯嗎啡、奎尼丁、枸櫞酸鈉、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素、恩擔西酮、格拉斯瓊、洛賽克等。第二章 麻

13、醉科人員職責和工作制度第一節(jié) 人員職責一、科主任職責1、實行科主任負責制，負責全科的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作，及時傳達貫徹醫(yī)院布署的醫(yī)療和行政任務。2、制訂本科工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，協調配合，完成與臨床麻醉、疼痛治療、加強監(jiān)測治療與復蘇等相關的臨床、教學、科研任務。4、領導本科醫(yī)師作好麻醉工作，參加疑難危重病例的術前討論，對手術準備和麻醉選擇提出指導性意見，必要時親自參加麻醉實施。5、負責本科醫(yī)師的業(yè)務訓練和技能考核、并提出轉正、定科、晉升、考核、獎懲的具體意見。安排進修、實習人員的培訓，組織(zzh)并擔任臨床

14、教學。6、組織全科醫(yī)師學習、運用(ynyng)國內外先進經驗，開展新技術、新方法，搞好資料積累，完成科研任務。7、領導全科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度(u zhn zh d)，診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故差錯發(fā)生。8、確定本科人員輪轉、值班、會診、出診、外出學習、參加學術會議等事宜，做好麻醉科與手術室的工作協調，共同完成科室工作。9、審簽本科物品、器材，申請領導報銷，檢查使用和保管情況。注：副主任及麻醉科秘書協助科主任完成以上工作。二、主任醫(yī)師職責1、在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培訓和理論提高工作。2、參加、指導急、危、重和疑難病人的搶救處置工作，擔負院內外特殊病例和疑難

15、病例的會診任務。3、指導本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，參加指導疑難病例術前討論，對手術準備和麻醉方案提出意見并作出決定，必要時親自參加麻醉操作。4、指導科室的業(yè)務學習和“三基”培訓。學習運用國內外先進經驗，吸取科研成果，引進新技術，根據本科情況與條件應用于臨床，指導臨床實踐，提高醫(yī)療質量。5、擔任教學及進修、實習人員的培訓。6、積極開展科學研究。7、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程。注：副主任醫(yī)師職責可參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。三、主治醫(yī)師職責1、在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，指導本科住院醫(yī)師、進修和實習醫(yī)師施行麻醉。2、擔任疑難病例的麻醉處理以及教學、科研工作，

16、承擔院內會診。3、其他職責與住院醫(yī)師相同。四、總住院醫(yī)師職責1、在科主任直接領導和主治醫(yī)師指導下負責管理科室的臨床麻醉工作，協助科主任處理科室的日常行政事務。 2、根據本科任務和人員情況的分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負責規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作規(guī)程的督促、檢查和落實。3、協助科主任，按科室計劃安排本科醫(yī)師輪轉、日常排班、值班、會診、出診等事宜和進修、實習人員的培訓工作。4、主持晨會，并協助科主任召開科務會和組織實施疑難病例、死亡病例和差錯事故等討論會，并做好文字記錄。5、負責安排院內會診和手術麻醉，直接參加危重病人的搶救和麻醉處理，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師。6、主持麻醉記錄單歸檔和

17、書寫質量的督促檢查，按時完成各種醫(yī)療指標統計報表。7、協助科主任制訂科室工作計劃、階段小結和年終總結，并負責做好新儀器新設備的使用管理工作。8、協助科主任調配臨時性工作，安排指令性任務。五、住院醫(yī)師職責(zhz)1.在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，負責本科的日常麻醉工作，承擔部分(b fen)教學、科研等具體工作。2.麻醉前訪視病人，參加術前討論(toln)，擬定麻醉方案，做好麻醉前藥品、器材的準備。術前藥應在病人進入手術室后，麻醉醫(yī)師根據病情需要給予。3.麻醉中認真仔細地進行麻醉操作，經常檢查輸血、輸液和用藥情況，加強術中監(jiān)測，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。遇到意外或異常變化，要積極處理并

18、及時報告上級醫(yī)師；必要時與手術者共同研究和處理病情。4.手術后麻醉醫(yī)師應及時完成麻醉小結，親自護送病人回病房（或麻醉后恢復室、ICU），并向值班醫(yī)師和護士交待病情和術后注意事項；術后要及時進行隨訪。上述交班情況和隨訪情況要記入麻醉后訪視記錄單。5.遇有疑難病例或技術問題不能單獨處理時，應及時報告上級醫(yī)師。6.參加科研和教學，積極開展臨床麻醉的研究，指導培訓進修、實習人員。7.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作規(guī)程。值班期間不準脫崗，嚴防差錯事故發(fā)生。8.參加麻醉后恢復室、ICU、疼痛治療工作。9.協助各科搶救危重病人。六、助理醫(yī)師職責1.在上級醫(yī)師指導下，參加麻醉工作。2.麻醉后登記、統

19、計工作。七、麻醉護士職責1.承擔麻醉后恢復室病人的監(jiān)測、護理工作。2.從事麻醉準備室工作。3.負責藥品、器材的請領、保管。4.負責麻醉文書、資料的保管工作。5.負責麻醉前藥品、器材的準備和麻醉后的物品整理和消毒。八、工程技術人員職責1.負責麻醉科、手術室內所有儀器設備的日常維修和保養(yǎng)工作。2.定期對主要監(jiān)護和麻醉設備例行檢查。第二節(jié) 工作制度一、醫(yī)德醫(yī)風建設1.救死扶傷，實行人道主義精神。時刻為病人著想，為病人解除病痛。2.尊重病人的人格和權利，無論病人民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，都應一視同仁。3.文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，體貼病人。4.廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀

20、私。 5.為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。6.互學互尊，團結協作，正確處理同行同事間的關系。7.嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平?？剖覒厌t(yī)德規(guī)范教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為科內質量控制的重要內容，作為科室質量考核與評估的重要內容，并作為衡量和評價麻醉科的重要標準。二、崗位責任制1.麻醉前要詳細了解病情，訪視病人，擬定麻醉方案，認真準備麻醉器械、用具和藥品。術前藥應在病人進入手術室后，麻醉醫(yī)師根據病情需要給予。重大(zhngd)手術應與術者一起參加術前討論，共同制定麻醉方案。2.嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程、醫(yī)院感染(gnrn)管理制度和消毒隔離制度。

21、3.麻醉期間要堅守工作崗位，不得兼顧其他(qt)工作和談論無關事宜。4.麻醉期間要嚴密觀察病情變化，做好術中監(jiān)測和麻醉管理，如病情發(fā)生驟變，應迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫(yī)師報告，同時告知術者，共同研究，妥善處理。5.認真填寫麻醉記錄單，記錄要全面、清晰、準確、真實。6.術后應及時清點麻醉器械，妥善保管，定期維修，麻醉藥品應及時補充。7.麻醉結束后，應待病人達到轉送相關標準后護送病人送至病房、麻醉后恢復室或ICU，并認真做好交接班。8.麻醉醫(yī)師應及時寫好麻醉小結，術后及時隨訪病人，并做好隨訪記錄。三、麻醉科質量控制制度1.堅持以病人為中心、以質量為核心，建立健全麻醉質量標準化、規(guī)范化管理制

22、度的質控制度、標準、辦法和程序。2.強化質量意識，定期開展基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量的分析、評價并結合典型病例等進行質量意識教育，提高思想政治素質。3.對進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德規(guī)范、技術規(guī)范、規(guī)章制度和工作質量保證，并在實際工作中認真執(zhí)行。4.按照麻醉質控要求，每月進行麻醉質量統計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科。5.對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，應向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告。真正做到問題已調查清楚，當事人已接受教訓，整改措施已完全落實，思想認識已得到提高。6.提高麻醉

23、前小結和麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。7.科室成立質控小組，在科主任領導下，按照質控標準，完成質量監(jiān)控任務，并將麻醉質量管理作為科室考核的重要指標。四、醫(yī)療事故防范制度1.堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴禁不具備資格的人員從事麻醉工作。2.開展醫(yī)療安全教育，樹立預防為主思想，全心全意為病人服務。實行醫(yī)療安全責任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理。3.嚴禁一名麻醉醫(yī)師同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。4.按照各級醫(yī)師職責和實際業(yè)務技術能力，安排手術病人的麻醉工作。5.充分做好麻醉前準備的病情判斷，嚴格檢查各種麻醉和搶救藥械，確保麻醉和搶救藥械完好、

24、齊備，確保滿足麻醉和搶救工作需要。6.嚴格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。7.嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途徑等要經兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等物品應保留到病人出手術室后丟棄，以便復查。8.各種麻醉(mzu)氣體鋼瓶顏色及標識要醒目。使用易燃易爆麻醉藥品時要嚴防起火爆炸。9.不具備麻醉基本條件的，嚴禁開展(kizhn)麻醉工作。施行椎管內麻醉的麻醉醫(yī)師必須能掌握氣管插管技術。10.新技術的開展，新方法(fngf)的使用和新藥品的引進，必須經科主任

25、同意并經醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預定方案實施。11.嚴格交接班制度，堅持“接班人不到，當班人不走”，堅持崗位交班、手術臺旁交班，交班內容包括病人情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。12.圍麻醉期的重大問題，應及時向科主任匯報，及時采取處理措施，確保病人安全。13.發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥必須進行全科討論，認真吸取經驗教訓，擬定防范措施，落實整政措施，并做好登記和討論記錄，同時向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告。五、藥品管理制度1、嚴格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理條例和醫(yī)院有關麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度，麻醉藥品應由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統一領取。2、麻醉藥品

26、實行“專人負責、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點，保證供應。3、麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品。4、使用麻醉藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。5、精神藥品、毒性藥品管理和使用應符合國家相關規(guī)定。 六、麻醉后隨訪、總結制度1、對每例麻醉病人均要認真總結，必須有麻醉前（麻醉前訪視單、麻醉知情同意書）、麻醉中（麻醉記錄單）和麻醉后（麻醉后訪視記錄單）的完整記錄，并載人病歷。2、遇有與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同病房主管醫(yī)師共

27、同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈或好轉。3、如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應分析病情，協同處理，確保病人安全，必要時請相關科室會診討論，并向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告。七、會診制度1、院內會診主要涉及麻醉處理、急救與復蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和疼痛治療等，由住院總或主治醫(yī)師負責，必要時請科主任或主任醫(yī)師親自會診。2、急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負責，有困難請示上級醫(yī)師。3、院外會診按照衛(wèi)生部頒發(fā)醫(yī)師外出會診管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。八、儀器、設備保管制度1、各手術間的麻醉用具管理由當日在該手術間實施麻醉者負責，使用前后檢查核對，如有丟失或損壞，應及時報告、處理或補充。2、貴重儀器設備由專人

28、負責保管，定期維修和校準儀表數據，并詳細登記和建檔。3、麻醉機用后應關閉各種開關，取下各種銜接管、螺紋管、呼吸囊等。對特殊感染應按特殊感染常規(guī)處置（如麻醉機內部回路管道消毒等）。九、醫(yī)院(yyun)感染管理制度要嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，加強麻醉科醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)療(ylio)安全。常規(guī)設備用具按手術室要求進行消毒處理。工作人員每次操作前必須嚴格流動水洗手并消毒。各種一次性用具在使用后，按醫(yī)療廢物規(guī)定進行處理，不得重復使用。麻醉機、呼吸機內部回路按專用設備要求，使用后內部回路必須用消毒機進行有效消毒。每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測，其結果應

29、符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準要求。十、麻醉同意書簽字(qin z)制度1、麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛起到積極的作用。2、麻醉醫(yī)師麻醉前應訪視病人，向病人及其家屬介紹可能出現的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作、家屬的理解和支持，并按規(guī)定簽署麻醉同意書。3、麻醉同意書的內容必須詳細，準確、客觀、真實地反映可能發(fā)生的并發(fā)癥等。麻醉同意書應作為病歷的組成部分歸檔。十一、麻醉科宣傳欄制度應制作麻醉宣傳欄，向病人及家屬宣傳麻醉知識、性質和特點，解釋、回復病人及其家屬所關心的問題，增進醫(yī)患溝通。十二、疑難、危重和死亡病例討論制度對于疑難、危重和死亡病例應

30、在全科室進行討論，并做好記錄。十三、差錯、事故登記報告制度凡麻醉科人員在工作中出現的差錯、事故，均應詳細登記，并上報醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門。第三章 臨床麻醉與鎮(zhèn)痛管理第一節(jié) 麻醉前訪視1、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和術式，認真填寫麻醉前訪視小結，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準備。2、向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮。3、對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇有疑難問題應向上級醫(yī)師和科主任匯報。4、麻醉前訪視意見和討論內容記錄在麻醉前小結或病歷上。5、完成病人

31、、家屬及委托人在麻醉同意書上的簽字手續(xù)。6、對病人術前準備不足，應予調整手術時間，以確保病人醫(yī)療安全。第二節(jié) 麻醉期間管理1、施行麻醉前應再次復習病史和評估病情，應檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設備、麻醉藥、麻醉輔助藥、急救藥品及急救設備。2、麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能，并根據年齡、麻醉方式及手術類別等，監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。3、麻醉醫(yī)師應在全麻期間注意麻醉深度調節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據手術需要(xyo)調整麻醉深度，努力為手術創(chuàng)造條件。4、麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好

32、麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類(zhngli)和劑量；靜脈液體輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。5、麻醉結束后及時完成麻醉小結，麻醉記錄單作為病歷資料的一部分不得涂改(tgi)和偽造。6、對術前病情準備不足的擇期手術病人，應予調整手術時間，以確保病人生命安全。第三節(jié) 麻醉后管理一、麻醉結束后，麻醉醫(yī)師應根據病員恢復情況作出評估1、全麻病人恢復情況（包括氣管內麻醉和靜脈麻醉者）手術結束病人拔除氣管導管前和/或停止靜脈注射麻醉藥后，可通過計分法評定病人麻醉后恢復程度和質量，對恢復緩慢者可進行必要的治療，如肌

33、松藥、麻醉藥物的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。麻醉恢復情況評分可參照以下標準，恢復最好者為9分，6分方可轉送。全麻后恢復評分表體 征 臨床表現 評 分神志 完全清醒睜眼交談 4 淺睡狀態(tài)有時睜眼 3呼喚時睜眼 2對夾耳或痛刺激有反應 1 無反應 0呼吸 按指令張口深呼吸咳嗽 3能保持呼吸通暢無有意識咳嗽 2特定的體位下能保持呼吸道通暢 1需保留氣管導管放置通氣道 0肌肉 能按指令抬高活動肢體 2無意識的肢體活動 1無肢體活動 02、椎管內麻醉病人恢復情況一般情況下若能在椎管內麻醉下順利完成手術，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術后會在短時間內麻醉狀態(tài)下完全恢復過來。但鑒于術后短時間內椎管內麻醉藥及術

34、中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對那些麻醉管理困難，術中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術結束時要對其麻醉恢復情況做一正確評估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現，做到早發(fā)現早治療早處理。應注意觀察下列體征、癥狀：（1）低血壓狀態(tài)。（2）呼吸抑制費力或主觀上有氣促感。（3）惡心嘔吐。（4）尿潴留。（5）麻醉(mzu)平面過高。（6）神經(shnjng)根脊髓損傷征兆。（7）血管損傷椎管內血腫形成(xngchng)跡象。（8）神志異常嚴重頭痛。（9）局麻藥毒性或過敏反應。（10）ECG異常。（11）肌力弱及肢體活動差。（12）硬膜外導管折斷或拔管困難。3、神經阻滯麻醉病人恢復情況臨床上常采用的神經阻滯包括頸

35、叢神經（深、淺叢神經）阻滯、臂神經叢阻滯（肌間溝法和腋路法）以及坐骨神經、股神經阻滯等。通常在實施這些麻醉技術操作時，若注藥過程中或注藥后短時間內病人無不良反應（如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內等），且安全平穩(wěn)地度過手術期，手術結束后往往麻醉藥作用已基本消失。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術結束時認真評定病人麻醉恢復情況，尤其要注意有無下列征象：（1）麻醉平面過廣：麻醉藥誤入椎管內造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”。（2）局麻藥過敏體征。（3）喉返神經損傷麻痹：表現為聲音嘶啞。（4）霍納氏綜合征。氣胸：鎖骨上法臂叢神經阻滯時損傷胸膜頂。（5）局部血腫出血：椎動脈、腋動脈和頸內動脈損傷。（6）肌張力：術后

36、肢體肌麻痹漸進性加重或長時間恢復不良，往往提示神經損傷。（7）術中輔助靜脈麻醉患者術后還應評估，按全身麻醉執(zhí)行交接班。二、麻醉醫(yī)師根據術畢恢復評估情況，并按照下述評定標準決定病員轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU。（一）麻醉后轉送麻醉后恢復室標準 原則上麻醉后恢復室（recovery room）是所有麻醉病人術后轉出手術室的第一站，在恢復室中經過一段時間觀察，根據病人麻醉恢復情況和病情的輕、重程度，再決定病人的去向,即直接送返普通病房或轉送至ICU。但限于麻醉恢復室條件,可僅對達不到ICU收治標準、術中出現血流動力學劇烈波動或術畢全麻蘇醒不完全的手術麻醉病人，即麻醉藥、肌松藥和神經阻滯藥作用

37、尚未完全消失、易發(fā)生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者，全麻氣管導管尚未拔除或已拔除氣管導管而蘇醒不完全患者以及全麻小兒，進行監(jiān)測和必要處理，待病人完全清醒、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，再轉回普通病房。其他病人分別酌情送至ICU或普通病房。（二）麻醉后轉送普通病房標準參考生命體征穩(wěn)定程度和總體狀況兩方面加以評定。1、根據生命體征穩(wěn)定程度評定。I級：生命體征穩(wěn)定，無需經常觀察病情或麻醉恢復情況，也不需要進行有創(chuàng)監(jiān)測的病人。級：術后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測（如脈搏氧飽和度監(jiān)測）和治療（如吸氧）的病人。級：生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進行有創(chuàng)監(jiān)測（如中心靜脈壓、橈動脈

38、測壓等），且麻醉處于較深狀態(tài)需加強護理的病人。級：生命體征明顯紊亂（如低血壓、心律失常等）和或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴密監(jiān)測和治療(zhlio)的病人。I級病人方可送回普通(ptng)病房。2、術后恢復(huf)生理狀況評定：醒覺和警覺狀態(tài)，能辨認時間、人物和地點；血壓、脈搏平衡，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg（收縮壓90mmHg）；能作深呼吸和有效咳嗽，頻率和幅度正常；能自動或按指令活動四肢抬頭；末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等。同時達到上述標準的，可直接送返回病房。（三）麻醉后轉送重癥監(jiān)護室（ICU）標準1.手術復雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人。 2.心內直視

39、手術后的病人。3.手術麻醉中或術后有嚴重并發(fā)癥者。4.術后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴密觀察的病人。5.嚴重創(chuàng)傷或大手術后需要監(jiān)測重要器官功能者。6.休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者。7.急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術后需予以機械通氣呼吸支持者。8.敗血癥中毒、水電解質及酸堿平衡嚴重失衡的病人。9.器官移植手術麻醉后的病人。10.手術麻醉期間曾發(fā)生嚴重心律失?；蛐牟E停的病人。11.其他需要轉送至ICU的情形。三、麻醉后病人轉送（一）病人轉送前，麻醉醫(yī)師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或ICU需要準備的儀器、設備如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測儀器等。（二）麻醉后病人應由麻醉

40、醫(yī)師等醫(yī)護人員護送，護送中對病人應給予適當的監(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應作好交接班工作，并由交接雙方對病人情況進行再次評估。（三）麻醉后轉送的交接班內容手術麻醉后病人轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU，麻醉醫(yī)師應以書面（麻醉記錄單）和口頭方式向值班醫(yī)師、護士詳細交班，內容包括：1.一般資料：病人姓名、年齡、性別、所采用的麻醉方式及最終所施手術名稱。2.術中特殊情況：失血量、輸液血量和尿量。是否出現過險情、重大變化或不良反應，處理經過及結果。生命體征變化趨勢以及重要實驗檢查結果或特殊用藥等。3.恢復期應注意的重點問題：估計手術麻醉后有可能出現的并發(fā)癥；目前存在的問題及

41、應采取的治療措施；可耐受的生命體征范圍；可能發(fā)生的心肺問題以及必要的檢查（包括胸片、動脈血氣分析等）。 4.其他需要說明的注意事項。（四）普通病房麻醉恢復期可能的并發(fā)癥防范盡管手術后麻醉病人已達到送返普通病房標準，送回病房后，仍可能出現遲發(fā)性并發(fā)癥，病房醫(yī)護人員仍應密切觀察，積極防范及處理并發(fā)癥。常見并發(fā)癥主要包括：1.呼吸系統：通氣量不足；氣道阻塞；低氧血癥；高碳酸血癥；嘔吐、誤吸；支氣管痙攣；呼吸窘迫綜合癥。2.循環(huán)系統：低血壓和或休克；高血壓；心律失常(xn l sh chn)；心衰甚至心搏驟停。3.其他方面：繼發(fā)性出血；凝血功能障礙；彌漫性血管(xugun)內凝血（DIC）；水電解質及

42、酸堿平衡失調；肝腎功能衰竭；顱內壓升高。四、門診手術麻醉病人(bngrn)離院標準門診病人手術后均需在恢復室（或觀察室）內留觀一段時間，使患者安全度過恢復期。病人在恢復室留觀期間應有專職護理人員管理，麻醉醫(yī)師負責診斷和指導治療，同時給予病人吸氧，監(jiān)測ECG、SpO2，直到病人達到符合離院標準，經麻醉醫(yī)師和相關醫(yī)師共同商量認可后方可離院。門診病人手術麻醉后的一項特殊要求，就是能盡早離院。而病人能否離院則要依據綜合評估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲出血、生理反應能力及功能、消化道癥狀（惡心嘔吐）、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等方面情況，做出正確的判斷。對情況嚴重或復雜的病例，必要時還應收

43、住入院，進一步觀察、治療。判定離院標準如下：（一）門診病人術后離院主要臨床標準1、病人意識和定向力恢復。2、肢體的感覺和肌張力恢復正常。3、呼吸循環(huán)功能正常。4、坐起或起動后無明顯眩暈、惡心或和嘔吐。5、閉眼站立時無搖擺不穩(wěn)現象。凡同時滿足上述五條標準要求的病人方可離院。（二）Chungs麻醉后離院評分系統Chungs麻醉后離院評分表觀察項目 測試水平 評分生命體征 （要求穩(wěn)定在術前水平）血壓和心率波動在術前基礎值20以內 22040 140 0活動水平 （要求恢復至術前水平）步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈 2需要攙扶 1不能行走 0惡心嘔吐 （離院時僅有輕度惡心嘔吐）輕度：經口服藥治療有效 2中度：經肌肉

44、注藥治療有效 1重度：需連續(xù)反復治療 0疼痛 （要求無痛或僅有輕度疼痛）疼痛程度病人能接受，口服用藥能止痛，且疼痛部位，類型及范圍與手術相符合是 2否 0外科出血 （須與手術預期失血量相符）輕度：無需更換敷料 2中度：需更換2次敷料 1重度：需更換3次以上敷料 0凡累計(li j)總分9分者，皆符合(fh)離院標準。（三）小兒門診(mnzhn)手術麻醉后離院標準1、意識恢復，知覺狀態(tài)良好，無呼吸抑制，無嚴重惡心嘔吐。2、咳嗽及咽喉保護性反射恢復。3、留觀察期間生命體征平穩(wěn)。凡同時滿足上述三條標準要求，患兒方可離院。小兒離院必須有家屬護送回家，并留下住址和聯系方式，以便隨訪。（四）其他需注意的問題凡門診手術麻醉病人，離院時必須有家屬陪伴回家，以防