浙江綜合醫(yī)院等級評審標準

1、一類指標（否決指標）本欄發(fā)生的項目：無口 有編號（）是否達標：是口 否口編號評審內容否決標準檢查方法檢查結果是否達標1依法執(zhí)業(yè)（1）違反醫(yī)療機構管理條例，評審期內未按時校 驗，或有暫緩校驗記錄，或未按核準的診療科目執(zhí) 業(yè)（2）違反中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條 例，使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)的醫(yī) 師或護士未注冊，不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立 執(zhí)業(yè)（3）違反中華人民共和國獻血法，私自組織血 源、采集血液、單采血漿（4）違反中華人民共和國傳染病防治法，造成 傳染病傳播、流行或其它嚴重后果（5）違反中華人民共和國母嬰保健法，未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證開展相關的母嬰 保健技術（6）違

2、反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采 購使用假冒偽劣藥品首先查同級衛(wèi)生監(jiān)察部門提供的有關行政 處罰資料（1）現(xiàn)場查看醫(yī)院門診診療科目設置情況， 抽查住院病歷記錄；查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可 證正、副本，診療科目，有效期，校驗記 錄（2）隨機抽查住院病歷的病程記錄、護理 記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護士簽名，核 對醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書（3）查閱輸血科（血庫）及采供血機構的 有關資料；急救用血按有關規(guī)定執(zhí)行（4）查各級疾控部門及衛(wèi)生行政部門通報（5）醫(yī)院開展遺傳病診斷和產前診斷、婚 前醫(yī)學檢查、結扎和終止妊娠手術的是否取 得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（6）抽查藥品進貨渠道、藥品合格證明和標 識（1）有口 無口（

3、2）有口無口（3）有口 無口（4）有口 無口（5）有口 無口（6）有口 無口是口 否口2醫(yī)療安全（7）評審期內發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故（7）調閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒 定文件（7）有口無口是口 否口編號評審內容否決標準檢查方法檢查結果是否達標3誠信執(zhí)業(yè)(8)違規(guī)發(fā)布虛假醫(yī)療廣告(9)提供虛假統(tǒng)計數據和申報材料(10)偽造、篡改或者銷毀病歷資料造成不良影響(8)查屬地工商行政管理部門提供的證明(9)現(xiàn)場抽查有關記錄、文書(10)查醫(yī)學會鑒定書、法院判決書等資料(8)有口 無口(9)有口 無口(10)有口 無口是口 否口4行風建設(11)就診病人綜合滿意度85%(12)評審期內發(fā)生嚴

4、重職務犯罪或嚴重違紀事件(11)查當年度同級衛(wèi)生行政部門紀檢監(jiān)察 機構提供的考核結果(12)查當地紀委、檢察部門資料(11)合格口不合格口(12)有口無 口是口 否口5重大事件醫(yī)院在評審期內發(fā)生下列事件之一： (13)因管理原因直接造成重大事件 (14)其它原因造成重大事件隱瞞不報(13、14)查有關文件、新聞報道、醫(yī)院報 告、各類登記、會議及總值班記錄(13)有口 無口(14)有口 無口是口 否口6指令性任務(15)未及時完成衛(wèi)生行政部門下達的指令性/公益 性任務(15)查同級或上級衛(wèi)生行政部門證明，內 容包括對口支援、救災、征兵體檢、招生體 檢、防盲、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性 /公益性

5、任務(15)有口 無口是口 否口二類指標(準入指標)、綜合管理本欄達標數:達標率： %(一)規(guī)模與資源編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標1醫(yī)院核定 床位數應同時達到下列標準：(1)核定床位數三級甲等三800張三級乙等三600張二級甲等三280張二級乙等三120張(2)床位使用率：三級醫(yī)院：90100%二級醫(yī)院：85100%(1)查衛(wèi)生行政部 門有效文件(2)查前一年醫(yī)院 統(tǒng)計報表(3)床位使用率按 實際開放床位數計 算核定床位：張開放床位：張床位使用率：%是口 否口2主要?？?床位數大內科、大外科床位相加占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三50%三級乙等三55%二級甲等三60%二級乙等三6

6、5%現(xiàn)場檢查、查看醫(yī) 院文件內科：%外科：%是口 否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標3重癥醫(yī)學 科床位數占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三2.5%三級乙等三2.2%二級甲等三2.0%二級乙等三1.5%評審前一年醫(yī)院業(yè) 務報表實地考查中心監(jiān)護 室、獨立設科的重 癥監(jiān)護病房重癥醫(yī)學科床位數：張是口 否口4急診科床 位數占醫(yī)院總床位百分比：三級甲等三3% (必設EICU且三1%)三級乙等三3%二級甲等三3%二級乙等三2.5%評審前一年醫(yī)院業(yè)務報表實地考查急診科急診科床位數：張EICU床位數：張是口 否口5衛(wèi)技人員 配備三級甲等：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1.25以上(2)床位：護理人員

7、(含合同制執(zhí)業(yè)護士，下同)=1 ： 0.65以上 三級乙等：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1.15以上(2)床位：護理人員=1 ： 0.6以上二級醫(yī)院：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1以上(2)床位：護理人員=1 ： 0.55以上中醫(yī)藥人員：床位：中醫(yī)藥人員=1：0.04以上評審前季度末人事 報表實際開放與核定床 位數不一致的，取 高位數(1)床位：衛(wèi)技人員二(2)床位：護理人員二(3)床位：中醫(yī)藥人員二是口 否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標6重要部門 護理人員 配備（1）病房護士與實際開放床位至少達到0.4：1,其中三級醫(yī)院優(yōu)質護理服務示范病房達到0.45：1（2）ICU護士

8、與實際開放床位比達到2.5：1,其中三級甲等醫(yī)院達到2.8：1（3）手術室護士與實際開放手術床位比達到3：1（4）麻醉后恢復室護士與實際開放恢復室床位比達到1： 2評審前季度末人事 報表實際開放與核定床 位數不一致的，取 高位數（1）病房護士：實際開放床位=；示范病房護理人員比例二（2）ICU護士：實際開放床位（3）手術室護士：實際開放手 術床位二（4）麻醉后恢復室護士 ：實際 開放恢復室床位二是口 否口7主要臨床 科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術職務 配備三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等（1）急診科（2A）（1A）（2B）（1B）（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）內科（20A）（7A）（

9、1A）（3B）（4）外 科（16A）（7A）（1A）（3B）（5）婦產科（2A）（1A）（3B）（1B）（6）兒 科（3A）（1A）（1B）（1B）（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1B）（1C）口腔科（1A）（2B）（1B）（1C）（9）眼科（2A）（2B）（1B）（1C）（10）感染科（1A）（2B）（1B）（1C）（11）中醫(yī)科（1A）（2B）（1B）（1C）（12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）（13）護理部門（2A）（5B）（3B）（1B）檢查結果填寫方法：主任醫(yī)（護）師為A，副主任醫(yī)（護）師為B，主治 （管）醫(yī)（護）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和

10、 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內）（2）因本區(qū)域內有 婦產科、兒童醫(yī)院， 而醫(yī)院未設科的， 并經衛(wèi)生行政部門 批準，婦產科、兒 科可不納入考核（3）13欺項中允 許有一項不合格（1）急診科（）（2） ICU（）（3）內科（）（4）外科（）（5）婦產科（）（6）兒科（）（7）耳鼻喉科（）（8）口腔科（）（9）眼科（）（10）感染科（）（11）中醫(yī)科（）（12）麻醉科（）（13）護理部門（）是口 否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標8主要二級 臨床?？?衛(wèi)技人員 專業(yè)技術 職務配備三級甲等 三級乙等二級甲等 二級乙等（1）心內科（4A

11、）（1A）（1B）（1C）（2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）（3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）（4）神經內科（2A）（2B）（5）內分泌科（1A）（2B）（6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）（7）心胸外科（2A）（2B）（8）神經外科（2A）（1A）（1B）（9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）（10）泌尿外科（2A）（2B）檢查結果填寫方法：主任醫(yī)（護）師為A，副主任醫(yī)（護）師為B，主治 （管）醫(yī)（護）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內）（2）允許有一

12、項 不合格（1）心內科（）（2）呼吸科（）（3）消化科（）（4）神經內科（）（5）內分泌科（）（6）普外科（）（7）心胸外科（）（8）神經外科（）（9）骨科（）（10）泌尿外科（）是口 否口9主要醫(yī)技 科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術職務 配備三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等（1）放射科（2A）（1A）（1B）（1C）（2）超聲科（1A）（2B）（1B）（1C）（3）藥劑科（1A）（3B）（1B）（1C）（4）檢驗科（1A）（3B）（1B）（1C）（5）病理科（1A）（2B）（1C）（6）輸血科/血庫（1B）（1B）（1C）（1C）（7）營養(yǎng)科（1B）（1B）（1C）（1C）檢查結果填寫方法：主任醫(yī)

13、（護、技）師為A，副主任醫(yī)（護、技）師為B， 主治（管）醫(yī)（護、技）師為C（1）查人事科檔案 及資料（包括正式 在編、在聘職工和 延聘人員。返聘和 外聘人員不計。民 營醫(yī)院全職外聘人 員聘期在一年以上 的可計在內）（2）允許有一項不 合格（1）放射科（）（2）超聲科（）（3）藥劑科（）（4）檢驗科（）（5）病理科（）（6）輸血科/血庫（）（7）營養(yǎng)科（）是口 否口10衛(wèi)技人員 學位數三級甲等：博士數三15碩士數三80三級乙等：博士數三1碩士數三40二級甲等：碩士數三5評審前季度末人事 花名冊（抽查執(zhí)業(yè) 注冊、學位證書）博士數：名碩士數：名是口 否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標1

14、1主要職能 科室三級醫(yī)院應設立：院辦、黨辦、人事、醫(yī)務、質控、科教、門辦、護理、院感、公共衛(wèi)生、醫(yī) 保、信息、設備、財務、總務、保衛(wèi)二級醫(yī)院應設立：院辦（黨辦）、人事（保衛(wèi)）、醫(yī)務（質控）、門辦（醫(yī)保）、護理、院感、公 共衛(wèi)生、信息、設備、財務、總務人事任命文件、現(xiàn) 場查看；根據醫(yī)院實際情況 功能相近的科室可 以整合符合口不符合口是口 否口12主要臨床 科室三級醫(yī)院二級醫(yī)院現(xiàn)場查看并查醫(yī)院 文件一級臨床專科設置數： 二級臨床?？圃O置數：是口 否口一級臨 床?？圃O急診科、ICU、內科、外科、婦產科、 兒科、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）科、耳鼻喉科、 口腔科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生科、麻 醉科、康復科、感染

15、科、全科醫(yī)學科設急診科、ICU、內科、 外科、婦產科、兒科、 中醫(yī)（中西醫(yī)結合）科、 精神衛(wèi)生科、麻醉科、 感染科、全科醫(yī)學科二級臨 床?？苾瓤疲涸O心血管內科、呼吸內科、消化內 科、神經內科、內分泌科、三甲另 設其他3個以上?？疲?個以 上外科：設普外科、心胸外科、神經外科、 骨科、泌尿外科，三甲另設其他2 個以上?？?，三乙一個以上婦產科：設婦科、產科兒科：設2個以上?？浦嗅t(yī)科：設3個以上?？贫壖椎葍?、外科各設3 個二級學科或學組中醫(yī)科：設2個以上專 科或學組13主要醫(yī)技 科室三級醫(yī)院：藥劑U科、檢驗科、病理科、輸血科、放射科、超聲科、消毒供應 室、營養(yǎng)科和心電圖室、腦電圖室、內鏡室二級

16、醫(yī)院：藥劑U科、檢驗科、病理科（二甲）、輸血科（血庫）、放射科、超 聲科、消毒供應室、營養(yǎng)科、心電圖室、內鏡室現(xiàn)場查看，查人事 任命文件符合口不符合口是口 否口(二)功能與任務(醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題)編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標14區(qū)域外住 院病人比 例三級甲等：三30% 三級乙等：三10%查連續(xù)住院號病歷300份區(qū)域外住院病人比例：%是口否口15承擔援外、 對口支援 等醫(yī)療工 作根據衛(wèi)生行政部門下達任務，提供對口支援及保障，實施醫(yī)療資源 共享查省、市醫(yī)政處證明 文件，醫(yī)院文件或協(xié) 作協(xié)議、實施狀況符合口 不符合口是口否口16傳染病報 告(1)實施傳染病網絡直報(2

17、)甲類傳染病零漏報(3)乙類傳染病報告漏報率W1%(4)完成規(guī)定的專病專報任務查CDC傳染病報告卡 報告結果通報和網絡 直報實施情況。(1)符合口不符合口(2) 一類傳染病漏報率：%(3)二類傳染病漏報率：%(4)符合口 不符合口是口否口17感染性疾 病管理發(fā)熱、腸道門診獨立設置、布局合理、運轉正?，F(xiàn)場查看符合口不符合口是口否口18公共衛(wèi)生 任務(1)開設慢病(高血壓病、糖尿病、精神疾病)門診(2)完成衛(wèi)生行政部門下達的公共衛(wèi)生任務(1)現(xiàn)場查看(2)查區(qū)域疾控中心 評價報告，合格率達 85%。(1)有口沒有口(2)符合口 不符合口是口否口19健康教育(1)有專門的防保管理組織，健康教育有專人

18、負責醫(yī)院設固定的健康教育欄(窗)提供健康處方(1)查負責部門和人 員、教育資料底稿(2)現(xiàn)場查看(3)現(xiàn)場查看(1)有口沒有口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標20康復管理（1）開展運動、物理、作業(yè)等康復治療（2）對出院病人進行康復指導（3）對社區(qū)進行指導（1）現(xiàn)場查看（2）抽查出院病歷醫(yī)囑（3）查相關記錄（1）有口沒有口（2）有口沒有口（3）有口沒有口是口否口21緊急救援 任務（1）承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和災害事故的緊急救援任務（2）有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案（1）省市衛(wèi)生行政部 門提供資料（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事 件的應急預案（1）符合口不

19、符合口有口沒有口是口 否口22院際會診按照醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，不得推諉拖延查衛(wèi)生行政部門的有關記錄；查醫(yī)院會診登記符合口 不符合口是口否口23扶貧助困（1）有惠民措施開展政府指定的其他扶貧項目特殊人群便民服務（1）查相關措施與設 施（2）查相關文件與資 料（3）現(xiàn)場查看（1）符合口不符合口（2）符合口不符合口（3）有口沒有口是口否口24環(huán)境保護醫(yī)療廢棄物管理符合要求污水處理符合要求醫(yī)院廢氣排放符合要求（1）查廢棄物管理制 度及措施，現(xiàn)場查看（2）現(xiàn)場查看污水處 理設施及監(jiān)測記錄（3）查食堂、鍋爐、 焚燒爐等廢所排放監(jiān) 測記錄（1）符合口不符合口（2）符合口不符合口是口否口（三）能力與

20、效率編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標25年門急診 人次三級甲等三80萬人次 三級乙等三70萬人次 二級甲等三30萬人次 二級乙等三10萬人次評審前一年醫(yī)院業(yè)務 報表及財務報表年門急診人次：是口否口26年出院人 次三級甲等 三2.5萬人次三級乙等三2萬人次二級甲等三1萬人次二級乙等 三0.3萬人次評審前一年醫(yī)院業(yè)務 報表及財務報表年出院人次：是口否口27手術類別四類（含）以上手術比例：三級甲等三30%三級乙等三15%三類（含）以上手術比例：二級甲等三30%二級乙等三15%查連續(xù)3個月的麻醉 紀錄單或HIS系統(tǒng)四類（含）以上手術比例：%三類（含）以上手術比例：%是口否口28平均住院 日

21、三級醫(yī)院W12天二級醫(yī)院W10天評審前一年醫(yī)院業(yè)務 報表（干部、康復病 房除外）平均住院日：天是口否口29出院者平 均醫(yī)藥費 用（1）年度增長率不超過本地區(qū)GDP增長率（2）不高于同一地區(qū)同一級別醫(yī)院上一年度平均值的110%評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務報表（1）年度增長率：%（2）住院均次費用：元是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標30每門急診 人次平均 收費水平(1)年度增長率不超過本地區(qū)GDP增長率(2)不高于同一地區(qū)同一級別醫(yī)院上一年度平均值的110%評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務報表(1)年度增長率：%(2)門急診均次費用： 元；是口否口31藥品收入 占業(yè)務收 入比例

22、三級醫(yī)院45%二級醫(yī)院50%評審前一年醫(yī)院財務 報表藥品收入占業(yè)務收入比例：%是口否口32百元消耗(1)百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出費用不高于全省同一等級醫(yī)院上一 年度平均值(2)百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用不高于全省同一等級醫(yī)院上 一年度平均值評審前一年省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院財務報表(1)百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出費用： 元(2)百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費 用：元是口否口33管理費用支出比例管理費用占業(yè)務支出比例不高于全省同一等級醫(yī)院上一年度平均 值評審前一年醫(yī)院財務 報表管理費用占業(yè)務支出比例：%是口否口34國家、省、 市級學(協(xié))會分 支機構主 委數三級甲等：省級以上主委三3名(省級醫(yī)院)或副主委三5名

23、 三級乙等：省級以上副主委三2名或市級以上主委三3名 二級甲等：市級以上副主委三1名或市級以上委員三3名查國家、省、市學(協(xié)) 會相關資料省級以上主委數： 省級以上副主委數： 市級以上主委數： 市級以上副主委數： 市級以上委員數：是口否口（四）科研與教學編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標35科研立項 數三級甲等：廳局級以上30項（國家級1項二省部級3項二廳局級9項， 下同；省級醫(yī)院至少國家級1項，其它醫(yī)院至少省部級3項）三級乙等：廳局級以上12項（須有省部級1項以上）二級甲等：廳局級1項或縣（市、區(qū)）級5項二級乙等：縣（市、區(qū)）級三2項按時結題率三90 %查評審前五年內國 家、省、市

24、、縣科 技行政管理部門， 部、廳、市級（省 級學（協(xié)）會A類 相當于廳局級）項 目任務書國家級： 項省部級： 項廳局級： 項縣（市、區(qū)）級：項按時結題率：%是口否口36科技獎勵 數三級甲等：廳局級以上10項（國家級1項二省部級3項二廳局級9項； 省級醫(yī)院至少省部級二等級1項，其他醫(yī)院至少省部級三等獎1項） 三級乙等：廳局級以上5項（廳局級二等獎以上至少1項）二級甲等：廳局級1項或縣（市、區(qū)）級2項二級乙等：縣（市、區(qū)）級1項查評審前五年內相 關管理部門獲獎證 書國家級獲獎數：項省部級獲獎數：項廳局級獲獎數：項縣（市、區(qū)）級獲獎數：項是口否口37重點學 科、重點 實驗室數重點學科（包括重點扶植、

25、省市共建學科和縣級龍頭學科；重點學科群 1個二重點學科2個）與重點實驗室總數（國家級1個二省部級2個二廳 局級4個）：三級甲等：廳局級以上三5個三級乙等：廳局級以上三2個二級甲等：縣（市、區(qū)）級以上三1個查項目任務書、醫(yī) 院對重點學科、重 點實驗室的配套措 施及實施國家級：個省級：個廳局級：個縣（市、區(qū)）級：個是口否口38教學與進 修（1）三級醫(yī)院須為高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院（2）接收進修人員所在醫(yī)院級別和數量：三級甲等：三2個三級和4個二級甲等醫(yī)院三級乙等：三4個二級以上醫(yī)院二級甲等：三4個二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級乙等：三2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（1）查文件（2）查

26、醫(yī)院相關記 錄（1）是口 否口（2）三級甲等：個三級乙等：個二級甲等：個二級乙等：個是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標39住院醫(yī)師 規(guī)范化培 訓(1)按照省有關規(guī)定開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(2)本院住院醫(yī)師參加培訓率達100%(1)查醫(yī)院培訓記 錄(2)查培訓記錄(1)符合口 不符合口(2)符合口 不符合口是口 否口40繼續(xù)教育(1)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育對象的學分達標率為100%(2)承擔繼續(xù)教育項目數：三級甲等：國家級三5項 且 省級三20項三級乙等：省級三5項二級甲等：省級三1項(1)檢查繼教對象 的學分登記資料(2)查評審前五年 內國家、省級繼教 委下發(fā)的項目文件 及按項目執(zhí)

27、行情況(1)符合口不符合口(2)國家級：項省級：項是口 否口(五)行政管理編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標41管理與決 策(1)實行院長負責制，班子成員分工明確，并實行管理問責制 (2)重大決策、重要干部任免、重大項目安排、大額資金使用等須經 領導班子討論并按管理權限和規(guī)定程序報批(3)醫(yī)院績效工資分配方案需經職代會討論并通過(1)查管理分工、相關文件(2)查醫(yī)院黨政班子重大事項集體討論會 議記錄(3)查職代會記錄(1)院長負責制：有口沒有口 管理問責制：有口沒有口(2)三重一大事項管理程序符合口 不符合口(3)符合口 不符合口是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標4

28、2醫(yī)院發(fā)展 規(guī)劃與計 劃有醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，經職代會討論并通過查醫(yī)院文件及職代會 記錄有口 沒有口是口否口43院務公開(1)對社會公開：單位基本情況、服務信息、行業(yè)作風建設、患者 就醫(yī)須知(2)對服務對象公開：各種服務收費項目、標準，醫(yī)院投訴管理部 門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序(3)對內部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及 大額度資金使用情況，職工權益，藥品、設備等物資購置情況，出國 考察等情況(1)查醫(yī)院門戶網 站、公告欄(2)查相關文件、記 錄，實地查看相關內 容(3)查院內網站(1)符合口 不符合口(2)符合口 不符合口(3)符合口 不符合

29、口是口否口44醫(yī)保管理醫(yī)保病人自費費用比例(醫(yī)保目錄外的費用比例)W5%查當地醫(yī)保部門的檢 查結果醫(yī)保目錄外的費用比例：%是口否口45職業(yè)防護放射、針刺傷、劃傷等有相應職業(yè)防護措施及處置方案查防?？瀑Y料符合口不符合口是口否口46職業(yè)化培 訓(1)新任院級領導任期第一年內必須參加職業(yè)化培訓不少于60個學 時，并取得相關證明(2)在任院級領導每五年必須參加職業(yè)化培訓不少于60個學時，并 取得相關證明(3)職能部門主要負責人五年內必須參加職業(yè)化培訓不少于60個學 時，并取得相關證明或提供參加培訓的文件和資料查培訓相關證明符合口不符合口符合口不符合口符合口不符合口是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢

30、查結果是否達標47人力資源 管理(1)人員聘用制度(2)崗位管理制度，有應急調度措施(3)有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系(4)建立專業(yè)技術檔案抽查管理制度及操作 性文件有口 沒有口(2)有口 沒有口有口 沒有口有口 沒有口是口否口48財務管理(1)收費項目明碼標價(2)住院病人實彳行一日清單制或提供查詢系統(tǒng)(3)評審期內不存在物價部門通報批評或群眾舉報有違規(guī)行為，經主管部門核實三次以上情況(4)評審期內沒有發(fā)生嚴重違反財經紀律造成重大影響和損失事項(1)查有關文件、醫(yī) 院會議記錄、財務資 料(2)現(xiàn)場考查(3)查醫(yī)院收費系統(tǒng)(4)查同級物價和主 管部門提供的證明(1)有

31、口 沒有口(2)有口 沒有口(3)通報批評或群眾舉報：次(4)有口 沒有口是口否口49信息管理(1)必備信息系統(tǒng)：10項(2)其他信息系統(tǒng)：16項(三級甲等三12項，三級乙等三11項， 二級甲等三10項，二級乙等三8項)參照衛(wèi)生部醫(yī)院信 息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范，對系統(tǒng)進行功能 測試(1)必備信息系統(tǒng)開展數：(2)其他信息系統(tǒng)開展數：是口否口50廉政建設評審期內本院未發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任查相關文件或通報或 記錄有口 沒有口是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標51患者滿意 度(1)出院病人滿意度三90%(2)門診病人滿意度三90%隨機抽查上月出院連 號病人100名，發(fā)放 信件

32、，根據病人回信 情況來對醫(yī)院的綜合 滿意度作出評價； 門診病人現(xiàn)場發(fā)放調 查表20份(1)出院病人滿意度：%(2)門診病人滿意度：%是口否口52職工滿意 度職工對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度三90%隨機抽查醫(yī)護、行政 后勤人員40名，對領 導、醫(yī)院、工作的滿 意度對醫(yī)院現(xiàn)狀滿意度：%對領導滿意度：%是口 否口53平安醫(yī) 院、綠色 醫(yī)院創(chuàng)建按要求創(chuàng)建并被授予平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院查文件、牌匾(1)平安醫(yī)院有口沒有口 (2)綠色醫(yī)院有口沒有口是口否口54院報、院 刊、網站 建設(1)定期出刊院報、院訊、院刊(2)建立醫(yī)院門戶網站，且信息標準符合衛(wèi)生廳相關文件要求，及 時維護、更新醫(yī)院門戶網站現(xiàn)場查看(1)有

33、口 沒有口(2)符合口 不符合口是口否口55藥械管理(1)執(zhí)行藥械管理政策，保證藥品與器械的質量 (2未發(fā)生麻、毒、精、放藥品被盜、丟失案件 (3)無假冒偽劣藥品(1)查衛(wèi)生行政部門 和醫(yī)院的文件；查藥 械招標記錄(2)查同級藥監(jiān)部門 或公安部門提供的證 明(3)查同級藥監(jiān)部門 提供的證明(1)符合口不符合口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口 否口（六）改革與創(chuàng)新編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標56電子病歷 實施三級醫(yī)院啟動電子病歷試點工作三級甲等醫(yī)院要求具有移動查房功能，逐步實現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網實施電子病歷計劃、 目標、方案；現(xiàn)場查看1個病區(qū)的 移動查房電子病歷實施病區(qū)數：移動

34、查房：有口 沒有口是口否口57臨床路徑 管理三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作開展臨床路徑工作組 織及實施計劃、目標、 方案；抽查三個病區(qū) 實施狀況臨床路徑實施病區(qū)數：是口否口58單病種管 理三級醫(yī)院三6個病種 二級甲等三3個病種實施單病種管理計 戈U、方案；抽查衛(wèi)生 部要求病種直報情況單病種管理實施數：是口否口59預約診療2種以上預約服務形式查看預約方式并現(xiàn)場 預約測試預約服務形式：123是口否口本欄達標數:達標率：二、 質量安全(一)綜合質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標1甲級病歷 率甲級病歷率三90%現(xiàn)場抽查甲級病歷率：%是口否口2醫(yī)療技術 準入(1)根據衛(wèi)生行政部

35、門有關規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術管理及 準入情況(2)實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度查行政批件、倫理委 員會意見、準人審批 制度。(1)醫(yī)療技術準入管理： 有口沒有口(2)手術醫(yī)師準入制：有口沒有口手術分級授權管理制度： 有口沒有口是口否口3入出院診 斷符合率入出院診斷符合率三95%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表入出院診斷符合率：%是口否口4手術前后 診斷符合 率手術前后診斷符合率三95%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表手術前后診斷符合率：%是口否口5急危重癥 搶救成功 率急危重癥搶救成功率三80%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表急危重癥搶救成功率：%是口否口6臨床主要 診斷與病 理診斷符 合率臨

36、床主要診斷與病理診斷符合率三60%抽查三個外科病區(qū)出 院登記診斷符合率：%是口否口編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標7重大醫(yī)療 過失行為 與醫(yī)療事 故(1)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率達100%(2)醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數/出院病人數W0.2%。(若實施第三 方調處處理醫(yī)療糾紛一年以上的，醫(yī)療事故發(fā)生率W本地區(qū)平均醫(yī)療 事故率)(3)因醫(yī)療糾紛爭議發(fā)生的賠、補償款每年不超過業(yè)務收入的1.5%。 (若實施第三方調處處理醫(yī)療糾紛一年以上，并參加醫(yī)療責任保險 的，此項暫不考核)(1)查評審前一年醫(yī) 院原始報告和衛(wèi)生行 政部門記錄(2)查評審前一年醫(yī) 學會鑒定文件(3)查醫(yī)院財務報表

37、(1)報告率：(2)醫(yī)療事故發(fā)生率：(3)賠、補償款占業(yè)務收入比例：是口否口8醫(yī)療事故 與投訴處 置(1)評審期內沒有發(fā)生負有主要責任的一級醫(yī)療事故或完全責任的 二級醫(yī)療事故(2)開展醫(yī)療糾紛第三方處理(3)評審期內未發(fā)生因醫(yī)院推諉、工作不配合、處置不規(guī)范致醫(yī)患 糾紛到政府有關部門群體性上訪(1)查省、市醫(yī)療事 故鑒定委員會的鑒定 文件(2)查醫(yī)療糾紛處理 流程；查第三方處理 記錄(3)查相關部門上訪 記錄(1)有口沒有口(2)有口沒有口(3)有口沒有口是口否口(二)護理質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標9護理合格 率基礎護理合格率三90%危重患者護理合格率三90%現(xiàn)場抽查10個

38、普通患 者、5個危重武基礎護理合格率：%危重武護理合格率：%是口 否口10優(yōu)質護理 服務示范 病房設優(yōu)質護理服務示范病房： 三級醫(yī)院三2個 二級醫(yī)院三1個現(xiàn)場查看有優(yōu)質護理服務示范病房：個是口 否口（三）院感質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標11無菌手術 切口甲級 愈合率無菌手術切口甲級愈合率三97%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表，現(xiàn)場抽查運行 病歷復核無菌手術切口甲級愈合率：%是口 否口12無菌手術 切口感染率無菌手術切口感染率W1.5%查醫(yī)院上一年度統(tǒng)計 報表，現(xiàn)場抽查運行 病歷復核無菌手術切口感染率：%是口 否口（四）放射質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標13圖像質

39、量 評價三級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三90% 三級乙等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三90% 二級甲等：X線片、CR、DR優(yōu)良率三85%二級乙等：X線片優(yōu)良率三80%查X線、CT、MRI資料 各20份，按照放射質 控要求評價影像質量X線片、CR、DR優(yōu)良率：%是口 否口14診斷質量 評價放射診斷與手術、病理或出院隨訪符合率三級甲等三94%三級乙等三92%二級甲等三90%二級乙等三88%查放射診斷與手術、 病理或出院隨訪符合 率統(tǒng)計記錄放射診斷與手術、病理或出院隨訪符合率：%是口 否口（五）臨床檢驗質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標15實驗室資 格準入實驗室必須通過醫(yī)療機構臨床實

40、驗室管理辦法的考核，并 取得合格證檢查省、市衛(wèi)生行政部門批 準文件或牌匾有口 無口是口 否口16開展項目三級甲等三500項三級乙等三400項，自檢項目必須達到開展項目總數的90%二級甲等三300項二級乙等三200項，自檢項目必須達到開展項目總數的80%現(xiàn)場查看檢驗項目清單符合口 不符合口是口 否口（六）藥事質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標17抗感染藥 物占藥品 消耗比例三級甲等：W21%三級乙等：W25%二級甲等：W30%二級乙等：W33%通過HIS系統(tǒng)實時查藥品 分類賬中抗感染藥物占藥 品消耗金額比例抗感染藥物占藥品消耗比例：%是口 否口18處方合格率處方合格率三95%查藥劑

41、科處方檢查點評通 報資料處方合格率：%是口 否口(七)病理質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標19檢測技術三級甲等：開展特殊染色技術三10種。開展免疫組化技術三60 種。開展分子病理學技術(例原位雜交、基因測序等。開展快 速冷凍切片。常規(guī)切片優(yōu)良率三90%三級乙等：開展特殊染色技術三5種。開展免疫組化技術三30 種。開展快速冷凍切片。常規(guī)切片優(yōu)良率三90%二級甲等：開展特殊染色技術三5種。常規(guī)切片優(yōu)良率三85% 二級乙等：常規(guī)切片優(yōu)良率三85%現(xiàn)場抽查常規(guī)切片20例， 其余各5例進行評價，并驗 證相關記錄(1)開展特殊染色技術：項(2)開展免疫組化技術：項(3)是否開展快速冷凍切片

42、：是口否口(4)是否開展分子病理學技術是口否口(5)常規(guī)切片優(yōu)良率：%是口 否口20病理科專 業(yè)人員配 備三級甲等：應配專職細胞病理學診斷醫(yī)師，5名具備出具病理報告資格醫(yī)師，2名具備術中快速診斷報告資格醫(yī)師三級乙等：4名具備出具病理報告資格醫(yī)師，2名具備術中快 速診斷報告資格醫(yī)師二級甲等：2名具備出具病理報告資格醫(yī)師二級乙等：1名具備出具病理報告資格醫(yī)師查驗相關證書及資料(1)病理醫(yī)師：名(2)病理醫(yī)師資質：合格口不合格口是口 否口(八)麻醉質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標21麻醉安全(1)麻醉死亡率：三級甲等0.025 %。三級乙等 0.05 %二級甲等 0.075 %二級乙

43、等0.1 %(2)全麻與椎管麻醉的嚴重并發(fā)癥和意外發(fā)生率0.5 %(1)查病案室死亡病歷， 調查5年內死亡人數比例。(2)查麻醉記錄單(1)麻醉死亡率：%(2)并發(fā)癥和意外發(fā)生率：%是口 否口22麻醉操作(1)麻醉期間管理、診斷與處理的準確率：三級甲等三99%三級乙等三97%二級甲等三96%二級乙等三95%(2)麻醉效果優(yōu)良率：三98%(1)查重大危重手術或生 命體征不穩(wěn)的麻醉記錄單 5份(2)查看麻醉登記本(1)麻醉期間管理、診斷與處理的 準確率：%(2)麻醉效果優(yōu)良率： %是口 否口(九)輸血質量編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標23成份輸血成分輸血：三級醫(yī)院三95%二級醫(yī)院三9

44、0% 紅細胞使用率：三級醫(yī)院三90% 二級醫(yī)院三85%查閱臨床用血統(tǒng)計表和輸 血科發(fā)血記錄統(tǒng)計成分輸血：%紅細胞使用率：%是口 否口24自身輸血三級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展術中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術二級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血技術(1)查閱輸血科貯存式自 身輸血記錄(2)查麻醉科急性等容性 血液稀釋和回收式自身輸 血技術及麻醉記錄單(1)貯存式自身輸血：有口 無口(2)急性等容性血液稀釋： 有口無口(3)回收式自身輸血技術： 有口無口是口 否口（十）設備管理編號評審內容準入標準檢查方法檢查結果是否達標25設備準入按照大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法相關要求，

45、配置和 使用大型醫(yī)用設備查醫(yī)院設備科甲、乙類品 目大型運行設備配置許可 證符合口 不符合口是口 否口26設備質量 保證（1）對生命支持及高風險醫(yī)療設備開展預防性維護、性能檢 測與校準工作并有記錄（2）運行設備完好率達100%，待修及報廢設備有標記（1）檢查預防性維護、檢 測技校準記錄（2）現(xiàn)場查看，抽查1-2 種登記在冊的設備（1）符合口不符合口（2）設備完好率：%是口 否口三、技術水平本欄達標數:達標率： %（一）技術指標設置及要求：設24個備選?？疲瑱z查內容包括病種、操作技術、手術開展情況，自選?？萍斑_標要求見表1。技術指標分科檢 查見表2。“技術水平”分科考核內容見附件三。（二）為體現(xiàn)醫(yī)

46、院專科特色和錯位發(fā)展，某一?？七_到上一等級醫(yī)院標準的，可按兩個?？七_標計算。（三）檢查方法：從醫(yī)院病案統(tǒng)計室、醫(yī)院信息系統(tǒng)調取上一年度相關數據（疾病按第一診斷），根據需要進行現(xiàn)場病歷核對。表1 技術指標檢查及達標要求達標要求 申報 等級自選?？茢担▊€）內科外科總數內科系統(tǒng)外科系統(tǒng)疾病達標標準操作技術達標標準手術達標標準三甲醫(yī)院20至少5至少59個疾病各10例以上9個操作技術各10例以上9個手術各10例以上三乙醫(yī)院16至少4至少47個疾病各10例以上7個操作技術各10例以上7個手術各10例以上二甲醫(yī)院10至少3至少35個疾病各10例以上5個操作技術各10例以上5個手術各10例以上二乙醫(yī)院6至少2

47、至少23個疾病各10例以上3個操作技術各10例以上3個手術各10例以上表2 技術指標分科檢查表?？七x擇情況1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口 11口 12口 13口 14口 15口 16口17口 18口 19口 20 21口 22 23 24 序號?？茦藴蕦嶋H完成例數（請在相應括號內填上例數）檢查結果是否符合1呼吸內科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術數：個2消化內科病種1（）2（）3（）4（）5

48、（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術數：個3神經內科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術數：個4心血管內科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9

49、（） 10 （）完成操作技術數：個5血液內科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口6腎內科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術數：個7內分泌科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口8普外科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是

50、口否口9神經外科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口否口10骨科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口否口11泌尿外科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口 否口12心胸外科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口 否口13整形外科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口否口14婦

51、產科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個15兒科病種1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口16眼科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口否口17耳鼻咽喉科手術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成手術數：個是口否口18皮膚科病種1（）2（）3（）4（）5

52、（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成的病種數：個是口否口操作技術1（）2（）3（）4（）5（）6 （） 7 （） 8 （） 9 （） 10 （）完成操作技術數：個19急診科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數：個是口否口20康復醫(yī)學科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數：個是口否口操作技術1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術數：個21重癥醫(yī)學科病

53、種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數：個是口否口操作技術1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術數：個22免疫科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成的病種數：個是口否口23口腔科手術1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成手術數：個是口否口24感染科病種1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 ()

54、8 () 9 () 10 ()完成的病種數：個是口否口操作技術1 () 2 () 3 () 4 () 5 ()6 () 7 () 8 () 9 () 10 ()完成操作技術數：個三類指標（評價指標）應檢查得分：實際檢查總得分:得分率： %總“評審內容”數：284項 應“評審內容”數： 實際“評審內容”數：一、醫(yī)院服務管理（一）預約診療服務編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分1實施多種 形式的預 約診療與 分時段服 務（1）專家門診、?？崎T診和普通門診均實行分時段的預約診療服務現(xiàn)場檢查各科預約及記錄*（2）有完整的預約信息登記管理，加強號源管理，采用實名預約查看預約資料，現(xiàn)場檢查預

55、約掛號窗口（3）對70歲以上老人、殘疾人等特殊人群重點預約安排現(xiàn)場查看特殊人群預約措施2制定預約 診療工作 制度和規(guī) 范，有可 操作流 程。（1）有明確管理部門負責管理預約工作查看相關科室職責（2）有專人和相應設施開展預約工作檢查電腦、預約電話等相應設施*（3）制定預約診療工作制度，規(guī)范預約流程和服務語言查制度、流程，通過現(xiàn)場預約進行考核（4）公開開診科室、專家和預約服務信息，方便查詢相關醫(yī)療信息公開情況，能夠查詢編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分（5）不斷提高預約就診比例查預約登記（6）醫(yī)務人員熟知預約診療制度與規(guī)范詢問醫(yī)務人員預約方式*（7）有計算機預約管理平臺并有定期分析

56、、持續(xù)改進記錄查看計算機管理，查相關記錄、分析和改 進措施3規(guī)范醫(yī)務 人員出診 管理，減 少失約 率。*（1）對醫(yī)師出診有明確規(guī)定，有可操作性的管理措施查醫(yī)師出診管理規(guī)定、考核措施并有實例 記錄（2）醫(yī)師按預約既定時間出診，減少醫(yī)方失約率查排班表與工作日志（3）醫(yī)師出診時間變動須提前公告現(xiàn)場檢查公告方式（4）醫(yī)師因特殊原因停診的，安排資質相當的醫(yī)師出診并與已預約 病人進行溝通查醫(yī)師停診時替補方案，核對工作日志（5）就診前通過電話、短信提醒等方式提示預約病人，減少病人失 約比例了解對已預約患者的管理4與基層醫(yī) 療機構建 立預約轉 診服務*（1）與基層醫(yī)療機構合作開展預約雙向轉診服務查協(xié)議、轉診流

57、程及改進措施（2）有基層醫(yī)療機構預約轉診實例登記查雙向轉診登記（3）預約轉診有全面病情資料介紹或信息傳輸查轉診患者病情資料*（4）有信息系統(tǒng)支持，定期進行總結提高查看信息系統(tǒng)對轉診患者的管理及改進措 施(二)優(yōu)化門診流程編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分5優(yōu)化門診 布局結構 和流程(1)門診布局合理，環(huán)境整潔，設施清潔，引導標識清楚現(xiàn)場檢查門診布局與標識(2)門診流程合理，服務窗口與病人數相匹配，減少排隊時間巡查就診流程與服務窗口設置(3)實施分層掛號、收費現(xiàn)場查看(4)侯診與就診區(qū)域秩序良好現(xiàn)場查看，侯診區(qū)、就診區(qū)安靜不擁擠(5)采取措施縮短患者等候時間查看具體措施(6)落實

58、各種便民措施，提供掛號、取化驗單、查詢等自助服務 系統(tǒng)檢查自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)6公開出診 信息，提供 咨詢服務(1)通過顯示屏、墻報專欄、觸摸屏等多種形式公開醫(yī)療信息， 調整時及時更改查公開出診信息及更新(2)醫(yī)務人員按工作時段開診門診診間系統(tǒng)中抽查醫(yī)師開診時間(3)設立導醫(yī)或咨詢服務崗位，接受病人詢問，引導病人就診查看導醫(yī)、服務臺設置及工作狀態(tài)(4)醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán) 節(jié)查看醫(yī)護人員指導患者就診情況*(5)有定期出診情況分析報告和持續(xù)改進措施查資料，考查對出診情況的分析與改進7根據門診 患者流量， 合理調配 醫(yī)療資源(1)有門診流量實時監(jiān)測手段至少

59、有一種門診流量實時監(jiān)控方法*(2)制定調配醫(yī)療資源方案，并能有效實施；查調配方案，重點是能組織落實，有實際 實施記錄編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項 得分(3)有門診與醫(yī)技科室協(xié)調機制查記錄(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號查退號程序，詢問相關人員8便民服務(1)醫(yī)院開放節(jié)假日及雙休日門診查排班表與公開發(fā)布信息*(2)利用“一卡通”等信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)查看計劃、進度、相應設備及具體措施(三)完善急診服務編號評審內容檢查要點評價方法得分扣分理由該項 得分9合理配置 急診人力 資源，保證 搶救能力(1)急診24小時開放實地檢查及查看工作日志(2)實行分專科急診，由內科

60、、外科、婦產科、兒科、眼科、耳 鼻喉科等醫(yī)師分別承擔本專業(yè)急診工作(二級醫(yī)院對眼科、耳鼻 喉科不作要求)實地檢查、核對排班表及工作日志(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢現(xiàn)場呼叫，按指定時間到指定地點*(4)遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時，有緊急人力、設備和搶救 床位調配預案查預案，能迅速調配到位，有改進措施10加強急診 分診，及時 救治急危 重癥患者(1)急診流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢現(xiàn)場查看(2)設立急診分診臺，落實急診分診制度查看急診分診情況(3)有效分流非急危重癥病人，保證急危重癥病人及時得到救治查看分流患者措施及工作日志，重點檢查 晚上與節(jié)假日的分流編號評審內容檢查要點評價方法得分扣分理