file復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。file-file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html疾病名：軟下疳英文名：chancroid縮寫：別名：第3性??；軟性下疳ICD號(hào)：A57分類：皮膚科概述：軟下疳(chancroid)又稱第3性病，是經(jīng)典性病之一，由杜克雷嗜血桿菌引起，主要通過性接觸傳播。本病以1個(gè)或多個(gè)生殖器疼痛性潰瘍?yōu)樘卣?，常伴有腹股溝淋巴結(jié)化膿性病變。流行病學(xué)：1.傳染源在患者中，娼妓或暗娼為本病主要的傳染源。是否存在Ducrey嗜血桿菌的無癥狀攜帶者仍不清楚。2.傳播途徑性接觸為主要的傳播途徑。主要由性交傳染，通過局部

2、皮膚或黏膜的微小損傷而感染，侵襲男、女性外生殖器及其鄰近部位。不論在發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，軟下疳的流行與賣淫和嫖娼密切相關(guān)。偶然也可有經(jīng)非性接觸而感染的病例。3.高危人群本病在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中發(fā)病率較高，幾乎所有的暴發(fā)流行均發(fā)生于此類地區(qū)。男性發(fā)病率顯著高于女性。多發(fā)生于衛(wèi)生狀況較差的人群和娼妓中。4.流行狀況以往，本病的發(fā)生率在經(jīng)典性病中僅次于梅毒和淋病而居第3位。現(xiàn)在，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，它在世界各地的發(fā)病率均顯著下降。本病在世界各地都有發(fā)生，主要流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，如東南亞、非洲及中南美洲等。據(jù)報(bào)道，在非洲和許多其他發(fā)展中國(guó)家中，本病是最常見的生殖器潰瘍性疾病的原因。亞洲的

3、越南、韓國(guó)及日本多見。1995年美國(guó)報(bào)告606例，發(fā)病率為0.2/10萬，估計(jì)全美每年發(fā)病約為1000例，常有周期性暴發(fā)性小范圍流行。解放前，本病在我國(guó)較為常見，在上海占皮膚科初診患者的0.27%。近年來，在我國(guó)廣西、四川、黑龍江等地也有少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)。病因：杜克雷嗜血桿菌(haemophilusducreyi)屬嗜血桿菌屬，為革蘭陰性短桿菌，兩端鈍圓，長(zhǎng)11.5m，寬0.50.6m。菌體兩端常相互連接呈鏈狀排列，多條鏈平行，file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第110頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html呈魚群樣。該菌無鞭毛

4、、芽孢或莢膜，不能運(yùn)動(dòng)。此菌為兼性厭氧菌。該菌的氧化還原酶系統(tǒng)不完備，其生長(zhǎng)雖不需要V因子，但需要氯高鐵血紅素即X因子，人工培養(yǎng)時(shí)必須供給新鮮血液才能生長(zhǎng)，故名為嗜血桿菌。該菌具有硝酸鹽還原酶，可使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，氧化酶試驗(yàn)和堿性磷酸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，過氧化氫酶試驗(yàn)和卟啉試驗(yàn)陰性。杜克雷嗜血桿菌對(duì)熱敏感，在65便很快死亡，用煮沸消毒法則可達(dá)到殺菌目的。發(fā)病機(jī)制：軟下疳的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。在性接觸過程中杜克雷嗜血桿菌可以從微小的表皮破損處進(jìn)入，使局部皮膚和組織引起感染，與此同時(shí)經(jīng)淋巴管引流到腹股溝淋巴結(jié)。機(jī)體在清除軟下疳病灶中杜克雷桿菌時(shí)，有多形核白細(xì)胞參與。補(bǔ)體可能參與了殺滅血清中的杜克雷

5、菌，這個(gè)過程主要是依賴于抗體，補(bǔ)體起到增強(qiáng)抗體的作用。人類可以重復(fù)感染杜克雷菌，很明顯不存在完全保護(hù)性免疫。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，人們將軟下疳與梅毒混為一談。1842年，法國(guó)學(xué)者Basserau首次將這兩種疾病區(qū)分開來。1859年，Rollert報(bào)告了軟下疳與梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年，細(xì)菌學(xué)家Ducrey發(fā)現(xiàn)了本病的病原體為嗜血桿菌。Unna描述了軟下疳潰瘍的組織學(xué)改變，并在損害中發(fā)現(xiàn)了致病菌。1901年，Albritton應(yīng)用Himmel培養(yǎng)基首次分離出Ducrey嗜血桿菌。臨床表現(xiàn)：以生殖器部位發(fā)生疼痛性潰瘍伴腹股溝淋巴結(jié)腫大為特征。1.發(fā)病男性多見，男女性別比例為10201。女性

6、發(fā)病較少的原因可能是陰道或?qū)m頸損害多見，癥狀不明顯，或不易發(fā)現(xiàn)，或?yàn)閹Ь摺?.潛伏期一般為25天。長(zhǎng)者達(dá)2030天。3.好發(fā)部位(1)陰部軟下疳：男性多見于包皮邊緣、包皮內(nèi)板、系帶、冠狀溝、龜頭、陰莖及肛門等處。女性多見于大、小陰唇、后聯(lián)合、舟狀窩、陰道前庭、尿道口周圍、陰蒂、肛門、肛周及陰道等處。本病自身接種性強(qiáng)，損害可迅速累及外陰、恥骨、下腹、臍及股部。(2)陰部外軟下疳：常見于手、乳房、唇、口腔及眼結(jié)膜等處。4.皮膚損害初起在侵入部位發(fā)生炎性小丘疹，迅速變?yōu)樾∧摪挘?3天后膿皰破潰，擴(kuò)大形成潰瘍。潰瘍大小不一，直徑約320mm，呈圓形或橢圓形碟狀，周圍紅file:/C|/html/皮膚

7、科/軟下疳.html（第210頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html腫顯著，基底呈顆粒狀肉芽組織，觸之易出血，表面覆蓋灰黃色膿性分泌物，性質(zhì)柔軟，邊緣銳利不整，有潛行穿鑿，觸痛明顯，中醫(yī)稱“魚口”。潰瘍數(shù)目通常為12個(gè)，但由于自身接種，可發(fā)生25個(gè)衛(wèi)星狀小潰瘍，多時(shí)達(dá)十?dāng)?shù)個(gè)。潰瘍經(jīng)23周或12月愈合，殘留瘢痕組織(圖1)。5.自覺癥狀常伴燒灼感和疼痛。發(fā)生于外陰者自覺癥狀輕微，發(fā)生于陰道可有輕微陰道炎，發(fā)生于尿道者局部有燒灼感。全身癥狀較少見，有時(shí)可有低熱，全身不適。本病不引起全身擴(kuò)散，但有報(bào)道發(fā)生需氧菌和(或)厭氧菌繼發(fā)感染者。6.異型下疳

8、(1)一過性軟下疳(transientchancroid)：潰瘍小，數(shù)天后即可消退，但23周后可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。(2)崩蝕性軟下疳(phagedenicchancroid)：多繼發(fā)于奮森螺旋體感染。損害初為小潰瘍，迅速擴(kuò)大，并向深部發(fā)展，形成廣泛深層組織壞死，常引起大出血和外陰部遭破壞。本型較少見。(3)匐行性軟下疳(serpiginouschancroid)：也稱蛇行性軟下疳。多個(gè)損害互相融合，file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第310頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html或通過自身接種形成長(zhǎng)而彎曲、狀如蛇行或匐行

9、性損害。(4)巨大軟下疳(giantchancroid)：開始為小潰瘍，迅速向四周擴(kuò)展，侵及相當(dāng)大的范圍，形成巨大潰瘍。(5)毛囊性軟下疳(follicularchancroid)：原發(fā)于毛囊處，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽針頭大小的小潰瘍。多見于男性外陰部及女性陰毛區(qū)。(6)丘疹性軟下疳(papularchaneroid)：也稱隆起性軟下疳。初起為小丘疹，以后形成潰瘍，邊緣隆起，形似二期梅毒扁平濕疣。(7)矮小軟下疳(dwarfchancroid)：潰瘍微小，似生殖器皰疹所致的糜爛，但邊緣整齊如刀切。并發(fā)癥：1.腹股溝淋巴結(jié)炎也稱有痛性橫痃，或炎癥性橫痃。50%60%的患者在發(fā)病數(shù)天到3周

10、內(nèi)可出現(xiàn)此合并癥。一般多為單側(cè)，以左側(cè)多見，也有發(fā)生于雙側(cè)者。初發(fā)為蠶豆大小不活動(dòng)的硬結(jié)，皮膚表面紅、腫、觸痛?？衫奂岸鄠€(gè)淋巴結(jié)，相互粘連，形成大的團(tuán)塊，疼痛明顯，最后化膿、軟化，有波動(dòng)，可自行潰破，膿液較稠，呈奶油狀。易破潰形成潛蝕性或穿鑿性潰瘍，中醫(yī)稱“魚口”?？尚纬筛]道自行引流，一般約24周愈合，愈合后形成瘢痕。女性患者較少出現(xiàn)淋巴結(jié)炎。如及早進(jìn)行治療可減少淋巴結(jié)炎的發(fā)生。近年由于對(duì)本病的有效治療，此種并發(fā)癥少見。2.炎性包莖或嵌頓包莖因局部炎性水腫，可形成包莖，甚至造成嵌頓性包莖。3.尿瘺和尿道狹窄發(fā)生于陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍，如累及尿道，則排尿疼痛，甚至形成尿瘺和尿道狹窄。4.混

11、合下疳如同時(shí)感染蒼白螺旋體可出現(xiàn)混合下疳。此時(shí)先發(fā)生軟下疳，愈合后出現(xiàn)硬下疳，一般在發(fā)生軟下疳1525天以后發(fā)生。近年因抗生素的廣泛應(yīng)用，常不出現(xiàn)硬下疳而形成隱性梅毒。因此，對(duì)軟下疳患者在出現(xiàn)癥狀3周后或治療后3個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)。5.繼發(fā)其他病原體感染本病也可合并LGV、腹股溝肉芽腫、生殖器皰疹等。如合并奮森螺旋體(fusospriochets)感染，可使損害更加嚴(yán)重。最近，在非洲的若干研究證實(shí)，生殖器潰瘍?cè)黾恿水愋詰偃巳簜鞑IV-1的危險(xiǎn)性。在許多發(fā)展中國(guó)家，本病是生殖器潰瘍最常見的原因，因此，重要的是對(duì)軟下疳進(jìn)行有效的治療，以阻止HIV感file:/C|/html/皮膚科/軟下

12、疳.html（第410頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html染的擴(kuò)散。有作者指出，很容易從患者的生殖器潰瘍性損害中獲得HIV-1感染。據(jù)報(bào)道，并發(fā)HIV感染對(duì)軟下疳的臨床經(jīng)過有明顯的影響，在HIV-1血清陽(yáng)性軟下疳男性患者常導(dǎo)致單劑量或短療程治療失敗。在HIV感染病人中軟下疳的臨床表現(xiàn)變異很大?？刂票静〉牧餍袑?duì)阻止HIV感染在世界上一些地區(qū)異性戀人群中蔓延是非常重要的。所以，對(duì)軟下疳患者也應(yīng)檢測(cè)抗HIV抗體。HIV血清學(xué)陽(yáng)性的軟下疳患者應(yīng)接受長(zhǎng)療程的治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.涂片染色檢查可從潰瘍邊緣深部或基底部取材，先用生理鹽水洗凈患部，取其滲出

13、物。如為淋巴結(jié)穿刺取材，應(yīng)從健康皮膚處進(jìn)針，以免形成瘺管。涂片時(shí)應(yīng)從玻片的一端推向另一端，以保持細(xì)菌的特征形態(tài)。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或PappenheimSaathof染色。約50%可查見長(zhǎng)約12cm末端鈍圓的二極染色的短小桿菌，Gram染色陰性，單個(gè)或沿黏液絲方向呈團(tuán)狀或平行排列小群聚集。潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌污染，但污染菌無“魚群樣”特征。2.病原菌培養(yǎng)可從橫痃或潰瘍損害處取材。常用培養(yǎng)基為淋球菌胎牛血清培養(yǎng)基、Mueller-Hinton巧克力培養(yǎng)基等。2h內(nèi)接種，置于5%10%二氧化碳和飽和濕度環(huán)境中，于3334至少培養(yǎng)48h。Du

14、crey嗜血桿菌的菌落直徑為2mm，呈光滑的半球形，黏性極強(qiáng)。3.鑒定試驗(yàn)對(duì)已分離出的Ducrey桿菌，應(yīng)進(jìn)行生化試驗(yàn)進(jìn)行鑒定，有氧化酶試驗(yàn)和硝酸鹽還原試驗(yàn)等。4.免疫學(xué)檢查間接免疫熒光試驗(yàn)以與Ducrey桿菌外膜成分起反應(yīng)的單克隆抗體檢測(cè)生殖器潰瘍分泌物涂片。酶免疫試驗(yàn)在培養(yǎng)陽(yáng)性的本病患者中檢出率為93%，可用于大規(guī)模人群的篩選檢查。5.分子生物學(xué)檢查有核酸雜交技術(shù)和核酸擴(kuò)增技術(shù)等，后者又分為PCR和LCR。32P標(biāo)記的DNA探針已用于鑒定培養(yǎng)中的Ducrey桿菌。用PCR技術(shù)檢測(cè)生殖器潰瘍中的Ducrey桿菌對(duì)本病的診斷有一定價(jià)值，但也存在不少問題。其他輔助檢查：組織病理檢查：1.皮膚潰瘍

15、顯示3個(gè)層帶，典型者有診斷意義。(1)淺層：即基底，較狹窄，由中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維蛋白和壞死組織組成。file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第510頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html用Giemsa或Gram染色可檢出Ducrey嗜血桿菌。(2)中層：較寬，有多數(shù)新生血管形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生，可導(dǎo)致血管腔閉塞，有血栓形成和繼發(fā)性壞死。淺層和中層間可見有水腫。(3)深層：主要為成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞密集浸潤(rùn)。2.受累淋巴結(jié)呈重度急性炎癥反應(yīng)，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死。診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以診

16、斷。診斷依據(jù)：1.病史有非婚性接觸史或配偶有感染史。2.臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為生殖器部位痛性潰瘍，合并腹股溝淋巴結(jié)化膿性病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)涂片見革蘭陰性短桿菌、排成魚群狀。(2)培養(yǎng)見典型菌落，符合生化鑒定。(3)暗視野顯微鏡檢查梅毒螺旋體陰性和梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。符合上述要點(diǎn)且經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)者為確診病例，如缺少培養(yǎng)證據(jù)則為臨床疑似病例。鑒別診斷：應(yīng)與梅毒硬下疳、LGV、生殖器皰疹、急性女陰潰瘍、Behcet綜合征、結(jié)核性潰瘍及腹股溝肉芽腫等鑒別。1.梅毒硬下疳見表1。file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第610頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/h

17、tml/皮膚科/軟下疳.html2.性病性淋巴肉芽腫(LGV)見表2。3.生殖器皰疹由HSV-2感染引起。損害為集簇性丘皰疹、小水皰及糜爛，分泌物呈漿液性，伴灼熱感和疼痛，愈后常復(fù)發(fā)。4.急性女陰潰瘍無性接觸史，常見于少女及未婚婦女，易反復(fù)發(fā)作，常伴口腔阿弗他潰瘍及小腿結(jié)節(jié)性紅斑，潰瘍分泌物涂片可查見粗大桿菌。file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第710頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html5.Behcet綜合征多見于青年女性，可伴口腔潰瘍、眼病變、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和針刺反應(yīng)陽(yáng)性。6.結(jié)核性潰瘍也可見于龜頭，炎癥輕微，自覺癥狀

18、輕，慢性經(jīng)過，表面膿液稀而少，損害可查見結(jié)核桿菌，活檢組織像呈結(jié)核性結(jié)構(gòu)。7.腹股溝肉芽腫損害為增生性肉芽腫性潰瘍，觸之易出血，淋巴結(jié)癥狀輕微，甚至不發(fā)生，自覺不痛，取肉芽組織碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的單核細(xì)胞內(nèi)查見Donovan小體。8.硬下疳見表3。治療：1.治療原則及時(shí)、足量、規(guī)則用藥；患者的性伴應(yīng)同時(shí)接受檢查和治療；治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪。治療期間應(yīng)禁止性生活。2.治療方案file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第810頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html(1)阿奇霉素1g，單次口服(孕婦

19、及哺乳期婦女慎用)。(2)頭孢曲松250mg，單次肌注。(3)環(huán)丙沙星500mg，口服，2次/d，療程3天(禁用于孕婦及哺乳婦女和年齡18歲者)。(4)紅霉素500mg，口服，4次/d，療程7天。3.注意事項(xiàng)(1)病原體耐藥：治療無效可能是杜克雷嗜血桿菌對(duì)所用抗菌藥物耐藥。已有環(huán)丙沙星或紅霉素中度耐藥菌株的報(bào)告。(2)包皮環(huán)切：未做包皮環(huán)切者療效較差。如果潰瘍位于包皮下，愈合較慢。(3)HIV感染：合并HIV感染者治療失敗的可能性較大，且潰瘍愈合更慢。對(duì)這類患者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。(4)皮損局部處理：對(duì)已化膿、有波動(dòng)感的腫大淋巴結(jié)可行穿刺或切開引流。在治療開始后37天應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。如治療有效，在3天

20、內(nèi)自覺癥狀好轉(zhuǎn)，在7天內(nèi)潰瘍和淋巴結(jié)的腫脹也改善。如臨床無明顯改善，應(yīng)考慮：診斷是否正確。是否合并其他STD。是否合并HIV感染。未按要求用藥。病原菌耐藥。完全愈合的時(shí)間隨潰瘍大小而定，大的潰瘍可能需2周以上。創(chuàng)面完全愈合，淋巴結(jié)腫大完全消退，生理功能恢復(fù)正常為痊愈。軟下疳如在早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療，能完全恢復(fù)正常，晚期的嚴(yán)重?fù)p害，即使治愈后也會(huì)留下瘢痕組織。4.全身療法(1)藥物的選擇：近年來，由于對(duì)Ducrey嗜血桿菌敏感菌株已經(jīng)發(fā)生變化，以前推薦的治療已經(jīng)過時(shí)。已報(bào)告了通過質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)氨芐西林(氨芐青霉素)、磺胺類、氯霉素、四環(huán)素和卡那霉素耐藥的Ducrey嗜血桿菌菌株。在體外試驗(yàn)中對(duì)Ducrey嗜血桿菌最敏感的藥物是阿奇霉素、頭孢曲松(頭孢三嗪)、file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html（第910頁(yè)）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮膚科/軟下疳.html環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)和紅霉素。已證明，喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)、依諾沙星、諾氟沙星(氟哌酸)及氟羅沙星(fleroxacin)對(duì)軟下疳治療有效。(2)治療方案：一線療法：阿奇霉素1.0g，1次口服；或頭孢曲松(頭孢三嗪)0.25