不良事件分析匯總-PPT課件

1、2012年1月至12月不良事件回顧、護理部2012年112月共計 12 例不良事件用藥錯誤 2例事件分類分析 用藥錯誤經(jīng)過 患者女,83歲，主因“患者女性，83歲，主因“慢性咳嗽、咳痰10年余 ，加重伴喘息10余天”于2012-2-24由急診收入院。來時查體: T: 36、4 ，Bp: 130/90mmHg，R: 16次/分，P:76次/分。既往史：帕金森病史7年余，肺癌術(shù)后病史2年。 靜脈給予平喘，升壓藥物對癥治療?；颊哂?-13病情趨于惡化轉(zhuǎn)至監(jiān)護室繼續(xù)治療，患者呼 之可應，喘憋狀，查體T: 37.2 ，Bp: 80/40mmHg，R: 25次/分，P：156次/分。血氧飽 與度：88%。

2、觀患者骶尾部及雙足跟可見中度壓紅。遵醫(yī)囑改為特級護理，報病危通知.患者 于2012-3-13 13：58停頭孢她啶Q12h，白1班已將當天擺液單已標注停止，當晚得藥取出 ，輸液本也已經(jīng)用紅筆標注停止。16：00治療班將第二天液體推入監(jiān)護室治療室，白1班未 標注第二天的擺液單。夜1班核對第二天液體時，只就是用擺液單和液體、藥品核對，夜2班在 第二天早7：30配第一組藥液時配了該組液體，第二天白1班上班后，在輸液前未核對輸液本 與當天輸液單是否一致，白1班輸液后在簽輸液巡視卡時發(fā)現(xiàn)并沒有該組液體，才發(fā)現(xiàn)出了 問題，液體立即撤下。 發(fā)生時間：2012年3月事件1科室分析 未嚴格執(zhí)行三查七對制度。 1

3、0:00后第二天得擺液單已打印出,新開或停止長期液體，臨床執(zhí)行醫(yī)囑人處理不 完整，第二天的液體，擺液單未按醫(yī)囑執(zhí)行。 夜班核對不正確，未用輸液本核對，僅僅按照擺液單核對第二天液體藥物，也未核 對夜班打印出的輸液巡視卡。 用藥錯誤事件1整改 科室對科內(nèi)醫(yī)囑處理流程重新梳理:每日醫(yī)囑本分兩個時間段提取：早8：0016：00;當日16：00第二天早8：00。每日由外病區(qū)主班提取醫(yī)囑(監(jiān)護室、外病區(qū)),微機用物計價。外病區(qū)主班負責更改外病區(qū)得各個執(zhí)行本（輸液本、小治療本、注射本、口服藥本）。因為只有液體涉及到擺液單、輸液巡視卡，外病區(qū)由責1或2負責更改本組擺液單、輸液 巡視卡，要注意當天10：00之后

4、同時要更改已打印出的第二天擺液單。監(jiān)護室主班負責更改監(jiān)護室的各個執(zhí)行本（輸液本擺液單、輸液巡視卡、小治療本 、注射本、口服藥本），同樣要注意10：00之后的與液體相關(guān)的第二天的擺液單、輸液 巡視卡的更改。臨床的操作要以各執(zhí)行本為憑證，夜班在核對第二天液體時，要以執(zhí)行本為標準。每天16：00由護士長、內(nèi)、外主班、治療班核對當天產(chǎn)生8：0016：00醫(yī)囑（長、臨 ）；每日8：00外主班核對全科昨日16：00當天早8：00醫(yī)囑（微機計價）及外病區(qū) 各個執(zhí)行本；監(jiān)護室主班核對監(jiān)護室昨日16：00當天早8：00醫(yī)囑各個執(zhí)行本。每周一、周四由護士長、內(nèi)、外主班、治療班大查對醫(yī)囑。 每次處理完醫(yī)囑要回查、堵

5、漏，避免錯誤的發(fā)生。 用藥錯誤事件1護理部 對于醫(yī)囑得開具與停止的管理就是一個不可控的問題。 在醫(yī)囑開具與停止不規(guī)范的情況下,護士的查對工作就凸顯其重要性;護士的 責任心是否到位？每個班次對處理醫(yī)囑的連貫性，班次之間脫節(jié)就會出問題， 希望避免。 用藥錯誤事件1經(jīng)過 患者男,61歲，主因性心臟搭橋術(shù)后前胸切口不愈合入院，曾于6月12日、18日分別開具預術(shù)醫(yī)囑，護士均按手術(shù)患者準備，但因患者病情變化導致 手術(shù)暫停，6月19日醫(yī)生再次開具預術(shù)醫(yī)囑，但囑護士只讓病人禁食水，藥物皮試、輸 液及配血均等手術(shù)日手術(shù)室確認后再為患者進行準備，6月20日晨8:30分交接班護士 均在病房交接班時手術(shù)室護士來接病人

6、，由治療班護士為其建立靜脈夜路，抽交叉配血 ，當時患者得術(shù)前藥物有0、9%鹽水250ml加萬古霉素1.0靜滴，0.9%鹽水100ml加 頭孢哌酮1.5g靜滴，因頭孢哌酮皮試未做，所以只將萬古液體帶走，夜班護士在輸液單 上標注“皮試未做”，護士交班后，辦公班護士也曾告知責班護士，只給病人輸注萬古霉 素，頭孢哌酮未輸，皮試未做，術(shù)后病人于13:45下手術(shù)回五樓監(jiān)護室，責班護士隨將 病人術(shù)前剩余的一組頭孢哌酮及術(shù)后醫(yī)生開具的臨時液體均送至監(jiān)護室，但未交接頭孢 哌酮未做皮試，監(jiān)護室護士按時將頭孢哌酮液體給病人輸注，后責班護士想起此事，但 此液體已經(jīng)輸完，即刻報告醫(yī)生，密切床旁觀察病情，患者于11:10

7、已麻醉清醒，未主 訴有不適，給予心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧，無不良反應。 發(fā)生時間：2012年6月 用藥錯誤事件2大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點轉(zhuǎn)歸 密切觀察病情變化,未引起不良后果。 用藥錯誤事件2科室分析 分析此次事件就是責二班護士責任心不強,粗心大意導致，當日下夜班護士及辦公班護士 均向其強調(diào)皮試未做，但未引起重視。 召開護士會議，向全體護士說明此事，引起大家注意。 前胸難愈創(chuàng)面病人近期較多，一般術(shù)后均需到監(jiān)護室觀察，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房， 再往監(jiān)護室送液體時應將病人病歷、巡視卡、輸液條及藥物一起送到監(jiān)護室，并與值班 護士做好交班，避免此類事情再次發(fā)生。 用藥錯誤

8、事件2事件分類分析管路脫出 1例經(jīng)過 患者60歲,腦內(nèi)血腫(丘腦、內(nèi)囊，左側(cè))，2、23入住監(jiān)護室給予保守治療，神志朦朧，既往前列腺肥大、自幼小兒麻痹。2.24小夜患者躁動，觀神志、瞳孔、生命體征較前無變化，給予保護性約束，將病人移至護士臺附近利于觀察;報告醫(yī)生，醫(yī)囑嚴密觀察血壓情況，11PM患者訴小便，查瞧尿管通暢，有尿液流出，按壓腹軟，給予心理護理。 2.25 1AM患者將尿管自行拔出（帶水囊），尿道口有血性液體流出，報告醫(yī)生，醫(yī)囑觀察血性液體流出情況，3AM重新留置尿管未果，導絲尿管也不能置入，報告醫(yī)生，醫(yī)囑密切觀察腹部膨隆情況，7AM腹部膨隆、腹軟，遵醫(yī)囑再次置管未果，8AM請創(chuàng)傷科會

9、診，給予膀胱造瘺。（19:30-次日8：00 入液1800ML， 19：00-次日1：00尿量300）。 發(fā)生時間：2012年2月 管路脫出事件轉(zhuǎn)歸 重新置管失敗,行膀胱造瘺術(shù)，給患者造成痛苦及經(jīng)濟得損失，未形成爭議，患者出院。 管路脫出事件科室分析 對存在護理風險高危人群預見性不夠(對躁動病人得約束不到位)。 因病員的多少不穩(wěn)定性,人員安排不合理。 科室對護理人員處理安全隱患問題的培訓不夠。 管路脫出事件科室整改 對躁動病人得保護性約束,根據(jù)躁動程度應用兩條約束帶，即手腕、肘部。 護士長合理排班，在人員不變的情況下實行雙班。 科室召開全體護士會議討論分析此次事件，總結(jié)經(jīng)驗教訓;定期組織學習，

10、此類不良事件的防范措施，警鐘長鳴。 管路脫出事件護理部 對躁動患者得約束絕對不到位。 有沒有考慮患者躁動的原因除了病情外就是否有尿路梗阻情況。 在患者拔出管路后,對于該類病情的患者是否考慮立即重新留置導尿，在尿道損傷初期水腫還未形成，重新置管的成功率要高。 管路脫出事件事件分類分析管路標識錯誤 1例經(jīng)過 患者,男，80歲 主因“發(fā)熱1天”于2012-1-21 13:00急診入院 ，來時觀患者神志不清，植物狀態(tài)。查體：T36、9，P78次/分，R20次/分， Bp130/80mmHg，遵醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，靜脈給予消炎、化痰、平喘等藥物 對癥治療。在16/3早晨接班時觀患者胃管標識為3/3，給

11、予患者到期更換胃管， 下午患者家屬來院后發(fā)現(xiàn)更換了胃管，便到護士站詢問，家屬說胃管就是13/3更 換得，今天又更換了，我們將胃管從垃圾桶里撿出瞧到上面標識確實為3/3，但 家屬仍堅持13/3更換的，便給13/3責三班打電話確認，責三班確定是13/3更換 的胃管。 發(fā)生時間：2012年3月 管路標識錯誤事件 轉(zhuǎn)歸 家屬質(zhì)疑,投訴，護士道歉。 管路標識錯誤事件 科室分析 給意識不清病人換胃管時沒有做好查對。 更換胃管后將標識寫錯日期。 責三班更換胃管后未告知醫(yī)生下醫(yī)囑,責一班記錄。 標簽被水浸濕后有可能日期被摩擦掉。 管路標識錯誤事件科室整改 給意識不清病人更換胃管時應不僅核對標識,還應仔細核對醫(yī)

12、囑及護理記錄單。 更換胃管后將標識日期查對好。 責三班更換胃管后及時告知醫(yī)生下醫(yī)囑以及責1班記錄護理記錄單。 盡量將胃管標簽貼在胃管上方不容易被摩擦。 胃管標識上要記錄放置胃管時間與胃管到期更換時間及胃管長度。 管路標識錯誤事件反思 雖然不就是一個原則性得錯誤問題,但是也給患者造成了一定的痛苦。 還是護士的責任心問題，即醫(yī)囑的下達、護士未重視護理標識的重要性。 管路標識錯誤事件事件分類分析走失 2例經(jīng)過 患者女性,59歲，主因“發(fā)現(xiàn)意識不清2、5小時”于2012年2月19日9時以一氧化碳中毒收入院，查體:T36.6，R18次/分，P130次/分，Bp：135/95mmHg。遵醫(yī)囑入 住監(jiān)護室，

13、報病重，心電監(jiān)護示波竇率，吸氧2L/min，靜脈給予脫水降顱壓、促進腦細 胞代謝藥物治療。既往史：高血壓病史，于2012-2-20日轉(zhuǎn)入普通病房改為一級護理繼續(xù) 治療。于2012-2-28日改為二級護理。患者于2012-2-24腦電圖示中度異常，但語言表達 清楚，于2012-3-12復查腦電圖廣泛中度異常，較前比較加重，故有遲發(fā)腦病。當時已與 家屬溝通需要家人24h陪住，但家屬未引起重視，也未請護工護理，當時家屬已簽字，并 指導大家重視該患者。于2012-3-16 13：30病人行高壓氧治療。16:10護士發(fā)口服藥觀察 患者不在位，告之責2班未歸病房，詢問同批高壓氧患者述高壓氧已做完。告知醫(yī)生

14、，及 家屬。護理人員調(diào)查監(jiān)控錄像，組織人員尋找，于16：50在創(chuàng)傷三區(qū)找到患者，接回病 房;現(xiàn)該患者已有護工護理，家屬及護士加強重視。 發(fā)生時間：2012年3月 走失事件1科室分析 對于一氧化碳遲發(fā)腦病患者護士對其關(guān)注度不夠。 跟家屬溝通家屬未予重視。 走失事件2科室整改 一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者,護士應加強關(guān)注度，可以不按等級護理巡視，要 加強巡視。 一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者與家屬溝通時建議家屬24小時陪護，當家屬不能配 合時，建議請護工瞧護病人，同時護士要加強關(guān)注;尤其在病人去、回行高壓 氧治療后，科內(nèi)工作人員接送。 走失事件2轉(zhuǎn)歸 患者走錯樓層,找回。 走失事件2事件分類分析輸液/輸血反

15、應 3例經(jīng)過 患者男,38歲，因雙下肢丹毒于4月7日開始輸注甲硝唑100ml每日(8AM-8PM)，左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml2/日（9AM-9PM），每次均為先輸 甲硝唑后更換輸液器輸入左氧氟沙星。于4月12日，楊盛杰當班，輸畢甲硝唑后 未更換輸液器即輸入左氧氟沙星，約1分鐘，患者主訴穿刺部位瘙癢，觀局部皮 膚有片狀紅斑，立即停止輸液，報告醫(yī)生。觀患者無特殊不良反應，未用藥， 給予床旁密切觀察病情。約1小時，患者主訴憋氣，呼吸困難，全身多處有散在 紅斑，且有癢感，立即報告醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，測體溫36，心率92次/ 分，血壓130/90mmHg，持續(xù)低流量吸氧，地米10mg靜脈入壺

16、，密切觀察，于30分 鐘后，患者主訴憋氣癥狀緩解，散在紅斑于1、5小時后消失，病人主訴無不適。 輸液反應事件1 發(fā)生時間:2012年4月科室分析 護士責任心不強,粗心大意，當時下意識更換液體，未及時更換輸液器。 此藥品輸注時注意事項已經(jīng)過培訓。 輸液反應事件1科室整改 當臨床有特殊用藥時,治療班護士在晨起交班時向全體護士說 明用法用量，配伍禁忌，使用時注意事項等，避免此類事情再 次發(fā)生。 輸液反應事件1護理部 當出現(xiàn)輸液反應時得處理程序? 當有特殊用藥及注意事項時床旁或輸液架上就是否放置特殊標識？ 輸液反應事件1事件分類分析壓 瘡 1例經(jīng)過 患者女,69歲，腦梗死、腦炎，長期面罩吸氧、 霧化吸

17、入，8月28日發(fā)現(xiàn)固定面罩得約束帶至右側(cè)耳根上方1*0、5cm破 潰，左側(cè)耳根上方有0.5*0.5cm的破潰。 發(fā)生時間:2012年9月 壓 瘡事件1轉(zhuǎn)歸 壓瘡已經(jīng)恢復,家屬無異議。 壓 瘡事件1科室分析 交接班不仔細對壓瘡得部位評估不全面(主班),對潛在危險部位無認知。 對長期住院病情相對穩(wěn)定的病人責任心不強（思想上認為她就是老病人天天一個樣導致交接班不仔細;治療班的工作每日流于形式或未按本班職責完成工作，每日霧化吸入后要求清洗霧化器但是不用心）。 皮膚破損時處理措施不到位（只是碘伏消毒）。 管理、監(jiān)督不到位（破損后未很好的與醫(yī)生溝通，未通知到每班，破損后仍有人將霧化器固定于破潰處）。 翻身記錄卡流于形式，未按實際情況記錄。 壓 瘡事件1科室改進 組織大家學習我科病人易發(fā)生壓瘡得細小部位(吸氧面罩固定帶、面罩邊