重癥肺炎的現代診斷與治療PPT課件

1、重癥肺炎現代診斷治療主任醫(yī)師定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現。重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)醫(yī)院獲得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP)以重癥監(jiān)護病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。社區(qū)獲得性肺炎重癥CAP臨床表現1. 意識障礙2. 呼吸頻率30次/分3. PaO

2、260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機械通氣4. 血壓90/60mmHg5. 胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大50%6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結核和呼吸雜志. 1999, 22: 99 重癥CAP罹患因素1. 年齡65歲。 2. 存在基礎疾病及相關因素：慢性阻塞性肺疾??； 糖尿?。宦孕?、腎功能不全； 吸入或易致吸入因素；近1年內有因CAP而住院史； 精神狀態(tài)改變；脾切除術后狀態(tài)； 慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 重癥CAP罹患因素3.體征異常：呼吸頻率30次min；脈搏120次min；血壓9060mmHg；

3、體溫 40或35；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。重癥CAP罹患因素4.實驗室和影像學異常 WBC20109L，或4109L，或中性粒細胞計數1109L； 呼吸空氣時PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L； Hb90g/L或紅細胞壓積(HCT)30； 血漿白蛋白2.5g/L； 敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少； X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積

4、液。ATS重癥CAP診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine重癥CAP診斷標準符合1條主要標準或2條次要標準即可診斷為重癥肺炎。具備2條主要標準（機械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標準（收縮壓90mmHg，多葉病變

5、，PaO2/FiO25天、機械通氣4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥。中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結核和呼吸雜志. 1999, 22: 99 內源性感染機制HAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性。口咽部定植菌隨分泌物吸入下呼吸道并突破機體免疫防御機制引起HAP。HAP危險因素 宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經鼻留置胃管、胸腹部手術、先期抗生素治療、糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者。HAP的臨床診

6、斷注意事項 臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有1020%患者X線檢查完全正常。病原學標本采集準確的病原學診斷對HAP處理的重要性甚過CAPHAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應重視特殊病原體的檢查病原學標本采集為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術。在ICU內HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅

7、綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP的爆發(fā)性發(fā)病。小兒重癥肺炎 小兒重癥肺炎多見于6月-1歲小兒，除一般肺炎所具有的熱、咳、喘和肺部羅音外，由于嚴重缺氧和毒血癥，常有全身中毒癥狀和其他系統(tǒng)受累的表現。凡屬下列類型者都為重癥肺炎 。1.心血管型：主要為心衰表現：a.心率突然180次/分 b.呼吸突然加快，60次/分 c.突然極度煩燥不安，明顯發(fā)紺，面色灰白，指甲微循環(huán)再充盈時間延長。 d.肝臟迅速增大。 e.心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。f.少尿或無尿，顏面、眼瞼或下肢浮腫。 2.喘憋型肺炎 起病急，嚴重喘憋，可聞及哮鳴音，煩躁不

8、安，缺氧嚴重者可呈昏迷狀，吃奶飲水發(fā)嗆，大都不能進食。 3.敗血癥型 中毒癥狀嚴重，如高熱，嗜睡或昏迷，不能進食，皮膚可見出血點。 4.胃腸型 納差，腹瀉，嘔吐，若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹加重影響呼吸，腸鳴音消失，嘔吐咖啡渣樣物，血便。 5.神經系統(tǒng)型 a.嗜睡8小時以上，眼球上竄，斜視，凝視。b.球結膜水腫，前囟緊張。c.昏迷，昏睡，反復驚厥（高熱，低鈣除外)。d.瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失。e.中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停。 f.腦脊液壓力增高，細胞數，蛋白正?；蚱摺?輸液實施原則 為防止輸液加重心臟負擔，引起心衰。 輸液前可給一劑強心針。GS 10ml 西地蘭 0.02mgkg （iv 慢

9、） 掌握輸液的量、質、速 。量： 按患兒每日生理需要量計算，以每日60ml/kg為宜。 具體用法: 先給總量的，ivgtt 。如能口服，余量可緩慢口服。如不能口服，則余量亦ivgtt，速度要更慢。如果僅為靜脈給藥，按每日20mlkg計算。 質：1.補液宜低張液，以4:1液為佳。配制方法：4份5-10GS + 1份0.9NS。 2.酸中毒宜適當補堿，一次用量為5SB 5mlkg，必要時可重復一次。5SB為重張液,靜滴前稀釋成1.4的等張液。稀釋方法：5份5-10GS + 2份5SB。 3.如發(fā)生酸中毒后綜合征(糾正酸中毒后，突然發(fā)生驚厥，手足抽搐或呼吸改變)，可立即給予10GaGS 10ml加入

10、4:1液中ivgtt 。4.對強心甙治療無效的心血管型肺炎，可用0.5硫酸鎂治療。具體用法：25MgSO4 4ml + 5GS 20ml即成，每日總量0.1kg，可連用2-6天。 速：以每小時3-5ml/kg為宜(此時單位時間內進入體內總量=同時間腎成尿量+皮膚不自覺蒸發(fā)量，不至引起循環(huán)量突然增多而致心衰、肺水腫)，輸液時可分三步進行：1. 4:1液 20ml/kg 2. 1.4SB 15-20ml/kg （8-10gtt/分）3. 4:1液 20ml/kg （5-7gtt/分），胃腸型并發(fā)脫水酸中毒者可用2:2:1液糾正，總量比無肺炎的胃腸型患兒少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10GS

11、 + 2份0.9NS + 1份1.4SB。 小兒重癥肺炎治療 2007 3 15重癥肺炎治療病原菌抗生素宿主因素重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術的應用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學檢查結果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時取得，也不可能代表最初的病原體。經驗性抗生素治療、糖皮質激素應用等常使培養(yǎng)結果及組織學表現變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結果等

12、問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運用策略1、“重錘猛擊”與降階梯治療策略重錘猛擊指在重癥HAP獲得細菌培養(yǎng)結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導，又可由質粒介導的頭孢菌素酶，它與質粒介導的超廣譜p內酰胺酶(ESBLs)是導致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。重錘猛擊最初經驗性“猛擊”治療應符合下列

13、條件：1.重癥肺炎；2.高APACH II 評分；(急性生理學和慢性健康狀況評分 )3.存在危險因素（已接受抗生素治療、長時間住ICU、機械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療在最初經驗性“猛擊”治療后，一旦獲得細菌培養(yǎng)結果，盡可能根據臨床情況和病原菌的藥敏試驗結果修改治療方案，改用針對性強、甚至窄譜的抗菌藥物?！爸劐N猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實際上是一個整體治療的兩個不同階段，相當于“經驗性治療”與“目標治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗

14、生素干預策略（策略性換藥）抗生素干預策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應根據耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。抗生素干預策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。在一個病區(qū)內應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用。一個病區(qū)內應根據本病區(qū)的細菌學調查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法3、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳

15、青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進行治療。采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應更換抗生素更換新方案時應該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細菌耐藥的可能性（三）重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G桿菌亦常見；慢阻肺者，G桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥CAP抗菌藥物選擇大

16、環(huán)內酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說明： 青霉素中介耐藥(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注q 46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度 Minimum Inhibitory Concentrations 說明： 支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內酯類，據認

17、為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。 疑有吸入因素時宜聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。說明： 抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。 重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。 （四）重癥HAP的抗菌治療重癥HAP 治療原則經驗性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應注重收集細菌學資料無法及時得到細菌學資料針對性治療根據臨床情況，參考藥敏結果針對性地改用相應的抗生素重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿

18、菌屬細菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內酰胺類/內酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉寧 )；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素、斯沃(針對MRSA)；高度懷疑真菌感染時應選用有效抗真菌藥物。病原菌檢測留取微生物檢驗標本(痰、血液)須在抗菌治療前進行；經驗治療4872后對病情重新評估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結果(血培養(yǎng)例外)；病原菌檢測無效者則應將病原學檢查結果結合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調整抗生素。治療無效有4

19、種表現：病情持續(xù)惡化；肺炎持續(xù)存在或擴展；一度好轉，72小時后惡化；治療反應緩慢，療效出現超過預期時間，且不顯著。五、抗生素治療失敗原因抗菌譜未有效覆蓋致病菌；致病菌耐藥；抗生素局部濃度低；二重感染（肺內、肺外）；出現系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）和肺損傷。六、耐藥菌的治療ESBL：對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應用具有內酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應用須根據藥敏MIC監(jiān)測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復合制劑 耐藥菌的治療MRSA 發(fā)生率隨著大劑量化療的應用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加 選

20、用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺 加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現無特異性機會性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現真菌性肺炎全身反應：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識障礙。局部反應：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀真菌感染的治療經驗性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對氟康唑敏感，不敏感選用伏立康唑 首選氟康唑針對性治療