婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)學(xué)鑒定答辯(羊水栓塞)(共7頁)

1、第 PAGE 6頁 關(guān)于(guny)對(duì)楊*醫(yī)療糾紛的答辯(dbin) 答辯(dbin)人：*縣人民醫(yī)院 地址：*縣*路49號(hào) 聯(lián)系電話：答辯人因楊*（楊*父親）申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定一案，提出如下答辯：住院診療經(jīng)過： 患者楊*，女，18歲，務(wù)農(nóng)，家住*省*縣*鄉(xiāng)*村六組，因“停經(jīng)39+1周，不規(guī)律腹痛10+小時(shí)”于2015年1月19日18：00分入院，入院時(shí)情況：T：36.8，P：80次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg，心肺查體無特殊，妊娠腹，可觸及不規(guī)律宮縮。婦科檢查：宮高：29cm 腹圍：88cm 胎方位：LOA；胎心音126次/分；宮縮：不規(guī)律;先露：頭先露半固定，骨盆測(cè)量：髂

2、前上棘間徑23m，髂嵴間徑25cm，骶恥外徑 19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，宮頸管未消，質(zhì)硬,后位，未擴(kuò)張，胎膜未破，胎兒估重：2700g。入院診斷：G1P0孕39+1周LOA。入院診療計(jì)劃：1、按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理； 2、二級(jí)護(hù)理；3、胎兒估重2700g，頭盆評(píng)8分，暫擬定經(jīng)陰道分娩；4、嚴(yán)觀產(chǎn)程進(jìn)展及胎心音，積極處理產(chǎn)程中各種異常。 5、積極完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、抗HIV、梅毒、乙肝五項(xiàng)、丙肝及大小便常規(guī)，心電圖等檢查。入院后輔查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)無明顯異常，兩對(duì)半、HIV、HCV、TP均為陰性，心電圖示竇性心律，HR82次/分，心電軸+750，肝功能提示：總蛋白51.9g/l

3、，白蛋白33.9g/l、球蛋白18.01g/l，堿性硫酸酶189U/L。入院后予吸氧，監(jiān)測(cè)胎心音及觀察宮縮情況等處理；但患者及家屬要求靜滴縮宮素終止妊娠，向患者及家屬交待病情，建議繼續(xù)待產(chǎn)觀察，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求靜滴縮宮素，經(jīng)家屬簽字同意后于2015年1月26日開始予10%葡萄糖注射液500ml+縮宮素3單位誘導(dǎo)宮縮，靜滴4天無明顯效果停用,囑患者提雙乳頭促進(jìn)宮頸管軟化，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展情況?；颊哂?015-02-01 01:00胎膜自破，羊水清亮，03:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，胎心音139次/分；05:00 間隔5分鐘，持續(xù)30秒， 胎心音138次/分，

4、查宮口擴(kuò)張3cm，S-3，胎位LOA；產(chǎn)程進(jìn)展順利，于07:30宮口開全，宮縮45秒，間隔2-3分鐘，胎心音140次/分，S+2，09:00， 宮縮45秒，間隔2-3分鐘，胎心音139次/分，S+3，09:30因繼發(fā)宮縮乏力在常規(guī)消毒下行會(huì)陰側(cè)切術(shù)分娩，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，患者在向下屏氣用力時(shí)（09:38）出現(xiàn)口唇發(fā)紺，面色蒼白，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢及腹部皮膚青紫，立即加大吸氧量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，下病危，建立靜脈雙通道，靜脈補(bǔ)液、導(dǎo)尿，抽血急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)。查體：血壓148/89mmHg, 呼吸34次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率141次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，胎心

5、音未聞及。考慮：羊水栓塞。09:43立即予地塞米松磷酸鈉注射液20mg靜推，同時(shí)予地塞米松磷酸鈉注射液20mg+10%葡萄糖注射液500ml靜滴，并給予鹽酸罌粟堿30mg加于10%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注；同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，心內(nèi)科副主任考慮“羊水栓塞”，立即作床旁心電圖、BNP、D二聚體，予10%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg靜滴（10-15滴/分）降低肺動(dòng)脈高壓，予低分子量肝素5000IU皮下注射抗凝，西地蘭0.2mg+0.9%氯化鈉注射液20ml緩慢靜推降低心率，10:25再次予鹽酸罌粟堿60mg加于10%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注，予10%葡萄糖注射液100ml+氨茶

6、堿0.25g靜滴解除肺動(dòng)脈高壓。10:56測(cè)血壓59/41mmHg,心率151次/分，呼吸54次/分，血氧飽和度50%，復(fù)查血常規(guī)回示：血紅蛋白101g/l，白細(xì)胞8.7109/L，血小板108109/L，11:00予10%葡萄糖注射液5ml+多巴胺5mg靜推升血壓，同時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師給予氣管插管，11:05予0.9%氯化鈉注射液100ml+多巴胺80mg靜推10-15滴/分維持血壓，11:07測(cè)血壓70/45mmHg，心率169次/分，呼吸41次/分，血氧飽和度43%，無尿，11:15患者煩躁不安，予地西泮注射液5mg靜推；繼續(xù)予復(fù)方氯化鈉及低分子右旋糖酐抗休克治療。11:42予交叉配血漿60

7、0ml，11:45予凝血酶1單位靜推。11:50測(cè)血壓78/28mmHg，血氧飽和度68%，呼吸38次/分，心率162次/分，12:01予西地蘭0.2mg靜推糾正心衰，12:07予0.9%氯化鈉100ml+多巴胺100ug維持血壓，0.9%氯化鈉注射液100ml+奧美拉唑靜滴預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；12:25陰道內(nèi)間斷流出暗紅色血液約600ml，予5%葡萄糖注射液500ml+酚磺乙胺注射液3.0g止血，12:26患者仍無尿液，予呋塞米20mg靜推。測(cè)血壓98/28mmHg，呼吸40次/分，復(fù)查血常規(guī)回示：血紅蛋白83g/l，白細(xì)胞42.7109/L，血小板258109/L，仍無尿，12:53交叉配血4

8、單位，測(cè)血壓76/45mmHg，心率96次/分，呼吸50次/分，12:45予0.9%氯化鈉注射液100ml+100mg多巴胺靜滴（根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)）；13:00查血?dú)夥治鎏崾荆汉粑詨A中毒伴代謝性酸中毒失代償期，血糖29.57mmol/l，予碳酸氫鈉糾正酸中毒，0.9%氯化鈉注射液250ml+8U胰島素靜滴（15-20滴/分）降血糖。再次復(fù)查血常規(guī)回示：血紅蛋43g/l,白細(xì)胞32.8109/L，血小板165109/L，13:06輸注血漿550ml，13:15予0.9%氯化鈉注射液100ml+多巴胺100mg靜滴，13:35陰道流血350ml。于13:45輸懸浮去白細(xì)胞紅細(xì)胞4單位，患者陰道仍

9、有少量流血，向家屬交代后，家屬要求將胎兒娩出，并簽字為憑；于2014年2月1日13：50在常規(guī)消毒下行穿顱毀胎術(shù)娩出一男性死嬰，體重2700g，產(chǎn)時(shí)失血200ml，呈不凝血。13:51產(chǎn)婦心率減慢至32次/分，血壓98/28mmHg，呼吸54次/分，立即心肺復(fù)蘇，予腎上腺素1mg靜推；阿托品0.5mg靜推，13:55產(chǎn)婦呼吸心跳停止，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，10分鐘后仍無呼吸心跳，13:59予腎上腺素1mg靜推，14:00予阿托品0.5mg靜推；14:07予0.9%氯化鈉250ml+尼可剎米1.125g+鹽酸洛貝林3mg靜滴，14:10予腎上腺素1mg靜推，14:15予吸痰處理；14:25再次予阿托品0

10、.5mg靜推，腎上腺素1mg靜推，經(jīng)上述處理后產(chǎn)婦仍無呼吸心跳，搶救至14:50時(shí)患者仍無自主心跳恢復(fù)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示心率呈一直線，查體見雙側(cè)瞳孔散大固定，無光反射，搶救無效死亡。關(guān)于(guny)楊*家屬(jish)在醫(yī)療事故鑒定(jindng)申請(qǐng)書中所訴與事實(shí)不符，具體事實(shí)如下： 家屬訴：產(chǎn)婦丈夫于2015年1月26日至29日連續(xù)四天要求終止妊娠，醫(yī)院在未告知家屬使用催產(chǎn)素可能導(dǎo)致的后果和情況下，連續(xù)四天給楊江燕靜滴縮宮素實(shí)施引產(chǎn)，濫用催產(chǎn)素導(dǎo)致羊水栓塞產(chǎn)生。 事實(shí)(shsh)是：產(chǎn)婦(chnf)楊*入院(r yun)后醫(yī)生檢查無異常，產(chǎn)婦未訴特殊不適情況下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音及產(chǎn)程

11、進(jìn)展，2015年1月26日患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求靜滴縮宮素終止妊娠，醫(yī)生拒絕使用縮宮素同時(shí)向患者及家屬交代靜滴縮宮素的風(fēng)險(xiǎn)，但患者及家屬仍堅(jiān)持靜滴縮宮素終止妊娠，并寫申請(qǐng)簽字為憑，此時(shí)孕婦孕期已達(dá)40+1W，胎兒雙頂徑9.1cm,羊水指數(shù)120mm，醫(yī)生考慮胎兒已成熟，家屬又有強(qiáng)烈的終止妊娠意愿，因此給予10%葡萄糖注射液500ml+縮宮素3單位靜滴誘導(dǎo)宮縮，分別于1月26、27、28、29日靜滴4天無效后停用，孕婦繼續(xù)住院待產(chǎn)。產(chǎn)婦無靜滴縮宮素禁忌癥，羊水栓塞也未發(fā)生在靜滴縮宮素期間，因此靜滴小劑量縮宮素與產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞無因果關(guān)系。家屬訴：醫(yī)院對(duì)楊*的治療不符合診療常規(guī)，未盡到診療義務(wù)，在家屬

12、要求終止妊娠時(shí)，醫(yī)院要求被申請(qǐng)人同意使用催產(chǎn)素，沒有提供其它可行方案供選擇，在家屬要求實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)終止妊娠時(shí)拒絕家屬要求，致使楊*和胎兒錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，在楊*發(fā)生羊水栓塞時(shí)，未盡到搶救義務(wù)。 事實(shí)是：楊*入院后，醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了積極的檢查，在無異常情況下根據(jù)產(chǎn)科診療常規(guī)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心音，等待經(jīng)陰道分娩，但其家屬?gòu)?qiáng)烈要求終止妊娠，我院醫(yī)生向患者及家屬交代靜滴縮宮素的風(fēng)險(xiǎn)，并簽字為憑后給予了小劑量縮宮素，產(chǎn)婦住院期間未曾要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，且剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于自然分娩，患者無剖宮產(chǎn)指征，等待自然分娩符合診療常規(guī)。2015年2月1日 03:00產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，05

13、:00查宮口擴(kuò)張3cm，S-3，間隔5分鐘，持續(xù)30秒，產(chǎn)程進(jìn)展順利，患者于07:30宮口開全，09:30因繼發(fā)宮縮乏力，醫(yī)生行會(huì)陰側(cè)切術(shù)縮短第二產(chǎn)程符合診療常規(guī)。患者在屏氣用力時(shí)出現(xiàn)口唇發(fā)紺，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，同時(shí)未聞及胎心音，考慮“羊水栓塞”、“死胎”診斷正確，立即加大吸氧量（上產(chǎn)床后常規(guī)吸氧），地塞米松抗過敏，鹽酸罌粟堿降低肺動(dòng)脈高壓。緊急處理措施符合診療常規(guī)。并立即請(qǐng)示值班主任到場(chǎng)指導(dǎo)搶救，同時(shí)請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科、ICU醫(yī)師全程參與搶救,我院在對(duì)楊*的整個(gè)搶救過程中，所有醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)科室人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，盡心盡責(zé)，搶救及時(shí)，處理得當(dāng)，但由于患者發(fā)病急，呈進(jìn)行性惡化，經(jīng)多方搶救后病情仍無好轉(zhuǎn)，最終搶救無效死亡。 綜上所述，我院在對(duì)楊*入院后的診療符合(fh)診療常規(guī)，*醫(yī)學(xué)院法醫(yī)(fy)司法鑒定中心對(duì)楊*的死亡(swng)原因鑒定為：羊水栓塞，也證實(shí)了我院對(duì)楊*的診斷正確，在楊江*發(fā)生“羊水栓塞”后，我院醫(yī)生搶救及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，但“羊水栓塞”是產(chǎn)科發(fā)病率低而病死率極高的并發(fā)癥