二00八年第三次三月內(nèi)審工作總結(jié)

1、二 00 八年第三次（三月）內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審科室()：神經(jīng)外科（1、腦外）、心外科、胸外科、普外一科（1-2）、普外二科（1-2）、普外三科、骨外科（1-4）、麻醉科，計 8 個科室，14 個二、審核成員：質(zhì)管辦全體三、審核時間：2008 年 3 月 3 日至 3 月 21 日四、審核內(nèi)容：1、反饋 07 年度內(nèi)容情況并聽取對內(nèi)容及內(nèi)審工作意見與建議。2、病例是否符合要求:（1）應(yīng)在后一周內(nèi)進(jìn)行，未按時屬丙級。（2）特殊及意外，無論是否屬于醫(yī)療事故，都要在當(dāng)日并報醫(yī)務(wù)部和主管院長，未按時屬丙級病志。(3)由或治療組主持，醫(yī)護(hù)參加，完整，不能以小結(jié)代替。(4)認(rèn)真進(jìn)行，對診療過程及原因進(jìn)行分

2、析，總結(jié)經(jīng)驗、查找原因吸取教訓(xùn)。(5)一般項目填寫齊全：、住院號、日期等。(6)及參加，技術(shù)職務(wù)及發(fā)言內(nèi)容。（7）綜合意見。3、住院病案首頁填寫是否符合要求:（1）出院主要恰當(dāng)(本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的)；（2）未漏其它；（3）有醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、病志到病案室就應(yīng)簽字，副、一個月內(nèi)必須簽字）；（4）順序恰當(dāng)：病因如：風(fēng)濕性心瓣膜??；病理解剖：肝硬化；病理生理：心功能不全；疾病分型與分期：肝硬化代償期；并發(fā)癥：慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦?。话殡S：齲齒；癥狀體征：發(fā)熱待查；（5）其它項目填寫。4、醫(yī)生交班本、術(shù)前本、病例本、疑難病例本、政治學(xué)習(xí)本是

3、否符合要求。5、會診是否按時到位。6、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書等醫(yī)療文書是否履行簽字手續(xù)。7、醫(yī)療隱患登記本并有。8、每月只少召開一次會議或組會議或質(zhì)控會議并有。9、2008 年度培訓(xùn)計劃及工作計劃情況。10、三級文件是否歸檔管理并受控。11、胸卡佩戴情況。12、意見簿有無簽字及處理意見(一周內(nèi))。13、環(huán)境衛(wèi)生及有無隨意張貼。14、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日3 天意見與建議。15、對 2007 年內(nèi)審下達(dá)的糾正預(yù)防措施處理單驗證。五、內(nèi)審結(jié)果1、各科室或?qū)?nèi)審工作很重視，14 個有 12個、副接待內(nèi)審員，另 1 名手術(shù)，另一名因事不在，責(zé)成 1 名醫(yī)師接待。各聽取質(zhì)管辦對該07

4、年反饋意見，和勾通，對內(nèi)容都予以認(rèn)同，并列入科室長效考核機(jī)制，希望內(nèi)審工作常態(tài)化，以便督促檢查科室、繼續(xù)做好管理年工作。對擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日3 天提出了的寶貴意見與建議，同時醫(yī)保費(fèi)用、藥品比例、消耗比例等相關(guān)指標(biāo)情況。通過本次內(nèi)審看，科室非常重視管理工作，不但、護(hù)士長親自抓管理而且很多對管理工作進(jìn)行分工，體現(xiàn)人人參與管理，事事有章可循良好的管理局面。本次審核較好的科室與：普外一 1、普外二 2、普外三科、骨外一、二、四、胸外科。2、病例情況：2007 年 12 月、2008 年 1、2 月，神經(jīng)外科一、二，心外科，胸外科，普外一 1，普外三科，共 6 份病例（其它尚無病例）。（1）符合病例

5、規(guī)范有 3 份病例：腦外、普外三科、心外科。（2）不符合病例規(guī)范 3 份病例：普外一 1住院號 302797：一般項目未填寫如：患者姓名、未參加發(fā)言內(nèi)容，無明確綜合意見，護(hù)士長未參加。神經(jīng)外科一住院號 318920：管床醫(yī)師匯報病史等內(nèi)容未，護(hù)士長未參加。胸外科住院號 419422：一般項目未填寫如：患者、，未寫參加、技術(shù)職務(wù)及發(fā)言內(nèi)容。個別病例字跡潦草 住院號：419130。3、住院病案首頁：（1）13 份病志 其中有 5 份病志符合要求，占 38%：普外 1住院號：423603，骨一住院號：423307，骨四住院號：421897，普外三科住院號：419099，胸外科 住院號 419422。

6、（2）13 份病志其中有 8 份病志不符合要求，占 62%：普外二 1住院號：423253，普外二 2住院號：189321，骨二病房 住院號：423036，骨三住院號：429467，腦外 住院號：419130，心外科 住院號：417566，普外一 1住院號：302797，神經(jīng)外一住院號：318920。（3）存在的問題：輸血品種 無標(biāo)識：普外二 1住院號：423053，普外二 2住院號：189321，骨外二住院號：423036。病案質(zhì)量 1、甲2、乙 3、未填寫：普外二 2住院號：189321，普外一 1住院號：302797，神經(jīng)外科一住院號：318920。實際住院 19 天有劃痕： 骨三住院號

7、：429476。：主要V,其它勿需再打 V 如：腦外住院號：419130，心外科 住院號：417566，神經(jīng)外一住院號：318920。日期：-年-月-日未填寫，腦外 住院號：419130。4、醫(yī)生交班本，疑難病例本，病例本，術(shù)前本，政治學(xué)習(xí)本情況：（1）、醫(yī)生交班本：檢查 14 個達(dá)標(biāo) 4 個占 29%，未達(dá)標(biāo)10 占 71%。存在的問題：交班時間填寫不全：普外一 1、普外二 1、普外二 2、腦外、骨四、胸科。漏交班：普外二 1、普外二 2、普外三、腦外。醫(yī)師未簽字：普外二 1、普外二 2、普外三科、腦外。(2)疑難病例本：檢查 29 份疑難病例，達(dá)標(biāo)12 份占 41%，未達(dá)標(biāo) 17 份占 5

8、9%。存在的問題：管床醫(yī)師、科未簽字：胸外科、普外三科。無教授等個人發(fā)言：腦外、骨一。無意見：腦外、骨一。（3）病例：檢查 14 個，有病例 17 例，達(dá)標(biāo) 5 例占 30%，未達(dá)標(biāo) 12例占 70%。存在的問題：無教授等個人發(fā)言：腦外，無科簽字：普外三科。（4）術(shù)前：胸外科、心外科、腦外，骨一、骨四術(shù)前,共 103 例，達(dá)標(biāo) 75 例占 73%，未達(dá)標(biāo) 28 例占 27%。存在的問題：無教授等個人發(fā)言：腦外；科未簽字：心外。（5）政治學(xué)習(xí)本：檢查 8 個科室，有兩個科室無（胸外科、普外三科）。5、會診是否按時到位：14 個,共請 14 次會診，符合要求 10 次,占 71%（血液科、心內(nèi)科、

9、內(nèi)科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科）；不符合要求 4 次占 29%。存在的問題：請會診未按時到位：耳鼻喉科（2 次會診，有 1 次不符合要求）,腎內(nèi)科。會診時間未寫到時分：介入科。6、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況12 個60 份在院病志，其中符合要求有 56 例占 93%，未達(dá)標(biāo) 4 例占 7%。問題：知情同意書項目填寫不全，神經(jīng)外一、腦外，普外三科。7、醫(yī)療隱患登記情況：12 個，11 個有，占 92%，無1 個8%，（神經(jīng)外一）。8、每月只少召開一次會議或組會議或質(zhì)控會議情況：8 個科室有 7 個科室召開會議或組會議并有記錄，心外科無。9、2008 年度培訓(xùn)計

10、劃及工作計劃情況：8 個科室全部有培訓(xùn)計劃及工作計劃。10、三級文件歸檔管理并受控情況8 個科室基本符合要求。11、胸卡佩戴情況：14 個只發(fā)現(xiàn)心外科因換白大衣尚未及時佩戴胸卡。12、意見簿簽字情況：13 個在一周簽字符合要求。13、環(huán)境衛(wèi)生及有無隨意張貼情況腦外525 房間桌面、地面不整齊，其余各環(huán)境衛(wèi)生較好，無隨意張貼。14、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日3 天意見與建議：臨床:(1)臨床科室需加強(qiáng)術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。(2)手術(shù)室（二部、三部）加強(qiáng)手術(shù)臺利用包括下午手術(shù)臺開放，一部僅有手術(shù)臺 10 個，不能滿足臨床需要（神經(jīng)外一、骨四病房）。(3)關(guān)節(jié)鏡每天可以作 8 個，由于器械跟不上（受影響），

11、所以做不上 8 個（骨二）。（4）有的科室派會診醫(yī)師質(zhì)量不高，不能正面回答會診目的，而且要求做一些檢驗、檢查等下次再來會診，又換會診醫(yī)師，影響手術(shù)時間如：心內(nèi)科、血液科。醫(yī)技科室:放射線科（1）做 CT 檢查由申請至取單至少要等 2-3 天左右，中間環(huán)節(jié)太多，申請 1 天，檢查 1 天，會診 1 天。（胸外科、骨二、骨一）。（2）檢查至少也要等 2-3 天，如果遇到做核磁課題還要拖時間（神外一、骨二）。（3）住院CR 片從予約到出需要 2 天時間（骨一）。（4）因為周六、日休息等待檢查及出時間會拖長。做冠脈 CT 檢查要等一周，王心檢查室：出差等時間還要長（胸外科、神外一）。心彩超室：心彩超室

12、檢查每天只給外科系個名額（胸外科、腦外一、骨二）。肺功能室：做肺功能檢查要等 2 天左右（胸外科）。檢驗科：因周六、日休息，周五申請檢驗，周一才能發(fā)。超聲科：當(dāng)天基本能檢查，但排隊時間長。核醫(yī)學(xué)科：沒提出問題。心電圖室：沒有問題。腔鏡室：預(yù)約腸鏡檢查要 1 周時間，胸外科要求可開展氣管鏡檢查（普外三科、普外二、胸科）。肌電圖：無論門診或住院予約肌電圖檢查需一個月左右時間（骨四）。其他方面(1)由于老年病較多，需手術(shù)的內(nèi)科疾病經(jīng)會診后需做一系列檢查，甚至治療，則手術(shù)前時間就會延長（普外二、骨二）。(2)住院前在門診檢查不可能，因需要自費(fèi)等原因，而且造成病員流失（普外二、骨二）。(3)因病種不同，

13、故手術(shù)前平均住院日應(yīng)有區(qū)別（普外二）。(4)擇期手術(shù)平均住院日計算不應(yīng)包含手術(shù)。(5)術(shù)前平均住院日，應(yīng)按工作日計時，如按自然日（含周六、日）計算很難完成術(shù)前平均住院日（普外二）(6)計算機(jī)室：網(wǎng)絡(luò)問題。解決辦法（1）安貞醫(yī)院周院長來院講座，受到啟發(fā)，安貞醫(yī)院醫(yī)技等科室二班倒，我院可以借鑒。華山醫(yī)院 CT、核磁隨來隨時做。哈醫(yī)大當(dāng)天予約當(dāng)天出，中國醫(yī)大 4 小時出。他們的獎金分配與工作量掛鉤，體現(xiàn)按勞分配原則（骨一、骨二）。（2）如按原來百佳醫(yī)院要求（醫(yī)技科室）有助于縮短平均住院日（普外二）。（3）應(yīng)在保證病源的情況下，強(qiáng)調(diào)降低平均住院日（普外二）。建議：召開協(xié)調(diào)會，聽取意見與建議并制定降低擇

14、期手術(shù)平均住院日的有效措施。六、科室反饋的意見與建議：1、院內(nèi)年度總結(jié)對住院心肺復(fù)蘇搶救成功率，解決疑難病例，率，等體現(xiàn)醫(yī)療水平指標(biāo)提得不夠（心外科）。2、中心 ICU 與靠手術(shù)室門之間的洗手間設(shè)置不合理，不符合院感要求，而且只是給等待手術(shù)家屬使用，他們完全可以到樓下洗手間，建議：將此洗手間關(guān)閉（心外科）。3、值班麻醉師應(yīng)設(shè)院內(nèi)通訊設(shè)施，便于急救插管呼叫，搶救生命（心外科）。4、一部無胸外，需手術(shù)收到科 ICU，希望在一部設(shè)胸外（胸外科）。5、神經(jīng)外一只有 4 名本院醫(yī)師，其余均為，而且三個月一輪轉(zhuǎn)，沒有進(jìn)修醫(yī)師，有些工作很難安排（神經(jīng)外一）。6、普外三科反映醫(yī)保、藥品比例：科內(nèi)非手術(shù)占50%如：胰腺炎一年有 20 余例；藥品比例指標(biāo)為 38%，而普外一、二科手術(shù)占 99