治療水腫藥物

1、治療水腫藥物 水腫（edema）是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，可分為全身性與局部性。當(dāng)體液在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)，為全身性水腫（常為凹陷性）。當(dāng)體液積聚在局部組織間隙時(shí)，為局部水腫。發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液。如：胸腔積液、腹腔積液、心包積液。發(fā)生于內(nèi)臟器官局部為器官水腫。如：腦水腫、肺水腫等。一、水腫的臨床基礎(chǔ)水腫不是獨(dú)立存在的疾病，而是多種疾病的 臨床體征。根據(jù)波及的范圍水腫可分為：全身性水腫和局部性水腫。根據(jù)發(fā)生部位水腫可分為：腦水腫、肺水腫、視神經(jīng)乳頭水腫、聲門水腫、皮下水腫等根據(jù)發(fā)病原因水腫可分為：腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫。從治療

2、的角度，臨床上較常用的是病因分類和發(fā)生部位分類。水腫的發(fā)生機(jī)制 水腫的發(fā)生機(jī)制包括機(jī)體內(nèi)外交換失衡和血管內(nèi)外液體失衡。1.體內(nèi)外液體交換失衡（鈉水潴留） 生理狀況下腎小球?yàn)V過功能與腎小管重吸收功能可保持平衡的（球-管平衡）。若球-管失平衡，則導(dǎo)致鈉水滯留和細(xì)胞外液量增多。包括：腎小球?yàn)V過率下降；腎血流重分布；近端小管重吸收鈉水增多；遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加。常見于急慢性腎小球腎炎、充血性心力衰竭和腎病綜合征。2.毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失衡（體內(nèi)液體分布異常） 機(jī)體組織液在有效濾過壓作用下雖生成略大于回流，但可通過淋巴回流而維持血管內(nèi)外液體的動(dòng)態(tài)平衡。若平衡被破壞則可產(chǎn)生水腫。 血漿膠體滲透

3、壓降低：常見于肝硬化、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、燒傷、慢性感染、惡性腫瘤等。 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高：常見于充血性心力衰竭、血栓栓塞、腫瘤壓迫和炎性水腫。 毛細(xì)血管壁通透性增高：常見于急性腎炎等。 淋巴液回流受阻：常見于惡性腫瘤和絲蟲病。 水腫是多種因素參與的復(fù)雜的病理過程，臨床常見的水腫，是多種因素先后同時(shí)發(fā)揮作用的。同一因素在不同類型水腫發(fā)病機(jī)制中所處的地位也不同。水腫的分度臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。1.輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。2.中度：全身疏松組織均有可見性水腫

4、，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。3.重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。臨床表現(xiàn) 心源性水腫：多為右心衰竭的表現(xiàn)。水腫特點(diǎn)是先出現(xiàn)于身體下垂部位，顏面部一般不腫。水腫為對(duì)稱性、凹陷性。此外暢游頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。 腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。水腫特點(diǎn)是早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。營養(yǎng)不良型水腫：特點(diǎn)

5、是水腫前常有消瘦、體重減輕等，水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。其他：黏液性水腫、經(jīng)期前緊張綜合征、藥物性水腫、特發(fā)性水腫等。 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成的致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷等。治療1.對(duì)因治療：因水腫只是臨床體征，故應(yīng)先去除原發(fā)病變。如心力衰竭、腎臟病變、肝硬化、腫瘤及絲蟲病等。2.對(duì)癥治療：可針對(duì)水腫的發(fā)病機(jī)制、從不同角度選擇不同類型的藥物促進(jìn)水的排泄，以緩解水腫癥狀。3.限制水、鈉的攝入，嚴(yán)密監(jiān)控液體出入量。二、治療水腫的藥物1.利尿藥高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼和依他尼酸等。中效能利尿藥：氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪

6、和氯噻酮等。低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。2.脫水藥：甘露醇、山梨醇和葡萄糖等。3.血漿制品和白蛋白：人血白蛋白等。（一）.利尿藥利尿藥（diuretics）是一類直接作用于腎臟，影響尿液生成過程，增加Na+、Cl- 等電解質(zhì)和水的排出。臨床上主要用于緩解各種原因引起的水腫及高血壓、腎結(jié)石和高血鈣等其他非水腫性疾病的藥物。常用利尿藥可根據(jù)其利尿效能分為三類：高效能利尿藥、中效能利尿藥和低效能利尿藥。高效能利尿藥由于本類藥物對(duì)Nacl的重吸收具有強(qiáng)大的抑制能力，而且不易導(dǎo)致酸中毒，因此是目前最有效的利尿藥。體內(nèi)過程本類藥物給藥后起效迅速，大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)隨尿排出

7、，反復(fù)給藥不易蓄積。藥理作用1.利尿 作用強(qiáng)大、迅速而短暫，能使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%80%。2.擴(kuò)張血管 能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布；還能擴(kuò)張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。臨床應(yīng)用1.嚴(yán)重水腫 對(duì)各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。2.急性肺水腫和腦水腫 靜注治療急性肺水腫的機(jī)理是 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；強(qiáng)大的利尿作用使血容量減少，回心血量相應(yīng)減少，心臟前負(fù)荷因而降低。治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于腦水腫的消除。 配合輸液使尿量在一天內(nèi)達(dá)到5L以

8、上，可加速毒物排泄，主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類和溴化物等急性中毒。5.高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排泄，抑制Ca+重吸收，降低血鉀和血鈣。不良反應(yīng) 1.水和電解質(zhì)紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性堿中毒。以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。加服保鉀利尿藥有一定預(yù)防作用。當(dāng)?shù)脱V同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血鎂，即使補(bǔ)充K+，也不易糾正低血鉀。2.耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時(shí)性耳聾。腎功能減退或大劑量靜注時(shí)易發(fā)生，應(yīng)避免與有耳毒性的氨基苷類抗生素合用。其發(fā)生機(jī)制可能系內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變。毒性大小依次為依他尼酸呋塞米布美他尼

9、。3.其他 胃腸道反應(yīng)、高尿血酸癥、過敏等。嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、通風(fēng)及小兒慎用。 特殊人群用藥1.兒童 在新生兒體內(nèi)半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應(yīng)延長。2.老年人 用藥發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓形成和腎功能損害較多。3.妊娠哺乳期婦女 不能預(yù)防妊高癥，且可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁分泌，妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用。美國FDA妊娠分級(jí)C級(jí)。4.肝、腎功能不全者 用藥量適當(dāng)減少。中效能利尿藥中效能利尿藥主要指噻嗪類（thiazides）,是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥。臨床常用的是氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪和美托拉宗等。體內(nèi)過程本類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服后12h起

10、效，46h血藥濃度達(dá)高峰。所有噻嗪類均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，自尿排出。因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥理作用1.利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的利尿功能產(chǎn)生利尿作用。因?qū)δ蛞旱臐饪s過程無影響，故利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，長期服用可引起低血鉀。噻嗪類長期或大量用藥還可引起低血鎂癥。此外，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，使Ca+從腎排出減少。2.抗利尿 噻嗪類使尿崩患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透

11、壓下降，減輕病人渴感。 3.降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容壓而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。臨床應(yīng)用1.輕、中度水腫 各類輕、中度水腫首選藥，對(duì)腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但本藥由于可抑制碳酸酐酶，有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。2.高血壓 本類藥物是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物之一，多與其他降壓藥合用，可減少后者的劑量，減少副作用。3.尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。也可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者，以抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石的形成。不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂 長期用藥可引起

12、低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用保鉀利尿藥可防治。2.代謝異常 抑制胰島素的分泌，使血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎重。高血脂癥，出現(xiàn)三酰甘油增加，高密度脂蛋白減少，高血脂癥者不宜使用。高尿酸血癥，因競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，痛風(fēng)者慎用。3.過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血等過敏反應(yīng)。特殊人群用藥1.兒童 無特殊注意事項(xiàng)，但慎用于黃疸患兒，因本藥可升高血膽紅素。2.老年人 用本藥較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。3.妊娠哺乳期婦女 可通過胎盤屏障，故妊娠婦女應(yīng)慎用。哺乳期婦女禁用。美

13、國FDA妊娠分級(jí)B級(jí)或D級(jí)。4.肝、腎功能不全者 慎用。低效能利尿藥常用的低效能利尿藥有螺內(nèi)酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）等。因可抑制K+的排泄升高血鉀，故臨床稱其為保鉀利尿藥或留鉀利尿藥。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯是人工合成的抗醛固酮藥。螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。作用特點(diǎn)為作用弱、慢、持久。其作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在，尤其適用于伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，常與噻嗪類利尿藥合用，但對(duì)切除腎上腺者無效。

14、也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。不良反應(yīng)少，久用可致高血鉀。極少出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯(cuò)亂和性激素樣作用，停藥后可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。氨苯蝶啶氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，通過阻滯管腔膜上的Na+通道，減少Na+的重吸收，同時(shí)抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排鈉留鉀利尿作用。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀。偶見嗜睡及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重肝、腎功能不全及高血鉀傾向者禁用。（二）.脫水藥脫水藥（dehydrant agents）又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics），為低分子化合物，靜注后不易透過血管壁，能

15、迅速提高血漿滲透壓，從而促使組織脫水。較理想的脫水藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)： 靜注后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，迅速提高血漿滲透壓；易經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在在體內(nèi)不易被代謝。本類藥物包括甘露醇、甘油果糖、山梨醇、高滲葡萄糖等。甘露醇甘露醇是一種已六醇結(jié)構(gòu)，可溶于水，在體內(nèi)不易被代謝，臨床上用其20%的高滲葡萄糖。藥理作用1.脫水 口服甘露醇不吸收，只發(fā)揮瀉下作用（作用同口服硫酸鎂）。靜注不易從毛細(xì)血管滲入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生組織脫水作用。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm/L，注射甘露醇100g可使2000mL細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄

16、50g。靜注后20min，顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓顯著下降，23h作用達(dá)高峰，持續(xù)68h。2.利尿 靜注后產(chǎn)生的脫水作用，可使循環(huán)血容量增加，并提高腎小球?yàn)V過率。甘露醇在腎小管內(nèi)幾乎不被吸收，使原尿滲透壓升高，腎小管對(duì)水的重吸收減少。該藥還可間接抑制Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、CL-的重吸收減少而增加尿量。臨床應(yīng)用1.腦水腫及青光眼 用于治療各種原因（如腦瘤、腦外傷、腦缺血、腦缺氧）引起的腦水腫，可降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。安全有效，為首選藥。也用于青光眼急性發(fā)作和病人術(shù)前應(yīng)用，降低眼內(nèi)壓。2.預(yù)防急性腎功能衰竭 少尿時(shí)通過脫水作用可減輕腎間質(zhì)水腫，維持足夠尿量，使腎小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋，防

17、止腎小管萎縮壞死。還可以改善腎血流，而達(dá)到預(yù)防急性腎功能衰竭的目的。不良反應(yīng)少見。靜注太快可引起過性頭痛、眩暈、視力模糊及注射部位疼痛。禁用于慢性心功能不全、嚴(yán)重脫水、急性肺水腫、嚴(yán)重肺淤血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血及已確診為急性腎小管壞死的無尿患者。慎用于心肺功能明顯損害、高血鉀癥、低血鈉癥、低血容量、嚴(yán)重腎功能不全及孕婦。甘油果糖甘油果糖（glycerol and fructose）是一種甘油、果糖和氯化鈉復(fù)方制劑，為高滲性脫水藥 。作用比甘露醇慢，但更持久，且無反跳現(xiàn)象。無明顯利尿作用，對(duì)腎臟影響較小，對(duì)電解質(zhì)影響亦不大。主要用于各種原因所致的顱內(nèi)壓增高，尤其適用于需較長時(shí)期降低顱內(nèi)壓而不能使用甘

18、露醇者。亦可用于腦外傷手術(shù)及術(shù)后、青光眼及眼外科手術(shù)時(shí)減小眼容積。不良反應(yīng)少而輕微，且耐受性良好，偶見瘙癢、皮疹、頭痛、惡心等。（三）.血漿制品和白蛋白人血白蛋白人體內(nèi)白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡。與鹽類及水分相比，白蛋白分子量較高，透過血管內(nèi)膜的速度較慢。因此使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)血管的靜水壓相抗衡以此來維持正常與恒定的血漿容量。當(dāng)病理因素導(dǎo)致血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致有效膠體滲透壓下降，從而使組織液的生成增加。臨床用于低蛋白血癥引起的水腫，如腎病綜合征、乙型肝炎、肝硬變、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、慢性感染、惡性腫瘤等引起的水腫。偶見過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹等。靜滴速度不宜超過1-2ml/min，輸入速度過快時(shí)，可引起循環(huán)超負(fù)荷而致肺水腫。（四）.水腫的合理用藥1.病因治療是關(guān)鍵 水腫是臨床體征，糾正水腫必須去除病因，否則，水腫會(huì)反復(fù)發(fā)作，故水腫的治療強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療。2.根據(jù)水腫類型選藥 不同類型的水腫發(fā)病機(jī)制不同，針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制選藥，可使治療更有效。如肝性水腫往往伴有繼發(fā)性醛固酮增多，可用螺內(nèi)酯拮抗醛固酮受體。3.根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)選藥 利尿藥主要改善鈉水潴留，適