監(jiān)測培訓(xùn)計(jì)劃MTP對策干預(yù)不合理用藥行為

1、監(jiān)測培訓(xùn)計(jì)劃MTP對策干預(yù)不合理用藥行為合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤罚紤]足夠的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本 WHO conference of experts, Nairobi 1985內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。目前尚無一個公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達(dá)到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個基本要素。 2合理用藥的基本原則所謂合理用藥，就是要診斷明

2、確，對癥下藥，科學(xué)用藥。要抓主要矛盾，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，不要動不動就搞“藥海戰(zhàn)術(shù)”。合理用藥的一般原則是：凡屬心理療法和物理療法治好的病，決不依賴藥物；凡一種藥能治好的，不用多種藥；口服藥能解決的，不用注射劑；第一線藥能解決的，不用第二線藥。不可輕信濫用補(bǔ)藥，因?yàn)椤笆撬幦侄尽保€有“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”等道理，說明用藥實(shí)在是迫不得已。 3診斷準(zhǔn)確度 Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992,

3、Kanji et al HPP 1995. 我國臨床診斷誤診率達(dá)，其中惡性腫瘤誤診率為40，肺外結(jié)核誤診率在40以上，器官異位誤診率高達(dá)60以上。這一結(jié)論是由國內(nèi)30多位專家歷時10年，查閱了15048篇標(biāo)準(zhǔn)誤診文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)了46萬份病例，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理得出的。健康報(bào)（楊麗加）廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波(blog)發(fā)表博文醫(yī)生的診斷有三成是誤診，據(jù)他介紹，如果在門診看病，誤診率是50%。(2008.4.9) 4藥物濫用形勢嚴(yán)峻不斷增長的耐藥性7090的痢疾、肺炎、淋病和醫(yī)院感染的對第一代抗生素耐藥抗菌藥臨床合理使用率50，大醫(yī)院藥費(fèi)前50位半數(shù)為抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)15，抗生素處方占門診處方的

4、1/3，盲目聯(lián)用普遍。由于抗菌藥及其針劑的濫用，許多城市半數(shù)兒童對多種抗生素耐藥，對所有抗癆藥都耐藥的結(jié)核病已經(jīng)出現(xiàn)。過度和不正確使用藥物超過半數(shù)的處方不恰當(dāng)或不正確超過半數(shù)的藥物患者服用不正確全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物來源：唐鏡波,WHO國家藥物政策及合理用藥理論和實(shí)踐,中國科技出版社,20055公立vs.私立機(jī)構(gòu)對急性腹瀉的治療Source: WHO/PSM database, 2004.Less ORSMore antibiotics, antidiarrhoeals6摘自:全國抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測7全球針劑濫用警訊（WHO/SIGN 2004）Source: Hari AM e

5、t al. The global burden of disease attributable to contaminated injections given in health care settings. Intl J. of STD & HIV/AIDS 2004, 15: 716.全球每年160億次注射其中一半使用未消毒的針具，發(fā)展中國家70的注射是重復(fù)使用針筒或針頭每年全球230470萬的乙肝/丙肝感染和多達(dá)16萬的HIV感染與注射相關(guān)在廣大發(fā)展中國家基本衛(wèi)生保健中可能高達(dá)90的注射是不必要的作為對策，SIGN（Safe Injection Global Network)提出 安全

6、注射三原則： 能不打針就不打； 打針必須遵從消毒無菌操作； 注射用具統(tǒng)一供應(yīng)、流通、銷毀。85-55%的PHC患者接受注射90可能不必要基本保健中患者接受注射的比例% 9藥物不良事件代價(jià)昂貴且致命Source: Review by White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458 唐鏡波，我國不合理用藥的現(xiàn)狀及對策J，中華兒科雜志2002，40（8）：449 排在美國死因的46位據(jù)估計(jì)美國藥物相關(guān)患病和死亡的花費(fèi)達(dá)3001300億美元占美國和澳大利亞住院的46最常見的花費(fèi)最多的事件包括出血、心律失常、意識模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐

7、、皮疹和腎衰竭我國住院患者因不合理用藥導(dǎo)致或促成死亡者占住院死亡人數(shù)的比例介于517 10MTP干預(yù)一項(xiàng)值得推薦的促進(jìn)RDU方法Source:Improving drug management in decentralized health systems: the monitoring-training-planning guid for program implementation. /mainpage.cfm MTP（監(jiān)測培訓(xùn)計(jì)劃，Monitoring-Training-Planing）是WHO推薦的一項(xiàng)促進(jìn)合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式，該模式通過多次循環(huán)，聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預(yù)

8、計(jì)劃三種策略對臨床不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)。 11MTP干預(yù)方法與步驟Source: 唐鏡波, 等. 合理用藥調(diào)研的國際指標(biāo)J, 中國藥房, 1995.6(4): 5. 陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)按照WHO/INRUD選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法（SDUIs）對上述病例進(jìn)行干預(yù)前3個月的調(diào)研。獲取SDUIs基線數(shù)據(jù)后，以衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則為標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)MTP對策，召開MTP會議，MTP小組成員與目標(biāo)處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達(dá)成改進(jìn)目標(biāo)。以MTP對策對進(jìn)行3-4輪MTP干預(yù)，每輪MTP間隔約4周，以干預(yù)前后用藥指標(biāo)變化判斷效果。 12例1：監(jiān)測/培訓(xùn)/計(jì)劃對策減

9、少珠海市6所醫(yī)院抗菌藥及針劑過度使用 2006年7月-2007年7月，由世界衛(wèi)生組織資助,在合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)及其中國中心組和衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)處及WHO駐華代表處的指導(dǎo)下, 由珠海市衛(wèi)生局組織協(xié)調(diào),在6所完成了門診抗菌藥及針劑使用指標(biāo)調(diào)研及監(jiān)測/培訓(xùn)/計(jì)劃（MTP）對策干預(yù)研究。來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)13研究對象門診上呼吸道感染患者抗菌藥及針劑使用/甲狀腺瘤、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)術(shù)住院患者的預(yù)防性抗菌藥及針劑的使用。來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)14來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)開展MTP干預(yù) 15來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007

10、(6)政府主導(dǎo)，提升行政干預(yù)力度 由珠海市衛(wèi)生局組織協(xié)調(diào)，醫(yī)學(xué)會、藥學(xué)會及社?；鹬行慕M成珠海市項(xiàng)目研究領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。6家醫(yī)院分別成立由院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)的MTP領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，結(jié)合各院特色制定研究方案及計(jì)劃。分管院長直接參與干預(yù)科室的MTP活動，使行政干預(yù)力度顯著增強(qiáng)。市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)參加了MTP動員會議，明確表示：“堅(jiān)持合理用藥，決不能以藥養(yǎng)醫(yī)”，并安排市人民醫(yī)院藥劑科主任到各家醫(yī)院進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)。16來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)1 .監(jiān)測(Monitoring)-確定研究目標(biāo) 按照WHO/INRUD的方法，6家醫(yī)院分別對干預(yù)病種/手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了回顧性調(diào)研，查明基線數(shù)

11、據(jù)，確定可行的干預(yù)目標(biāo)。按MTP要求開展活動 Monitoring17來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)2. 培訓(xùn)(Training)-召開MTP會議 MTP會議由醫(yī)院質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科教部主任主持，指標(biāo)調(diào)研員向到會的目標(biāo)處方者公布其用藥指標(biāo)，管理者與目標(biāo)處方者共同分析出現(xiàn)問題的原因，尋找解決問題的辦法。按MTP要求開展活動 (Training)18來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)2.1對醫(yī)務(wù)人員：制定干預(yù)病種抗菌藥物臨床應(yīng)用指南；開展全院醫(yī)護(hù)人員抗菌藥合理應(yīng)用講座、抗菌藥合理應(yīng)用知識競賽、發(fā)放藥品通用名的中英文目錄、編印發(fā)放抗菌藥合理應(yīng)用宣傳資料；開展處方點(diǎn)評和院科

12、個人三級質(zhì)控管理；對違規(guī)行為進(jìn)行經(jīng)濟(jì)或行政處理，并與年終考核績效掛鉤。按MTP要求開展活動 (Training)19來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)2.2. 對患者與公眾：各家醫(yī)院利用藥物咨詢臺、醫(yī)院網(wǎng)站、藥學(xué)通訊、床邊宣教、健康教育專欄、宣傳展板、講座等各種渠道加強(qiáng)對患者合理用藥知識教育，向患者發(fā)放宣傳手冊。按MTP要求開展活動 (Training)203. 計(jì)劃(Planing)-制定可行性實(shí)施計(jì)劃 每一輪MTP會議后，經(jīng)與目標(biāo)處方者共同討論，制定下一輪MTP實(shí)施目標(biāo)與計(jì)劃。市人民醫(yī)院在兒科首次MTP會議中，確定了上呼吸道感染抗菌藥使用率從75%降至30%的目標(biāo)，首輪循環(huán)結(jié)

13、果證明了計(jì)劃可行，使第二輪MTP會議召開時，醫(yī)生們從有效的指標(biāo)反饋中得到鼓勵，提高了參與MTP干預(yù)的信心及興趣。按MTP要求開展活動 (Planing)21來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6) 科別調(diào)研指標(biāo)呼吸內(nèi)科兒科干預(yù)干預(yù)前 后 前后n=800n=556n=600n=400抗菌藥 %7731 7332 使用針劑 %3312 4410 抗菌針劑 %298 379 藥費(fèi)/例（人民幣，元）77.2853.75 67.3252.05 AMD/例（人民幣，元）35.1712.89 24.089.90 ADM占藥費(fèi)46.1423.96 38.9219.59 藥費(fèi)改變的P值 0.02 0.0

14、1* 干預(yù)前后病例數(shù)不一致是病人來源自然變化所決定，與采樣的主觀意愿無關(guān)表 1 6家醫(yī)院門診上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥及針劑MTP干預(yù)前后對照 *22來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6)表 2 6家醫(yī)院圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥及針劑應(yīng)用MTP干預(yù)前后對照* 術(shù)名調(diào)研指標(biāo)子宮肌瘤摘除術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 甲狀腺瘤摘除術(shù) 干預(yù)干預(yù)干預(yù)前n=54后n=26前n=71后n=56前n=32后n=19術(shù)前用藥（例）201339115術(shù)中用藥（例）00000 0術(shù)后用藥（例）4423 68473113 平均用藥天數(shù)7.654.667.044.116.45.17未按指南選藥（）42.517.0037.546.7556

15、.6714.33每例藥費(fèi)（人民幣，元）1769.391089.911238.93821.471078.26985.69*每例AMD（人民幣，元）966.87502.03653.01344.05656.94426.4AMD占藥費(fèi)5344.852.7841.3761.0141.29藥費(fèi)改變的P值 0.03 0.02 0.0323采用干預(yù)對策減少珠海6所醫(yī)院抗菌藥及注射劑的過度使用陳衛(wèi)果等,藥物流行病學(xué)雜志,2007(6) 三聯(lián)預(yù)防用藥在干預(yù)后不復(fù)存在，由于遵從非國家級指南而對正常剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)用頭孢類藥物與甲硝唑問題，在2007年5月開展第一輪MTP會議后，聯(lián)用率已下降；子宮肌瘤摘除術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù)

16、及前列腺電切術(shù)基本實(shí)現(xiàn)在術(shù)前用藥。24例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）在WHO、衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局的大力支持和關(guān)注下，2001年28月，國家藥監(jiān)局藥品評價(jià)中心和北京宣武醫(yī)院集團(tuán)下轄8家醫(yī)院進(jìn)行了SDUIs的調(diào)研和干預(yù)研究25例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）26例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）干預(yù)組自身對比表明,平均用藥品種數(shù)和國家基本藥物使用率兩個指標(biāo)干預(yù)后有明顯改善。平均用藥品種數(shù)由干預(yù)前的2.73降為干預(yù)后的2.36(0.01)；國家基本藥物使用率則由干

17、預(yù)前的73.4%上升為干預(yù)后的82.5%(0.01)。干預(yù)組內(nèi)各醫(yī)院,干預(yù)前后各指標(biāo)的改變有所不同；三級預(yù)后的2.18(0.01)，一級醫(yī)院針劑使用率下降最明顯，由干預(yù)前的42.0%降為干預(yù)后的26.0%(0.05)。見表127例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）注：干預(yù)1和非干預(yù)1為3級醫(yī)院28例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）干預(yù)后干預(yù)組中的三級醫(yī)院每百例次就診使用抗菌藥的百分率、抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率、針劑占總藥費(fèi)的百分率均顯著降低(0.01)。二級醫(yī)院抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率下降(0.01);一級醫(yī)院的

18、每次就診平均藥費(fèi)(0.01)、抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率(0.05)均下降,國家基本藥物占處方藥的百分率上升(0.01)。而非干預(yù)組各級醫(yī)院上述指標(biāo)均上升或無顯著變化。見表2。29例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學(xué)雜志，2002，（3）干預(yù)前后干預(yù)組與非干預(yù)組手術(shù)切口均無感染發(fā)生。干預(yù)組平均抗菌藥費(fèi)降低52.4%,非干預(yù)組降低37.1%。在干預(yù)組干預(yù)前平均抗菌藥費(fèi)遠(yuǎn)較非干預(yù)組低的情況下,干預(yù)組下降幅度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非干預(yù)組,體現(xiàn)了干預(yù)措施的有效性。見表3。30例3 MTP干預(yù)對我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測的影響 將提示較為嚴(yán)重的黑燈警示醫(yī)囑作為研究對象，以干預(yù)前的2005年作為

19、對照，獲取基線數(shù)據(jù)后，收集不合理用藥數(shù)據(jù)，學(xué)習(xí)MTP對策，臨床藥學(xué)服務(wù)小組成員與目標(biāo)處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達(dá)成改進(jìn)目標(biāo)。以MTP策對醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行多輪干預(yù)，以干預(yù)前后黑燈警示醫(yī)囑的修改情況判斷效果。 31例3 MTP干預(yù)對我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測的影響 2005年2006年2007年 總數(shù) 修改數(shù) 修改率 總數(shù) 修改數(shù) 修改率 總數(shù) 修改數(shù) 修改率禁忌癥88100.044100.0432967.44副作用9222.22兒童警告1446986.7882210012.1746119341.87過敏反應(yīng)906667.283325717.1730612039.22給藥途徑監(jiān)測16

20、4159.151556038.711869752.15藥物相互作用2262711.9559931352.2559227145.78藥品劑量審查472265.5110465.773378155145.91國內(nèi)注射液體外配伍71096378.9611259501944.5815726767648.81國外注射液體外配伍11732.5636411.11合 計(jì)104578828.4314139596542.1920692993748.02注：經(jīng)2檢驗(yàn)，每一年度黑燈警示醫(yī)囑修改率均比上一年度有極顯著差異（P）。 32例4 烏干達(dá)的RCT:臨床指南、培訓(xùn)和監(jiān)督對遵循指南行為的累積效果 隨機(jī)分組衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)干

21、預(yù)前干預(yù)后增減對照組4224.8%29.9%+5.1%指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南現(xiàn)場培訓(xùn)2924.0%52.0%+28.0%指南現(xiàn)場培訓(xùn)4次監(jiān)督隨訪1421.4%55.2%+33.8%2.5x !33開展MTP的體會 341. 政府部門和醫(yī)院管理層的支持是開展干預(yù)活動的有力保障。確保廣大人民群眾用上安全有效放心藥的國家藥物政策、明確的政府態(tài)度和醫(yī)院的配合是MTP持續(xù)可行與成功的關(guān)鍵。352. 依靠科主任的支持，尊重醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)智慧。參與項(xiàng)目的醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科主任及醫(yī)生們對MTP項(xiàng)目表現(xiàn)出較高的認(rèn)同和支持，大家體會到，透明、面對面的溝通，有機(jī)會發(fā)表個人想法和學(xué)術(shù)

22、意見，能激發(fā)醫(yī)生合理用藥的主觀能動性，管理效果優(yōu)于以往的行政手段。363. 發(fā)揮藥事管理委員會/藥物與治療學(xué)委員會（DTC）職能，制訂本院用藥指南，是開展干預(yù)活動的重要基礎(chǔ)。 4. 社會公眾的理解與支持，是干預(yù)活動持續(xù)開展的必備條件。這將提高患者配合治療的自覺性，減少推動合理用藥工作的阻力。37推動合理用藥工作與政府投入不足而致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛盾仍然并存。當(dāng)前，公立醫(yī)院在公共財(cái)政投入不足而無奈面向市場競爭的條件下，如何生存會成為各家醫(yī)院院長考慮的重點(diǎn)，在更廣范圍內(nèi)推動MTP需要政府在行政及財(cái)政上支持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，有效消除以藥養(yǎng)醫(yī)干擾合理用藥的陰影。Source: WHO. 合理用藥進(jìn)展-第60屆世界衛(wèi)生大會 第60.16號決議 2007-5-23. Mikko Vienonen, et al. Towards evidence-ba