院內(nèi)獲得性肺炎診治策略ppt課件

1、HAP的診治戰(zhàn)略協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科HAP的概念Hospital-acquired pneumonia (HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎nosocomial pneumonia, NP，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染埋伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia (VAP)氣管插管后4872小時(shí)發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP 一樣。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 以下任何病人發(fā)生的肺炎過(guò)去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院2 d居住于

2、養(yǎng)老院 , 或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)過(guò)去的30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)展血液透析治療 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3882HAP流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染僅次于尿路感染 HAP發(fā)病率在不同國(guó)家、地域和醫(yī)院有較大的差別 國(guó)外：0.51%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非 通氣患者高出20倍 國(guó)內(nèi)：1.33.4%占ICU一切感染的25% 因此運(yùn)用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%常為多重感染：G-桿菌為主 對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療困難Chastre J, Fagon JY. Am J Res

3、pir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入subclinical microaspiration胃腸道定植菌也起一小部分作用其他能夠機(jī)制：醫(yī)源性竇道， 血行傳播的感染等 hematogenous spread of infection from distant sites主要機(jī)制Aspiration吸入Colonization定植病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地域，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差別，普通以為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得

4、性病原體 如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌大腸 桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等。遲發(fā)性HAP的致病菌主要思索耐藥致病菌 包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、 耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽(yáng)性球菌(20-30%)， 部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無(wú)論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)要素那么其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時(shí)髦要兼顧軍團(tuán)菌感染。HAP病原菌分布304例, 311株菌(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA

5、or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)1 3 5 10 15 20發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā) (5d)晚發(fā) ( 5-30d)輕度重度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)要素既往90天內(nèi)曾經(jīng)運(yùn)用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長(zhǎng)在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對(duì)抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)要素 因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上 家庭內(nèi)輸液治療含抗生素 30天內(nèi)有過(guò)繼續(xù)透析 家庭外傷治療 家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS. Am J Respir C

6、are Med 2005;171:388HAP臨床診斷胸部線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì) 性改動(dòng)；肺實(shí)變體征和或濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病癥加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC10109/L或4109/L。以上診斷需求排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、根底疾病肺進(jìn)犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性。 ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:57012臨床肺部感染評(píng)分目的：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線

7、胸片、氧合指數(shù)和半定量培育總分12分，普通以CPIS大于6分作為診斷規(guī)范與金規(guī)范相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無(wú) ARDS 胸片 無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在V

8、AP(機(jī)械通氣情況下)HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培育域值: 支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(103 CFU/ml) 支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 氣管內(nèi)吸引物(106 CFU/ml)優(yōu)點(diǎn)抗菌藥物運(yùn)用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S15一可修正的危險(xiǎn)要素插管和機(jī)械通氣 優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣NPPV防止再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管堅(jiān)持氣囊壓力20 mmHg經(jīng)常吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路

9、中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)半臥位 (30-45)優(yōu)選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理定植不引薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2 拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restricted transfusion trigger policy)強(qiáng)化胰島素治療ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416一可修正的危險(xiǎn)要素HAP臨床評(píng)價(jià)2021202120212021HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始閱歷性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及 住

10、院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率親密相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)展初始適當(dāng)和或有效的抗生素 治療與病癥的好轉(zhuǎn)親密相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。 抗生素起始不適當(dāng)治療重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率*包括HAP患者*血源性感染患者，而不是其他研討中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensi

11、ve Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles,

12、 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)展適當(dāng)治療可以改善預(yù)后ATB=抗生素; BAL=支氣管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.% 死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS適當(dāng)治療不適當(dāng)治療BAL前BAL后抗生素耐藥不適當(dāng)治療死亡面臨的姿態(tài)HAP抗生素治療戰(zhàn)略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原那么：初始迅速給予足量廣譜閱歷性抗生素治療，力圖覆蓋一切能夠致病菌，包括革蘭陰性菌

13、和陽(yáng)性菌包括MRSA，以提高初次用藥的勝利率。假設(shè)患者近期運(yùn)用過(guò)抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反響降階梯治療。對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)展有效的評(píng)價(jià)以確定治療方案。 HAP診療戰(zhàn)略獲得LRT標(biāo)本培育(定量或者半定量) &顯微鏡檢查48 -72 小時(shí)臨床改善 降階梯治療，假設(shè)能夠. 治療7- 8天和再評(píng)價(jià)尋覓其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位2 &3天:培育結(jié)果& 臨床反響評(píng)價(jià): (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改動(dòng)以及器官功能是無(wú)除非臨床疑心程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開(kāi)場(chǎng)閱歷性抗感染治療: ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培育-思索停藥

14、調(diào)整抗感染方案, 尋覓其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位培育+培育+培育-戰(zhàn)略HAP的常見(jiàn)致病菌耐藥率藥物菌株舒普深(R%)亞胺培南/西司他丁(R%)頭孢吡肟(R%)頭孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)銅綠假單胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌屬（2533）4.3012.526.56.7-不動(dòng)桿菌屬（1686）03.715.842.724.354.0腸桿菌屬（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麥芽窄食單胞菌（448）13.397.756.937.558.887.3沙雷菌屬（24）04.24.28.30-常用抗生素對(duì)常見(jiàn)致病菌的耐藥率2006-2007衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù) 抗生素 劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢吡肟 頭孢他定碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑類 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類 左旋氧氟沙星 環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺 1-2 g