急性肺水腫搶救及護(hù)理 張遠(yuǎn)珍

1、急性肺水腫的搶救及護(hù)理1急性肺水腫的定義及分類肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴(yán)重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時(shí)并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。 23癥狀.急性肺水腫是內(nèi)科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為:突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。 4病因心肌有急性彌漫性損害導(dǎo)致心肌收縮力減弱，如急性廣泛性

2、心肌梗死、急性心肌炎等;急性機(jī)械性阻塞致心臟壓力負(fù)荷過重及排血受阻，如嚴(yán)重高血壓、主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等;急性心臟容量負(fù)荷過重，如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過多過快時(shí)也可導(dǎo)致急性肺水腫發(fā)生;急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導(dǎo)致心排出量減低和體循環(huán)淤血等;組織代謝增加和循環(huán)加速如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。 5診斷依據(jù)間質(zhì)性肺水腫 1.肺紋理和肺門陰影邊緣模糊。 2.肺血重新分布現(xiàn)象，即由正常時(shí)上肺血管比下肺血管細(xì)變?yōu)樯戏我把茉龃帧?.支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見管壁環(huán)形厚度增

3、寬，邊緣模糊，稱為袖口征。4.間隔線陰影，其病理基礎(chǔ)是小葉間隔水腫?？煞譃镵erleyA、B、C線，以B線最常見，長度小于2cm，與胸膜垂直。5.胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。6.常合并心影增大。可有少量胸水。 6肺泡性肺水腫 1.肺泡實(shí)變陰影，早期呈結(jié)節(jié)狀陰影，約0.5-1cm大小，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像.密度均勻。2.分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。中央型表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶對稱分布的大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。局限型可見于一側(cè)或一葉，多見于右側(cè)。除片狀陰影外，還可呈一個(gè)或數(shù)個(gè)較

4、大的圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。3.動態(tài)變化：肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外側(cè)及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化。4.胸腔積液：較常見，多為少量積液，呈雙側(cè)性。5.心影增大。7腎性肺水腫除上述影像特點(diǎn)外，還可表現(xiàn)有如下特點(diǎn)： 1.肺血管陰影普通增粗。2.血管蒂增寬。3.彌漫性分布：見于慢性腎炎尿毒癥。肺野外帶有較多陰影。 8治療方法（一）病因治療：對肺水腫的預(yù)后至關(guān)重要，可減輕或糾正肺血管內(nèi)外液體交換紊亂。輸液速度過快者應(yīng)立即停止或減慢速度。尿毒癥患者可用透析治療。感染誘發(fā)者應(yīng)立即應(yīng)用適當(dāng)抗生素。毒氣吸入者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，給予解毒劑。麻醉劑過量攝入者應(yīng)立即洗胃及給予對

5、抗藥。 （二）應(yīng)用嗎啡：每劑510mg皮下或靜脈注射可減輕焦慮，并通過中樞性交感抑制作用降低周圍血管阻力，將血液從肺循環(huán)轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。還可松弛呼吸道平滑肌，改善通氣。對心源性肺水腫效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合并肺水腫者。 9（三）利尿：靜脈注射呋喃苯胺酸（速尿）40100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、減少循環(huán)血量和升高血漿膠體滲透壓，減少微血管濾過液體量。此外靜脈注射速尿還可擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回流，甚至在利尿作用發(fā)揮前即可產(chǎn)生減輕肺水腫的作用。但不宜用于血容量不足者。 （四）氧療：肺水腫患者通常需要吸入較高濃度氧氣才能改善低氧血癥，最好用面罩給氧。濕化器內(nèi)置7595酒精有助

6、于消除泡沫。低氧血癥難以糾正者可應(yīng)用呼吸機(jī)經(jīng)面罩或人工氣道給氧，有助于升高間質(zhì)靜水壓減少心輸出量并降低微血管內(nèi)靜水壓力，減少液體濾出血管外，但禁用于心輸出量不足者。 10高壓氧的治療機(jī)理 高壓氧下肺泡內(nèi)壓及肺組織間壓升高，超過毛細(xì)血管靜水壓時(shí)即可阻止毛細(xì)血管滲出；高氣壓可使呼吸道內(nèi)氣泡體積縮小或破碎，呼吸道變得通暢。 高壓氧下血氧含量增加，肺泡內(nèi)氧分壓與肺毛細(xì)血管內(nèi)氧分壓差增大，氧從肺泡彌散入血的量相應(yīng)增加，糾正心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀態(tài)，防止肺水腫急性期因缺氧而致 死。11（五）擴(kuò)血管藥：靜滴硝普鈉1530g/min可擴(kuò)張小動脈和小靜脈。受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺、組胺和5-羥色胺等介質(zhì)的

7、血管收縮作用，擴(kuò)張肺和體循環(huán)的小動脈、小靜脈。兩者均可降低心臟前后負(fù)荷，減少肺循環(huán)血流量和微血管靜水壓力，進(jìn)而減輕肺水腫。應(yīng)注意調(diào)整滴數(shù)和補(bǔ)充血容量，保持動脈血壓在正常范圍。 12（六）強(qiáng)心藥：主要適用于快速心房纖顫或撲動誘發(fā)的肺水腫。兩周內(nèi)未用過洋地黃類藥物者，可用毒毛旋花子甙K0，25mg或毛花甙丙0408mg溶于葡萄糖內(nèi)緩慢靜注。 （七）氨茶堿：氨茶堿可有效地?cái)U(kuò)張支氣管，改善心肌收縮力，增加腎血流量和鈉排除。但應(yīng)注意輸液速度，預(yù)防對心臟的不利影響。13（八）腎上腺糖皮質(zhì)激素：研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜

8、?？蓱?yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松2040mg/d或氫化可地松400800mg/d靜脈注射，連續(xù)23天。 （九）減少肺循環(huán)血量患者坐位，雙腿下垂或四肢輪流扎縛靜脈止血帶，每20min輪番放松一肢體5min，可減少靜脈回心血量。適用于輸液超負(fù)荷或心源性肺水腫，禁用于休克和貧血患者。 14搶救程序停止輸液,保留靜脈通路;通知醫(yī)生,準(zhǔn)備搶救物品并安慰患者； 3、及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸。給予氧氣吸入：雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,最初氧濃度100%,流量6-8升/min,用30%-50%酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴(yán)重缺氧者可用面罩加壓給氧,

9、吸入氧濃度40%-60%,如PaO2低于60mmHg或PaCO2進(jìn)行性升高,可采用氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣；盡快減輕心臟負(fù)荷立即協(xié)助病人取坐位,雙下肢下垂.必要時(shí)行四肢輪扎；癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射;嚴(yán)重者3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg,必要時(shí)15min可重復(fù)一次；給予利尿劑,速尿40mg靜脈注射,用藥30min無效者,可加大劑量重復(fù)注射；血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用；4、給予心電監(jiān)護(hù)。15病情觀察1、監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化.2、限制液體和鈉鹽的攝入,根據(jù)每日尿量調(diào)整入量.3、必要時(shí)監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓,正常值6-12mmHg.4、密切觀察患者神志,呼吸,心率,血壓,尿量,面色等的變化并及時(shí)記錄.5、觀察病人咳痰情況，痰液的性質(zhì)和量。16藥物護(hù)理觀察1、應(yīng)用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩等