2019版：洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識最全版

1、2019版：洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識（最全版）洋地黃類藥物可改善心力衰竭患者的癥狀，降低慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭患者的住院風險，也可用于控制心房顫動患者的心室率。中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家共同制定了洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識，對洋地黃類藥物的藥理機制、臨床研究證據(jù)、適應(yīng)證、禁忌證以及使用方法等進行了全面的介紹。重點推薦一覽洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低慢性HFrEF患者的住院風險，可用于控制房顫患者的心室率，急性心衰合并快速房顫時可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。圖1洋地黃類藥物臨床使用推存流程圖洋地黃類藥物用于心力衰竭適應(yīng)證(1 )慢

2、性HFrEF患者(LVEF45% ):應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管 緊張素受體腦啡肽幅抑制劑(ARNI)、p受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀者可使用地高辛(Ha , B );(2 )急性心衰合并房顫(心室率110次/min )的患者可首選靜脈洋地 黃類藥物控 制心室率(Ha , C );(3 ) NYHA心功能I? m級的心衰合并房顫患者，若應(yīng)用P受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時，可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率(Ha,B);(4 ) NYHA心功能IV級的心衰患者合并房顫時，可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率(Ha , B);(5兀衰癥狀嚴重的HFrEF患者可考慮使用地

3、高辛降低衰住院風險(H a , B )。禁忌證(1 )病態(tài)竇房結(jié)綜合征(安裝起搏器者除外)；(2)二度及以上房室傳導阻滯(安裝起搏器者除外);(3 )心率 v50 次/min ;(4)預(yù)激綜合征；(5) 肥厚型梗阻性心肌病;(6)室性心動過速或心室顫動(室顫)；(7 )心肌梗死急性期(24h),尤其是有進行性心肌缺血者；(8)竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；(9 )同鈣血癥、局鉀血癥；(10)甲狀腺功能亢進。心肌炎、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、心肌淀粉樣變、腎功能衰竭患者慎用。注意事項在使用了 ACEI/ARB、p受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、 ARNI等治療 方法，若患者仍持續(xù)

4、有癥狀，可考慮加用地高辛。對于 LVEF35% ,有嚴重心衰 癥狀、低血壓無法耐受 ACEI/ARB和P受體阻滯劑治療的患者 也可將地高辛添加 到初始方案中。已使用地高辛者不宜輕易停用。對于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI. 0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待這些藥物 逐漸加 量后，重新評估患者癥狀、超聲心動圖、心電圖等 ，如果確定足以 控制癥狀，可考 慮停用地高辛。不推存地高辛用于射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF )患者，除非房顫伴快速 心室患者。無率，P受體阻滯劑和非二氫毗P定類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的癥狀的患者(NYHA心功能I級)不宜使用地高辛洋地黃類藥物用于

5、房顫洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論，可謹慎用于房顫患者心室率控制，低劑量地高辛(每日劑量sO,25 mg ,對應(yīng)地高辛血藥濃度 0.5-0.9 pg/L )較 為合適。適應(yīng)證(1 )地高辛可用于房顫患者的心室率控制(I , B )；(2 )房顫伴快速心室率合并心衰者(LVEF40% )可選用靜脈洋地黃類 藥物 (I,B)。注意事項地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，p受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。對于慢性房顫患者，應(yīng)盡量避免在不合并 HFrEF時使用地高辛控制心率，除非患 者對P受體阻滯劑或八二氫毗口定類鈣通道阻滯劑不耐受、有禁忌證 或反應(yīng)欠佳。血壓。對于

6、合并HFrEF患者，當p受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳時，可啟 動地高辛治療，臨床上口受體阻滯劑和地高辛常聯(lián)合使用，口受體阻滯劑能較好 的控制活動后心率增快，地高辛對靜息心率控制較好，且不降低對于急性房顫患者心室率的控制，與洋地黃類藥物t匕較，口受體阻滯劑和 非二氫毗口定類鈣通道阻滯劑起效快，對交感神經(jīng)興奮引起的快速心室率（如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期）更有效。當單獨應(yīng)用P受體阻滯劑或八二氫毗唳類鈣通道阻滯劑心室率控需懷理想 時，可考 慮加用洋地黃類藥物，但應(yīng)注意避免同時聯(lián)合使用上述 3類藥物，因其可導致嚴重 的心動過緩、低血壓。靜脈洋地黃類藥物可作為急性心衰伴

7、快速心室率房顫患者的首選。房顫患者心室率控制最佳目標值尚不明確，專家推薦意見是將心室率控制在110 次/min。洋地黃類藥物的用法及用量要點：應(yīng)小劑量使用地高辛）推存血藥濃度維持在0.50.9 pg/L o洋地 黃類藥物 中毒表現(xiàn)包括消化道癥狀、視覺異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常和各種心律 失常，需密切監(jiān) 測，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。地高辛 口服常用劑量為0.125-0.25 mg/d , 7 d 可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。對于80 歲、體重指數(shù)18.5 kg/m2和腎功能異常者可采取 0.062 5 mg/d或0.125 mg 隔日用藥。老年患者可選擇小劑量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用藥過 程中

8、需密切監(jiān)測。去乙酰毛花苜注射液靜脈應(yīng)用的方法為首劑0.2-0.4 mg稀釋后緩慢靜脈注射24 h后可再用0.2 mg , 24 h總量不超過1.2 mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持洋地黃毒苜片每日 0.050.1 mg 。毒毛花苜K注射液首劑0.125-0.25 mg，加入等滲葡萄糖液20-40 ml內(nèi)緩慢注入(時間 不少于5min) , 2h后視需要重復(fù)給藥1次(0.125-0.25 mg )，總量 每日0.25? 0.5mg。用藥期間應(yīng)監(jiān)測指標1 ?心率和心律記錄靜息和運動后心率，定期復(fù)查心電圖，必要時進行心電監(jiān)測或做24 h動態(tài)心電2?癥狀和體征包括心衰和房顫的癥狀及體征，注意有無

9、洋地黃中毒相關(guān)癥狀。3.腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測血鉀、鈣、鎂水平。4她高辛血藥濃度用藥期間需監(jiān)測血藥濃度，在開始使用地高辛1 2周后監(jiān)測，每1 3個月復(fù)查。應(yīng)在服用地高辛至少68 h后抽血建議血藥濃度維持在 0.5? 0.9 pg/U在出現(xiàn) 病情變化或聯(lián)合用藥改變時應(yīng)及時復(fù)查血藥濃度。腎功能不全患者發(fā)生洋地黃中毒的風險增加?？诜馗咝链蟛糠忠栽谓?jīng)腎臟排出，地高辛血藥濃度隨著腎小球濾過率的降低而升高，此外腎功能不全患者易合并電解質(zhì)紊亂。血液透析不能清除體內(nèi)的地高辛，且在透析后4? 8 h，地高辛血藥濃度可出現(xiàn)反跳”現(xiàn)象，平均升高20%30%。一方面是透析后體液丟失、血 容量減少所致，另一方面是透析停止后