2019版：洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)最全版

1、2019版：洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（最全版）洋地黃類藥物可改善心力衰竭患者的癥狀，降低慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的住院風(fēng)險(xiǎn)，也可用于控制心房顫動(dòng)患者的心室率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家共同制定了洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)，對(duì)洋地黃類藥物的藥理機(jī)制、臨床研究證據(jù)、適應(yīng)證、禁忌證以及使用方法等進(jìn)行了全面的介紹。重點(diǎn)推薦一覽洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低慢性HFrEF患者的住院風(fēng)險(xiǎn)，可用于控制房顫患者的心室率，急性心衰合并快速房顫時(shí)可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。圖1洋地黃類藥物臨床使用推存流程圖洋地黃類藥物用于心力衰竭適應(yīng)證(1 )慢

2、性HFrEF患者(LVEF45% ):應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管 緊張素受體腦啡肽幅抑制劑(ARNI)、p受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀者可使用地高辛(Ha , B );(2 )急性心衰合并房顫(心室率110次/min )的患者可首選靜脈洋地 黃類藥物控 制心室率(Ha , C );(3 ) NYHA心功能I? m級(jí)的心衰合并房顫患者，若應(yīng)用P受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時(shí)，可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率(Ha,B);(4 ) NYHA心功能IV級(jí)的心衰患者合并房顫時(shí)，可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率(Ha , B);(5兀衰癥狀嚴(yán)重的HFrEF患者可考慮使用地

3、高辛降低衰住院風(fēng)險(xiǎn)(H a , B )。禁忌證(1 )病態(tài)竇房結(jié)綜合征(安裝起搏器者除外)；(2)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(安裝起搏器者除外);(3 )心率 v50 次/min ;(4)預(yù)激綜合征；(5) 肥厚型梗阻性心肌病;(6)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)(室顫)；(7 )心肌梗死急性期(24h),尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；(8)竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；(9 )同鈣血癥、局鉀血癥；(10)甲狀腺功能亢進(jìn)。心肌炎、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、心肌淀粉樣變、腎功能衰竭患者慎用。注意事項(xiàng)在使用了 ACEI/ARB、p受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、 ARNI等治療 方法，若患者仍持續(xù)

4、有癥狀，可考慮加用地高辛。對(duì)于 LVEF35% ,有嚴(yán)重心衰 癥狀、低血壓無法耐受 ACEI/ARB和P受體阻滯劑治療的患者 也可將地高辛添加 到初始方案中。已使用地高辛者不宜輕易停用。對(duì)于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI. 0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待這些藥物 逐漸加 量后，重新評(píng)估患者癥狀、超聲心動(dòng)圖、心電圖等 ，如果確定足以 控制癥狀，可考 慮停用地高辛。不推存地高辛用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF )患者，除非房顫伴快速 心室患者。無率，P受體阻滯劑和非二氫毗P定類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的癥狀的患者(NYHA心功能I級(jí))不宜使用地高辛洋地黃類藥物用于

5、房顫洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論，可謹(jǐn)慎用于房顫患者心室率控制，低劑量地高辛(每日劑量sO,25 mg ,對(duì)應(yīng)地高辛血藥濃度 0.5-0.9 pg/L )較 為合適。適應(yīng)證(1 )地高辛可用于房顫患者的心室率控制(I , B )；(2 )房顫伴快速心室率合并心衰者(LVEF40% )可選用靜脈洋地黃類 藥物 (I,B)。注意事項(xiàng)地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，p受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。對(duì)于慢性房顫患者，應(yīng)盡量避免在不合并 HFrEF時(shí)使用地高辛控制心率，除非患 者對(duì)P受體阻滯劑或八二氫毗口定類鈣通道阻滯劑不耐受、有禁忌證 或反應(yīng)欠佳。血壓。對(duì)于

6、合并HFrEF患者，當(dāng)p受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳時(shí)，可啟 動(dòng)地高辛治療，臨床上口受體阻滯劑和地高辛常聯(lián)合使用，口受體阻滯劑能較好 的控制活動(dòng)后心率增快，地高辛對(duì)靜息心率控制較好，且不降低對(duì)于急性房顫患者心室率的控制，與洋地黃類藥物t匕較，口受體阻滯劑和 非二氫毗口定類鈣通道阻滯劑起效快，對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的快速心室率（如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期）更有效。當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用P受體阻滯劑或八二氫毗唳類鈣通道阻滯劑心室率控需懷理想 時(shí)，可考 慮加用洋地黃類藥物，但應(yīng)注意避免同時(shí)聯(lián)合使用上述 3類藥物，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重 的心動(dòng)過緩、低血壓。靜脈洋地黃類藥物可作為急性心衰伴

7、快速心室率房顫患者的首選。房顫患者心室率控制最佳目標(biāo)值尚不明確，專家推薦意見是將心室率控制在110 次/min。洋地黃類藥物的用法及用量要點(diǎn)：應(yīng)小劑量使用地高辛）推存血藥濃度維持在0.50.9 pg/L o洋地 黃類藥物 中毒表現(xiàn)包括消化道癥狀、視覺異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常和各種心律 失常，需密切監(jiān) 測(cè)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。地高辛 口服常用劑量為0.125-0.25 mg/d , 7 d 可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。對(duì)于80 歲、體重指數(shù)18.5 kg/m2和腎功能異常者可采取 0.062 5 mg/d或0.125 mg 隔日用藥。老年患者可選擇小劑量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用藥過 程中

8、需密切監(jiān)測(cè)。去乙酰毛花苜注射液靜脈應(yīng)用的方法為首劑0.2-0.4 mg稀釋后緩慢靜脈注射24 h后可再用0.2 mg , 24 h總量不超過1.2 mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持洋地黃毒苜片每日 0.050.1 mg 。毒毛花苜K注射液首劑0.125-0.25 mg，加入等滲葡萄糖液20-40 ml內(nèi)緩慢注入(時(shí)間 不少于5min) , 2h后視需要重復(fù)給藥1次(0.125-0.25 mg )，總量 每日0.25? 0.5mg。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1 ?心率和心律記錄靜息和運(yùn)動(dòng)后心率，定期復(fù)查心電圖，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)或做24 h動(dòng)態(tài)心電2?癥狀和體征包括心衰和房顫的癥狀及體征，注意有無

9、洋地黃中毒相關(guān)癥狀。3.腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)血鉀、鈣、鎂水平。4她高辛血藥濃度用藥期間需監(jiān)測(cè)血藥濃度，在開始使用地高辛1 2周后監(jiān)測(cè)，每1 3個(gè)月復(fù)查。應(yīng)在服用地高辛至少68 h后抽血建議血藥濃度維持在 0.5? 0.9 pg/U在出現(xiàn) 病情變化或聯(lián)合用藥改變時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查血藥濃度。腎功能不全患者發(fā)生洋地黃中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加?？诜馗咝链蟛糠忠栽谓?jīng)腎臟排出，地高辛血藥濃度隨著腎小球?yàn)V過率的降低而升高，此外腎功能不全患者易合并電解質(zhì)紊亂。血液透析不能清除體內(nèi)的地高辛，且在透析后4? 8 h，地高辛血藥濃度可出現(xiàn)反跳”現(xiàn)象，平均升高20%30%。一方面是透析后體液丟失、血 容量減少所致，另一方面是透析停止后