AMC起源的室性早搏的射頻消融

1、AMCg性早搏室性早搏是臨床上最常見的心律失常，可見于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者。心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好發(fā)部位，此處的 室早導管消融的成功率可高達90%以上。而提示左室流出道來源的室性心律失 常在體表心電圖上的表現(xiàn)也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主動脈根部及竇部，（2）二尖瓣環(huán)，（3）間隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主 動脈-二尖瓣連接處（aortomitral continuity , AMC。盡管AMCM源的室早 及室性心動過速并不常見，但由于其獨特的結(jié)構(gòu)基礎和消融策略，近年來越來 越得到重視。.AMC心律失常的可能機制McGuire等人報道

2、AMCK域存在心房心室連接細胞（AV junctional ce lls ）,可能是這一區(qū)域特發(fā)性室性心動過速的來源之一。合并器質(zhì)性心臟病的 室性心動過速則除了觸發(fā)機制以外，局部瘢痕和纖維化產(chǎn)生的緩慢傳導也是形 成心律失常的基礎。AMCK域存在著支撐瘢痕組織的折返環(huán)路， 這種折返環(huán)路可 引起室性心律失常，并且往往可將 AMCK域臨近結(jié)構(gòu)擴展形成新的環(huán)形瓣膜。 另外，AMCK域的纖維化將進一步促進折返環(huán)路的維持，導致緩慢傳導，從而增 加了射頻消融的難度。.關于AMCAMC的解剖位置AMC位于主動脈竇和二尖瓣環(huán)之間的三角形區(qū)域，毗鄰主動脈竇 （ASC）AMCE域并非和右室流出道（ROVT。與其它常

3、見室性心動過速的起源點不同, 心室肌結(jié)構(gòu)，而是主要由纖維組織構(gòu)成（具體見圖1,圖2）。圖1左室流出道（左室現(xiàn)）。圖申三角形為AMC區(qū)域，介于左冠狀 動脈賣及二尖孤葉之間。NCC無冠支; RCC右冠脈竇。纖維組織（白色部分） 從期殖的環(huán)狀結(jié)構(gòu)延伸到三角形的基 底部。a圖2.心臟的大體解剖。a.從心房觀主動脈期(AV),二尖踞(MV),肺動脈嘛(PV和三尖耨(TV)的 解剖關系；星號(*)分別表示左右心耳。白色三角形代表AMC區(qū)域，對應于圖1。b.打 開左心室及主動脈瓣，顯示主動脈瓣和二尖靴前葉的密切解剖關系，圖中星號(*)表示 二尖瓣前葉7 LCC表示左冠買NCC表示無冠脈妥；RCC表示右冠賣。

4、圖3.AMC起源的室速導管消融卬的導首位署3左前斜位45。, b.右前斜位30。人圖 中1表示導管經(jīng)主動脈逆行后到達AMC位置，2、冠狀靜脈竇，3,右心室流出道，4、 右心房，5、右心室，6、右心房中超聲探頭q圖4,正常冠脈造影(左側(cè)觀)。虛線代表心臟布膜，AV主動脈解，MV二尖劑h星號 (“)位置可能適合于AMC弓|起室速的酒精消融，位于左旋支的分支。2.3 AMC與LCC的解剖關系（圖6）圖aX線透視示消融導管位第及主動脈根的血管造置（左圖：4父左前斜投影，右 圖;30。右前斜投膏）圖中白色虛線輪副是主動隨艮部。上圖顯示消吊嵋管在LCC（左 冠竇）處的操作，下圖則是接著在nwc的導管操作位

5、置，我們可以看到兩者我在同一 區(qū)域j只是*MC在主動脈解梢不面心RF,射頻消融導管口3.AMC的體表圖特征也可以(R/S1) c3.1文獻報道AM珠源室速的心電圖既可以表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形，表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形。V3-V6以及n , m? aVF均表示為主波向上 具體見圖7。hVL iVF V 1 V宅VS VO 圖T；愴幃,工工,III,或主波同t（R/SX） 3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纖維環(huán)狀 結(jié)構(gòu)引起，包括肺、主動脈、二尖瓣等的環(huán)狀纖維組織。而介于主動脈瓣及二 尖瓣間的三角形區(qū)域（AMC在體表心電圖上有特殊的表現(xiàn)，而起源于鄰近結(jié)構(gòu)

6、如二尖瓣環(huán)，肺動脈或RVO向則可能呈現(xiàn)類似的形態(tài)心電圖。AMC區(qū)域根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分成前中后三個部分，而起源于AM沖部的室速有特殊心電圖表現(xiàn)，即 VI、V3均表現(xiàn)為主波向上，但是 V2呈現(xiàn)RS形態(tài)， 這種形態(tài)被稱為“ Rebound Transition Pattern 。如果同時在 V5 V6導聯(lián)出 現(xiàn)較深的S波則提示其來源可能為二尖瓣環(huán)。而起源于前端AMC勺心電圖表現(xiàn)在V2上也呈現(xiàn)和Mid-AMC一樣的RS形態(tài)，不同的是在 V1上呈現(xiàn)出rS或是qr 形態(tài)，這種形態(tài)被稱為“ Early Transition Pattern ”。（具體見圖8,9）對于 以上兩種在V1、V2上明顯的R/S比例變

7、化，Jian Chen等認為可能和距離相關， 即前端AMCf距V1較近則表現(xiàn)為“ r”形態(tài)，而Mid-AMC距V1較遠則表現(xiàn)為 R形態(tài)。國2室性心律失常的心電圖形態(tài)變化（12導聯(lián)）及口MC位置后三個部分4.AMC心律失常的消融方法苛頭所指）氏圖中虛線將AMC區(qū)域分為前& Early TYarErtion Pattern （V2 RS 型,VI 型）E前鰥AWC心電圖形態(tài)! Early Transitiar測技術的應用，極大地提高了消融的成功率。就心室流出道來源的室性早搏射雖然對一些常見的室性早搏，傳統(tǒng)標測技術能達到消融要求，但三維標VLQSaVR下壁導聯(lián)正向波為主，伴降支切跡Pattmn （V

8、2 R5 型尸 1 qi 型）E.中段 AMC 心電圖形態(tài)：Rebound Ti ansitiLin. Pattein（VI 強主波向上,建R3型）3.3主動脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處的室早胸前導聯(lián)R波單向直立，常有頓挫。QSa圖邑壇源于小卬部的室速形態(tài)（力、黃王波向上，V2 RS型）頻消融成功率，多個電生理中心報道均在 90%以上。應用三維標測技術首先構(gòu)建左室模型而后分別構(gòu)建主動脈瓣和二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu) ，顯示AMCK域。在AMCE域 內(nèi)標測室性心律失常激動最早點或起搏標測與室速室早相比對完全相符則確認 為靶點。三維標測技術的空間定位有利于明確消融導管位置穩(wěn)定性，并及時發(fā) 現(xiàn)消融過程中導管的移位，指導導

9、管位置的調(diào)整。除靶點的“點狀消融”外， 更重要的是，對某些需要“片狀消融”患者，三維標測導航系統(tǒng)具有更為重要 的定位價值。病例1.患者男，72歲，主因“反復心悸、胸悶2年，加重1周”入院。 既往有冠心病，單支血管病變；高血壓；2型糖尿病史。Holter :竇性心律，室 性早搏（ 18657個），H、m、avF及V1-V6導聯(lián)早搏QR酸均呈R型（圖10）。 UCG左室舒張功能減低，收縮功能正常，符合高血壓性心臟病改變。常規(guī)采用 逆行法構(gòu)建左室流出道模型，行激動標測，在 AMC&B位標測到靶點，早搏時 V 波較體表QR酸提早34mg消融成功（圖10）。圖10病例1早搏形態(tài)及消融靶點Q病例2.患者男，歸羅？主因“反復心悸、頭暈3年，再發(fā)半月”入院。既往有高血 壓、吸煙史。四族出竇性心律，偶發(fā)房早，頻發(fā)室性早搏（ 22634個），陣發(fā)性室性心動 過速，早搏口、HI,打燈及皿76導聯(lián)早搏QRS波均呈R型，且R波較高（圖11）。UCG：左 室舒張功能減低，收縮功能正常，左房、左室增大，二尖主動脈地關閉不全I級。采用 逆行法在MC部位標測,早搏時V波較體表QRS波提早2O-28JHS,起搏標測未能良好起搏， 多次嘗試消融不成功,后分刺房間隔，采用順行法在 即 部位標測到杷點早博時波較