心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融基本知識(shí)

1、心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融基本知識(shí)2021/4/261心內(nèi)電生理檢查適應(yīng)癥竇房結(jié)病變傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病心律失常的診斷與介入治療（RFCA）寬QRS波心動(dòng)過速（WCT）的鑒別診斷不明原因的暈厥抗心律失常藥物的電藥理試驗(yàn)2021/4/262RFCA適應(yīng)癥快速性室上性心律失常 PSVT(AVNRT,AVRT,AT) AFL AF 早搏快速性室性心律失常 特發(fā)性VTRVOT-VT,ILVT 器質(zhì)性VTARVC-VT,DCM-VT,ICD-VT IVFPremature induced VF2021/4/263禁忌癥全身或局部感染發(fā)熱出血性疾病嚴(yán)重肝、腎功能障礙嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂未獲得病人同意2021/4/26

2、4常規(guī)電生理檢查步驟血管穿刺：穿刺右/左股靜脈，右頸內(nèi)靜脈（或鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置：放入4條電極導(dǎo)線，分別置于冠狀竇（CS），高位右心房（RA），希氏束（B），和右心室心尖部（RVA）行右房和右室程序和分級(jí)遞增刺激，目的是確定心動(dòng)過速性質(zhì)、旁路定位、誘發(fā)心動(dòng)過速。2021/4/265血管穿刺技術(shù)2021/4/266了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動(dòng)脈在股動(dòng)脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈股靜脈和股動(dòng)脈穿刺技術(shù)2021/4/2672021/4/268鎖骨下靜脈穿刺法采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)第一肋骨上緣進(jìn)針針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈

3、30o角度2021/4/269鎖骨下靜脈穿刺法2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/

4、182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18頸內(nèi)靜脈穿刺法解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總

5、動(dòng)脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端針尖指向同側(cè)乳頭與皮膚呈30o45o角度2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, Jul

6、y 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18頸內(nèi)靜脈穿

7、刺法2021/4/2614電極導(dǎo)管的放置RA HBE RV CS2021/4/2615右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道標(biāo)測電極的放置 (1)2021/4/2616希氏束：常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁標(biāo)測電極的放置(2)2021/4/2617冠狀竇在LAO30 下觀察，逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)向后，三尖瓣偏上方插送，進(jìn)入冠狀竇口，見導(dǎo)管頭擺動(dòng)幅度較大，無室性早搏。標(biāo)測電極的放置(2)20

8、21/4/2618高位右房希氏束右前斜左前斜冠狀靜脈竇右室高位右房希氏束冠狀靜脈竇右室2021/4/2619多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置 及順序排列(左圖)體表心電圖濾波：0.0530Hz 心內(nèi)濾波30500Hz刺激脈寬：2 ms刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊刺激部位的要求不同記錄儀及刺激儀設(shè)置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV2021/4/2620不同作者報(bào)告的希氏束電圖各間期正常值（ms） PA AH HV HJosephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25Damato 25-45

9、60-140 30-55 10-15孫瑞龍 72-128 30-70吳 寧 24-55 60-140 30-55 10-15上海心研所 15-60 60-130 30-60臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編參數(shù)正常值2021/4/2621電生理刺激技術(shù)2021/4/2622基本刺激技術(shù)頻率遞增起搏：S1S1程序刺激：S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4早搏刺激的設(shè)計(jì)：S2從舒張晚期開始，10ms遞減掃描直到不應(yīng)期，然后以比局部不應(yīng)期長3050ms設(shè)計(jì)S3，依此類推猝發(fā)刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激2021/4/2623規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms)

10、 : 遞增性刺激: S1S1600/500/400/300ms，500/450/400/350/300ms，等等。常常用于檢測房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)，或快速診斷。文氏點(diǎn)一般較有效不應(yīng)期長50ms左右短陣快速性刺激(BURST）: S1S1多小于300ms，常常用于誘發(fā)及終止心動(dòng)過速。終止心動(dòng)過速時(shí)，刺激一般需短于心速周長50ms或以上 基本刺激技術(shù)2021/4/2624程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3, 及RS2）,用于檢測不應(yīng)期及誘發(fā)心動(dòng)過速或鑒別診斷，常常使用8：1發(fā)放。S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 遞減S2。到達(dá)ERP后應(yīng)該繼續(xù)兩次遞減刺激

11、S1S2S3: 600、500/ERP+2030ms/350400ms,，-10ms 遞減S3。如果S2不應(yīng)期小于250-280ms時(shí)，此時(shí)常出現(xiàn)S-A/V延遲，特別在使用冠狀竇刺激的時(shí)候，應(yīng)該考慮使用S3，有利于更清楚顯示慢徑路的傳導(dǎo)RS2: 在感知心動(dòng)過速R波的基礎(chǔ)上，發(fā)放期前刺激S2，S2可從心動(dòng)過速周長，或稍長開始，-10ms遞減S2，直到S2刺激明顯提前H波時(shí)即可，然后回放逐跳分析。常常用于鑒別診斷基本刺激技術(shù)2021/4/2625房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測定法相對(duì)不應(yīng)期（RRP）：導(dǎo)致傳導(dǎo)延緩的最長 聯(lián)律間期功能不應(yīng)期（FRP）：允許兩次激動(dòng)連續(xù)通過 的最短間距有效不應(yīng)期（ERP）：激動(dòng)

12、不能通過該組織 的最長聯(lián)律間期2021/4/2626心房程序刺激可測定心房、房室結(jié)、希蒲系不應(yīng)期心室程序刺激可測定心室和房室傳導(dǎo)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測定法2021/4/2627房室結(jié)快慢徑不應(yīng)期：A1A2縮短10ms，A2H2跳躍延長60ms以上，示從快徑到慢徑；此時(shí)A1A2為快徑不應(yīng)期，A2不能下傳的最長A1A2為慢徑不應(yīng)期房室旁路的前向不應(yīng)期：顯性預(yù)激S1S2刺激H2V2由縮短轉(zhuǎn)為正常、體表ECG預(yù)激波消失的最長A1A2房室旁路的逆向不應(yīng)期：S2V2后的A2為經(jīng)旁路逆?zhèn)?，無A2逆?zhèn)骰蚰鎮(zhèn)鬓D(zhuǎn)為經(jīng)房室結(jié)時(shí)的最長V1V2間期房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測定法2021/4/2628成人正常不應(yīng)期（m

13、s） A-ERP AVN-ERP HPS-ERP V-ERPJosephson 170-300 230-425 330-450 170-290 Denes 150-360 250-365 Akhtar 230-330 280-430 340-430 190-290陳 新 200-270 250-450 210-260臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編參數(shù)正常值2021/4/2629心室刺激可能的表現(xiàn)形式： 1、室房傳導(dǎo)阻滯（表現(xiàn)為 不同程度） 2、較好的室房傳導(dǎo)（遞減、 或不遞減） 3、逆?zhèn)餍姆康募?dòng)順序 （向心性、非向心性） 4、心動(dòng)過速的誘發(fā)IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5

14、-6CS3-4CS1-2RV心室刺激室房傳導(dǎo)2：1阻滯2021/4/2630IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編S2經(jīng)過房室結(jié)逆?zhèn)餍氖页绦虼碳?021/4/2631IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編S2顯示左側(cè)旁路心室程序刺激2021/4/2632IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心室程序刺激2021/4/2633IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVR

15、S2心室程序刺激-RS22021/4/2634心房刺激可能的表現(xiàn)形式： 1、A、B型預(yù)激 2、遞減性房室傳導(dǎo) 3、前傳“跳躍”現(xiàn)象， 即房室結(jié)雙徑路 4、房速、房撲、及房顫 的誘發(fā)，室速誘發(fā)IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2S2表現(xiàn)為完全預(yù)激心房程序刺激2021/4/2635IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心房刺激文氏現(xiàn)象2021/4/2636IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心房程序刺激誘發(fā)SVT2021/4/2637

16、IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心房程序刺激2021/4/2638IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心房程序刺激2021/4/2639IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心房程序刺激誘發(fā)AVNRT2021/4/2640IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編慢徑路消融后檢測心房程序刺激2021/4/2641室上性心動(dòng)過速EPS常用刺激方案基礎(chǔ)心率下行

17、右心室遞減刺激或程序刺激基礎(chǔ)心率下行右心房或CS刺激靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素或阿托品使心率提高25以上再分別行心室和心房刺激Burst刺激2021/4/2642不同類型心動(dòng)過速消融2021/4/2643左側(cè)旁路逆行動(dòng)脈法-在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測消融（小A大V波），中小彎度（如2.0英寸彎度的Webster紅把導(dǎo)管）可適合約80%的左側(cè)旁路消融。左后和左中間隔-小彎（黃把）前側(cè)和前間隔-大或中彎（蘭把或紅把）經(jīng)房間隔途徑-當(dāng)有外周動(dòng)脈病變和主動(dòng)脈瓣病變或逆行動(dòng)脈法不成功時(shí)。旁路消融2021/4/26442021/4/2645右側(cè)旁路：右游離壁-加硬大頭導(dǎo)管倒“U”字形；SWARTZ鞘管支撐消融成功標(biāo)志

18、：（1）波消失，QRS波正常化（2）心室起搏，VA分離（3）逆?zhèn)鞯男姆考?dòng)順序正常化（希氏束逆A領(lǐng)先）（4）同樣條件下，不能再誘發(fā)心動(dòng)過速旁路消融2021/4/2646例一2021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/2652房室結(jié)改良術(shù)：慢徑消融：下位法與后位法，小A大V， A:V130bpm），提示消融部位臨近快徑或希氏束，易發(fā)生AV阻滯，應(yīng)立即停止放電 房室交界區(qū)消融2021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26599、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:29:34 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*18-7