護理敏感質(zhì)量指標推動護理質(zhì)量改善培訓課件(共46張PPT)

1、護理敏感質(zhì)量指標推動護理質(zhì)量改善天津市護理質(zhì)控中心陳榮秀 2018.6.22護理質(zhì)控中心在市衛(wèi)計委領(lǐng)導下不斷完善管理體系，加強 能力建設(shè)，履行質(zhì)控職能。特別是近幾年在國家級護理質(zhì)控 中心引領(lǐng)下，融入全面質(zhì)量管理理念，建立敏感指標管理機 制，形成系統(tǒng)化、科學化管理思維，逐步推動醫(yī)療機構(gòu)護理 質(zhì)量向規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展。一、護理敏感質(zhì)量指標管理意義二、護理敏感質(zhì)量指標管理重點環(huán)節(jié) 三、護理敏感質(zhì)量指標引導質(zhì)量改善20世紀90年代 質(zhì)量管理模式的轉(zhuǎn)變對科學管理提出更高要求20世紀70年代 質(zhì)量是檢查出來的質(zhì)量是習 慣出來的質(zhì)量是標 準保證出 來的20世紀80年代 美國醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理歷程一、護理敏感質(zhì)

2、量指標管理意義科學的質(zhì)量管理應(yīng)當是包括結(jié)構(gòu)過程結(jié)果三個層面 在內(nèi)的全面質(zhì)量管理，三者之間互相關(guān)聯(lián)，互相影響。護理 結(jié)構(gòu)要素、過程要素、結(jié)果要素均可量化為護理質(zhì)量敏感指 標，用于反映真正的護理質(zhì)量。因此，核心指標管理是質(zhì)量 與安全管理的有效抓手。事前預(yù)防結(jié)構(gòu)事中監(jiān)控過程事后改進結(jié)果1998年美國護士協(xié)會（ANA）建立了國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。通過持續(xù)的大數(shù)據(jù)收集和分析，規(guī)范了護理質(zhì)量評價和改善過程，并分享最佳護理實踐方法，幫助醫(yī)療機構(gòu)制定自身質(zhì)量改進的目標，避免不良事件及并發(fā)癥的 發(fā)生。質(zhì)量指標也在隨著整體醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而變化。美國早期護理質(zhì)量評價前7個指標 病人滿意率：病人對一般

3、護理的滿意率；對疼痛管理的滿意率；對健康教育的滿 意率；醫(yī)院感染率；病人受傷發(fā)生率；護士滿意率；護士針刺傷發(fā)生率；各種護理人員的配備；每一病人護理總時數(shù)。NDNQI指標每患者每24小時平均護理時數(shù)注冊護士教育/專科培訓3.不同技術(shù)層級護士 (skill mix)提供的護理時數(shù)4. 護士自愿離職率 5. 護士崗位空缺率6.小兒疼痛評估-干預(yù)-再評估循環(huán)7.患者跌倒8.患者跌倒傷害9.患者壓瘡10.小兒外周靜脈滲出發(fā)生率11.精神生理/性侵犯率12.約束使用率13.院內(nèi)感染（導管相關(guān)性尿路感染、中心導管相 關(guān)性血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎）14.注冊護士滿意度結(jié)構(gòu)過程結(jié)果護理敏感質(zhì)量指標進展以敏感指

4、標為驅(qū)動力的新型管理能夠形成以大數(shù)據(jù)分析 為支撐，以循證為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為導向、以問題為決策的全過 程質(zhì)量管理模式，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗式管理方法的思維變革。經(jīng)驗式管理質(zhì)量“管控”科學化管理質(zhì)量“改善”注冊護士教育/?？婆嘤柖?、第四季度管路滑脫發(fā)生呈下降 和穩(wěn)定趨勢。（七）建立持續(xù)反饋機制，推動指標常態(tài)化管理注冊護士教育/專科培訓插管患者非計劃性拔管發(fā) 生率20例/每千日（國外：3.便于醫(yī)院看清質(zhì)量現(xiàn)狀及動態(tài)，持續(xù)關(guān)注數(shù)據(jù)走向；二、護理敏感質(zhì)量指標管理重點環(huán)節(jié)2017年7月橫斷面調(diào)查臨床護士提高對指標管理的意義和作用認識結(jié)合新版套餐制定查檢 表對10所醫(yī)院進行與改 善前相同例數(shù)的現(xiàn)場查 檢并進行改善前后

5、效果 對比和評價一、護理敏感質(zhì)量指標管理意義2017年指標數(shù)據(jù)相關(guān)分析和多元回歸分析結(jié)構(gòu)指標6個床護比護患比每住院患者24小時 平均護理時數(shù)不同級別護士配置護士自愿離職率護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評過程指標1個住院患者身 體約束率結(jié)果指標6個院內(nèi)壓瘡發(fā)生率插管患者非計劃性拔管發(fā) 生率住院患者跌倒發(fā)生率導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率中心導管相關(guān)血流感染發(fā) 生率呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）8國家護理質(zhì)量敏感指標國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2016年開通，建立了國 內(nèi)首個護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2016年，基于國家 護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù) 分析的中國護理質(zhì)量 白皮書下發(fā)，從結(jié)構(gòu)、 過程、結(jié)果層面提取重 點

6、指標反映我國現(xiàn)有護 理水平和安全管理現(xiàn)狀。2014年2016年2017年啟動護理質(zhì)量建立敏感指標上報系統(tǒng)與國家近100%三級醫(yī)指標評價項目監(jiān)測系統(tǒng)質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺并軌，保留部分市 級指標院加入上報系統(tǒng)天津市2015年敏感指標對管理的意義指標目標行動評估指引標尺具 體 化準確采集真實上報引導改善真實性可靠性同質(zhì)性準確性科學性二、護理敏感質(zhì)量指標管理重點環(huán)節(jié)嚴格遴選多維分析持續(xù)反饋護理敏感性質(zhì)量指標，能夠客觀評價與患者安全和護理質(zhì)量 最為相關(guān)的護理實踐。從初期遴選、采集上報到分析反饋，各環(huán) 節(jié)呈遞進式關(guān)系，最終目的是為了收集客觀數(shù)據(jù)，進而為改善提 供決策支持，達到目標管理。（一）科學遴選護理敏感質(zhì)量指

7、標指標優(yōu)先監(jiān)測條件：高危險性的活動；多數(shù)人需要或發(fā)生率高的活動；有問題傾向的活動；高成本的活動等專家共識、循證證據(jù)、臨床實際（二）提高敏感指標管理全員參與意識管理人員加強對臨床護士指標應(yīng)用性培訓臨床護士提高對指標管理的意義和作用認識指標監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責任護士病情評估、觀察和分析綜 合能力考察。通過持續(xù)指標監(jiān)測和分析，臨床護士質(zhì)量改善意識明顯提升，必將 帶動臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。核心指標數(shù)據(jù)采集和上報并未給臨床增加額外負擔。質(zhì)量必須內(nèi)化在個人層次上，使之安全文化理念滲透到內(nèi)心之中，使其從“要我做”變?yōu)椤蔽乙觥?。（三）開發(fā)指標采集方法及途徑信息抓

8、取+手工填報結(jié)構(gòu)類指標如住院總?cè)諗?shù)等可從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取；感染類指標分子可從醫(yī)院感染科記錄提??；不良事件類指標分子按照不良事件管理制度實時上報；導管日常評估、帶管日等需人工統(tǒng)計變量建議使用統(tǒng)一模板。日 常 評 估 監(jiān) 測匯 總 記 錄數(shù)據(jù)是統(tǒng)計的基礎(chǔ)，修飾過的數(shù)據(jù)會影響全省、全國的平 均水平。數(shù)據(jù)失真將直接影響決策的準確度。（四）提高院內(nèi)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量建議：醫(yī)護協(xié)同提高感染指標診斷與監(jiān)測我市2017年感染指標平均發(fā)生率：ICU呼吸機相關(guān)性肺炎：3.99例/每千日（國內(nèi)： 8.449.3/每千日）留置尿管相關(guān)泌尿系感染：0.72例/每千日（國外：3.1-7.4例/千導管日） 中心靜脈相關(guān)血流感染

9、：0.20例/每千日（國外：3.7 10.8 /每千日）CRBSI發(fā)生率真的很低？提高醫(yī)院感染事件的上報率和準確性需要醫(yī)院感染、醫(yī)療、檢驗、 護理等專業(yè)共同面對、共同解決。護士質(zhì)量標準執(zhí)行，病情觀察醫(yī)生判斷抗生素使用血培養(yǎng)費用檢驗準確率建議：參考國家質(zhì)控中心經(jīng)驗，開展重點指標時點橫斷面調(diào)查時間全國均值天津均值NDNQI2016年0.026%0.0297%1.24%2017年0.0359%2017年7月橫斷面調(diào)查0.1%0.0627%日常監(jiān)測結(jié)果與時點調(diào)查結(jié)果有較大差距，說明日常數(shù)據(jù)的采集還有 很大空間可以提升。此方法同樣可以用于院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、感染指標發(fā)生 率的調(diào)查與推測。壓瘡發(fā)生率建議：將數(shù)

10、據(jù)采集與醫(yī)院的現(xiàn)有管理有機結(jié)合，完善護理信 息系統(tǒng)建設(shè)，最大化實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動獲取。護理部護士長責任護士發(fā)生者發(fā)現(xiàn)者（五）建立護理敏感質(zhì)量指標上報流程國家質(zhì)控中心市級質(zhì)控中心數(shù)據(jù)收集方式、統(tǒng)計方法合理規(guī)定上報時限、提取數(shù)據(jù)、校驗慎獨嚴謹每個管理數(shù)據(jù)的部門都要明確責 任人，對數(shù)據(jù)質(zhì)量把關(guān)、層層審核（六）明確指標閾值，為質(zhì)量管理確定清晰目標護理指標閾值起到連接指標與質(zhì)量的關(guān)鍵作用。關(guān)于閾 值的設(shè)定可參考：（1）權(quán)威部門/機構(gòu)（美國NDNQI、國家/省市衛(wèi)計委、 質(zhì)控中心）發(fā)布的數(shù)據(jù)；（2）高級別文獻使用的數(shù)據(jù)；（3）醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)長期積累數(shù)值在控制線區(qū)間內(nèi)說明指標趨于穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)進行日常監(jiān)控超過控

11、制線需要管理人員提起重視并進行分析：個體異常還是共性異常？ 個體改進還是整體改進超過警戒線則應(yīng)立即采取措施加以防范控制線：均值1倍標準差（依實際情況適當調(diào)整）預(yù)警線：均值2倍標準差 （依實際情況適當調(diào)整）負性指標重點關(guān)注上限，正性指標重點關(guān)注下限數(shù)據(jù)上報后有效的反饋機制，能夠使參與單位獲益并自覺參與到 持續(xù)質(zhì)量改善。管理機構(gòu)鼓勵上報真實數(shù)據(jù)，進而進行質(zhì)量分析與改 善。（七）建立持續(xù)反饋機制，推動指標常態(tài)化管理建立敏感質(zhì)量指標反饋機制基于持續(xù)、穩(wěn)定的大數(shù)據(jù)分析2013年啟動護理不良事件上報系統(tǒng)：實報2014年啟動市級護理質(zhì)量敏感指標上報系統(tǒng)（月報）2017年與國家質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺并軌（季報）定量資料

12、分析定性資料分析護理質(zhì)量 數(shù)據(jù)季度 分析護理質(zhì)量 年度報告I級警訊、II級不良后果事件24h內(nèi)逐級上報III級未造成后果事件、IV級臨界錯誤事件鼓勵自愿報告保密、非懲罰原則趨勢分析特征反饋同行比較關(guān)聯(lián)分析指標 反饋 與分 析報 告趨勢分析：便于醫(yī)院看清質(zhì)量現(xiàn)狀及動態(tài)，持續(xù)關(guān)注數(shù)據(jù)走向；質(zhì)控中心定期發(fā)布均值、控制線、預(yù)警線，及時發(fā)現(xiàn)變異，適時提醒；預(yù)警、提醒、分析、改進時間特征分布：高發(fā)時間、高發(fā)地點、高發(fā)人群特征反饋，利于管理人員關(guān)注重 點、提前預(yù)防。2017年非計劃性拔管發(fā)生三間分布特點：時間常見于工作日的夜班，地點常見于內(nèi)科和 腦系科，人群常見于低年資護士，且與2016年特征一致，提示加強

13、重點時段、重點人群管理。關(guān)聯(lián)分析：探究因果關(guān)系，分析質(zhì)量問題的影響因素，提前規(guī)劃、 預(yù)防和改善。每個護士多照看1名患者：患者發(fā)生非計劃性拔管的可能性增加3；每個護士多負責1張床位：護士離職的可能性增加2%；發(fā)生跌倒的可能性增加4；管理人員人力資源編制、調(diào)配參考2017年指標數(shù)據(jù)相關(guān)分析和多元回歸分析區(qū)域約束率（%）跌倒率（）尿管非計劃性拔管（）胃腸管非計 劃性拔管（）中心導管非 計劃性拔管（）氣管導管非 計劃性拔管（）導尿管相關(guān) 尿路感染（）中心導管相 關(guān)血流感染（）呼吸機相關(guān)性肺炎（）全國0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04

14、0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重慶0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25 7.57 市級三甲綜合醫(yī)院指標與全國比較數(shù)據(jù)來源：國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2017年數(shù)據(jù)與全國三甲醫(yī)院均數(shù)相比，我市三甲綜合醫(yī)院約束率、導尿管相關(guān)感染發(fā)生率 高于全國水平。同行比較：明確自身在行業(yè)的位置和水平，判斷可改善的空間。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率高于導尿管和中心

15、靜脈導管數(shù)據(jù)來源：2017年市級核心指標監(jiān)測系統(tǒng)市級三級醫(yī)院同類指標比較0.090.070.110.080.160.120.120.090.050.050.550.170.170.130.250.320.1500.10.20.30.50.40.67月8月導尿管非計劃性拔管發(fā)生率（）9月10月中心導管非計劃性拔管發(fā)生率（）11月12月.氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率（）三、敏感指標引導質(zhì)量改善各類指標的監(jiān)測與評價都是為質(zhì)量改進提供決策依據(jù)，撬動質(zhì)量 改善，因此應(yīng)以數(shù)據(jù)為線索，把握其背后的深層涵義。也就是通過結(jié) 果指標的變異反推過程、結(jié)構(gòu)層面存在的問題，進而啟動內(nèi)部改善機 制進行系統(tǒng)性改進。發(fā)現(xiàn)異常數(shù)

16、據(jù)，深入分析，排除個體醫(yī)院異常，適時開展質(zhì)量改善專案項目。2014-2015年度2015年度2015-2016年度2014年給藥錯誤發(fā)生率呈上升 趨勢，進而啟動提高給藥查對 SOP執(zhí)行率專案項目SOP重點過程環(huán)節(jié)項目執(zhí)行不合格率 均有所下降2015指標監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非計劃性性拔 管處于各項不良事件發(fā)生率最高，進而 啟動降低非計劃性拔管發(fā)生率項目落實非計劃性拔管集束化護理套餐管路固定標準操作規(guī)程管路固定工作坊在專案項目推動下，第三季度、第四季度管路滑脫發(fā)生呈下降 和穩(wěn)定趨勢。歷年督導專項查檢發(fā)現(xiàn)靜脈治療標準落實 尚存差距，進而啟動預(yù)防CRBSI集束化護理套 餐有效執(zhí)行率項目基線調(diào)研、集束化護理套餐制定

17、、同質(zhì) 化培訓、過程質(zhì)量查檢、重點問題改善、效 果評價預(yù)防CRBSI集束化護理套餐有效執(zhí)行率 由93.4%提高到96.9%通過持續(xù)監(jiān)管，SOP總體執(zhí)行合格 率持續(xù)提高在過程質(zhì)量分析與改善中，查檢表常常作為分析或檢查的工具，對照查 檢表進行現(xiàn)場操作的核查，找到臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，這樣既可以匯總重點問 題，也可以做數(shù)據(jù)比較，判斷改進的效果。制定查檢表應(yīng)基于完善的標準、規(guī)范、流程或集束化套餐查檢人員應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓，依據(jù)相同的判定標準對執(zhí)行情況進行同質(zhì)化的判定更加注重對過程質(zhì)量問題的查找，進而找到高發(fā)的共性問題加以改進區(qū)域約束率（%）跌倒率（）尿管非計劃性拔管（）胃腸管非計 劃性拔管（）中心導管非 計

18、劃性拔管（）氣管導管非 計劃性拔管（）導尿管相關(guān) 尿路感染（）中心導管相 關(guān)血流感染（）呼吸機相關(guān)性肺炎（）全國0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04 0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重慶0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25 7.57 尿管相關(guān)尿路感染指標市級三甲綜合醫(yī)院指標

19、與全國比較導尿管相關(guān)感染發(fā)生率高于全國水平，持續(xù)作為質(zhì)量監(jiān)管的重點基于降低導尿管相關(guān)感染發(fā)生率的過程質(zhì)量查檢與分析預(yù)防尿路感染SOP落實情況查檢比較留置時間：每日評估，醫(yī)護配合，盡早拔管尿管固定：依據(jù)標準操作流程，加強院內(nèi)培訓硬件改善：專用清潔收集器配備0.070.050.090.110.080.160.120.120.0900.00550.550.170.170.130.250.320.150.10.20.50.40.30.607月8月9月10月11月12月導尿管非計劃性拔管發(fā)生率（）中心導管非計劃性拔管發(fā)生率（）.氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率（）指標引導下的系統(tǒng)改進過程，即能促進質(zhì)量提升，也

20、有利于形成 更多證據(jù)指導臨床。正確分析結(jié)局指標，進行啟動過程質(zhì)量的監(jiān)測分 析，形成更多結(jié)構(gòu)面標準、共識應(yīng)用于臨床，是全面質(zhì)量管理的體 現(xiàn)。氣管插管非計劃性拔管指標市級三級醫(yī)院同類指標比較鑒于氣管插管非計劃性拔管的相對高發(fā)，2018年啟動降低氣管插管非計劃性拔管專案項目。以我市2017年7-12月氣管插管 發(fā)生率為基線，明確高發(fā)醫(yī)院； 以現(xiàn)有非計劃性拔管套餐為基礎(chǔ) 制作查檢表，并對10所醫(yī)院進行 不低于樣本量的現(xiàn)場查檢。 基線調(diào)查結(jié)合查檢結(jié)果，找 出主要問題及原因， 明確執(zhí)行問題以及原 有套餐存在問題。系統(tǒng)檢索近3年國 內(nèi)外各相關(guān)指南網(wǎng)站 和數(shù)據(jù)庫中關(guān)于氣管 導管非計劃性拔管的 相關(guān)指南和系統(tǒng)評

21、價 尋找證據(jù) 原因分析以循證為基礎(chǔ) 修訂套餐評價并總結(jié)證據(jù)，對套餐 內(nèi)容進行證據(jù)補充及修訂； 細化操作規(guī)范 專家論證市內(nèi)專家論證 國內(nèi)專家論證新版套餐應(yīng)用 培訓對項目單位ICU護士長 和護理骨干進行新版套 餐與流程培訓，院內(nèi)培 訓由護士長負責開展效果驗證結(jié)合新版套餐制定查檢 表對10所醫(yī)院進行與改 善前相同例數(shù)的現(xiàn)場查 檢并進行改善前后效果 對比和評價標準化推廣全市范圍內(nèi)推行專案制定的 新版流程規(guī)范及改善策略， 統(tǒng)計同期天津地區(qū)氣管插管 非計劃性拔管的發(fā)生率基于氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率的質(zhì)量改善與共識形成7月8月9月10月11月12月多數(shù)人需要或發(fā)生率高的活動；2017年指標數(shù)據(jù)相關(guān)分析和多元回歸分析（一）科學遴選護理敏感質(zhì)量指標指標 反饋 與分 析報 告1998年美國護士協(xié)會（ANA）建立了國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率（）數(shù)據(jù)來源：國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2017年數(shù)據(jù)建議：醫(yī)護協(xié)