常見病因的臨床表現(xiàn)

1、低鉀血癥臨床表現(xiàn)III缺鉀的嚴重程度與細胞內(nèi)外鉀濃度之差密切相關，又取決于低血鉀發(fā)生的 速度、持續(xù)時間及病因。長期應用利尿藥所致的低鉀多系逐漸形成，故臨床表 現(xiàn)不嚴重。短時間內(nèi)發(fā)生的低鉀可致猝死。血pH值及其他血電解質濃度也與 癥狀輕重有關。嚴重低血鉀伴酸中毒時，由于細胞內(nèi)的鉀移至細胞外，低血鉀 癥狀可減輕，如糠尿病酸中毒。但隨著酸中毒的糾正缺鉀癥狀可迅速加重。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當血鉀低至2.5mmol/L時，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無 力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻 痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等。消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時僅有

2、輕度腹脹、惡心、便秘。嚴重低 血鉀時可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻。醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理心血管系統(tǒng)：輕度低血鉀者多見竇性心動過速、房性期前收縮或室性期前 收縮。重度低血鉀可致室上性或室性心動過速及室顫等乃至猝死。因心肌收縮力 減弱，血管緊張度降低，出現(xiàn)心音低鈍、心臟擴大、心功能不全、低血壓等。心 電圖改變?yōu)門波低平然后倒置，U波出現(xiàn)或與T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U) 延長及房室傳導阻滯。腎臟：因腎小球濾過率和腎血流量降低，腎濃縮功能下降而出現(xiàn)持久性低 比重尿，甚至腎性尿崩癥，這可能與遠曲小管上皮細胞受損和對抗利尿激素的反 應降低有關。代謝性堿中毒：因血鉀降低，細胞內(nèi)的鉀離子轉移至細胞

3、外，而細胞外液 的氫離子進入細胞內(nèi)，使細胞外氫離子濃度下降而致堿中毒。因細胞內(nèi)鉀降低， 腎小管分泌鉀離子減少，Na+-K+交換減少而Na+-H+交換增多，尿排氫離子增 加而加重堿中毒。因尿中氫離子增加，尿呈酸性。III高鉀血癥的臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾并血鉀升高程度、速度等，病人一般無特異癥狀，主要是鉀對心肌 和骨骼肌的毒性作用。(1)、抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動、心臟停搏于 舒張狀態(tài)。低Na、低Ca2、高Mg2可加劇高血鉀對心肌的危害。高血鉀心 電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增 寬，PR間期延長。(2)、神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢

4、及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢 體蒼白、濕冷。血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四 肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。(3)高血鉀時，可致代謝性酸中毒。等滲性脫水的病因及臨床表現(xiàn)【病因學】外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍， 細胞外液滲透壓也維持正常。它造成細胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少； 由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細胞外液的滲透壓，最初細胞內(nèi)液并不向 細胞外液間隙轉移，以代償細胞外液的減少，故細胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這 種液體喪失持續(xù)時間較久后，細胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細胞外液一起喪失，以 致引起細胞缺水。常見的

5、病因有：a.消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸痿等；b.體液體內(nèi) 轉移，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液 與細胞外液成分基本相似 【臨床表現(xiàn)】病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松 弛等表現(xiàn)。如短期內(nèi)喪失過多，體液喪失達體重的5%以上時，也就是喪失細胞 外液的25%時；病人出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不 足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達體重的6%7%；相當喪失細胞外液的30%35% 時；休克已表現(xiàn)非常嚴重。常伴有代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液， 因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。

6、低滲性缺水的概述低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但缺水少于失鈉， 故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。機體減少抗利尿激素的分泌，使 水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細胞外液的滲透壓。但細胞 外液量反更減少，組織間液進入血液循環(huán)，雖能部分地補償血容量，但使組織間 液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機體將不再顧及到滲透 壓而盡量保持血容量。腎素一醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI-和水的再 吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉，使抗利 尿激素分泌增多，水再吸收增加，導致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能 不再能夠維

7、持血容量時，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性 休克。病因主要有：胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或 慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失；大創(chuàng)面慢性滲液；腎排出水和 鈉過多，例如應用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時，未注意補給適量的鈉鹽， 以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水。臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏 細速、起立時容易暈倒等。當循環(huán)血量明顯下降時，腎的濾過量相應減少，以致 體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。診斷根據(jù)病人有上述特點的體液喪失病史和臨床表現(xiàn)，可初步作出低滲性缺 水的診斷。進一步可

8、作：尿Na +、CI-測定，常有明顯減少。輕度缺鈉時， 血清鈉雖可能尚無明顯變化，但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。血清鈉測定，根 據(jù)醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理測定結果，可判定缺鈉的程度；血清鈉低于 135mmol/L，表明有低鈉血癥。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積、血 非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1.010以下。治療積極處理致病原因。針對細胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況， 采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量。輕度和中度缺鈉根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量。例如，體重 60kg的病人，測定血清鈉為135mmol/L，則估計每公斤體重喪失氯化鈉0.5g

9、， 共缺鈉鹽30g. 一般可先補給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共 19.5g，可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外，還應給日需 要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當增加一些補液量。其余一半的鈉， 可在第二日補給。重度缺鈉對出現(xiàn)休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌 流。品體液如乳酸復方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖 酐和血漿蛋白溶液等都可應用。但品體液的用量一般要比膠體液用量大23倍。 接下去靜脈滴注高滲鹽水（一般5%氯化鈉溶液）200300ml，盡速糾正血鈉 過低，以進一步恢復細胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細胞內(nèi)移。

10、以后根據(jù)病 情再決醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。缺鈉伴有酸中毒在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中 毒?？赏瑫r得到糾正，一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血氣分析測定， 酸中毒仍未完全糾正時，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡 鹽溶液200ml，以后視情況再決定是否繼續(xù)補給。在尿量達到40ml/h后，應 補充鉀鹽。高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀 態(tài)。（一）病因攝入水不足，如食管癌吞咽困難，病危病人給水不足等；水分喪失過多，如高熱大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。（二）臨床表現(xiàn)輕度缺水

11、 除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%4%。中度缺水 極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、 眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4 %6%。重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水量 超過體重的6%。（三）診斷依據(jù)病史及表現(xiàn)；尿比重增高；血清鈉在150mmol/L以上；紅 細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。（四）治療盡早去除病因； 補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡 萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液； 因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補 水的同時應適當?shù)匮a充鈉鹽； 尿量達40ml / h后應補充鉀鹽； 經(jīng)補液 后酸中毒仍未能完全糾正者

12、，應給碳酸氫鈉。水中毒的臨床表現(xiàn)水中毒又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機體的攝入水總量超過了 排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因有：各種原因所指的抗利尿激素分泌過多；腎功能不全，排尿能力 下降；機體攝入水分過多或者接受過多的靜脈輸液。此時，細胞外液明顯增加， 血清鈉濃度降低，滲透壓亦下降。臨床表現(xiàn)可分為兩類：急性水中毒發(fā)病急。腦細胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種 神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語、精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、驚厥、 譫妄，甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。慢性水中毒可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥 狀所掩蓋。病

13、人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。一般 無凹陷性水腫。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積和血漿蛋白量均降 低；血漿滲透壓降低，以及紅細胞平均容積增加和紅細胞平均血紅蛋白濃度降低。 表示細胞內(nèi)、外液均有增加。靜脈補液原則一、補液補液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、缺啥補啥。 注：休克時先晶后膠。補液量=1/2累計損失量 當天額外損失量 每天正常需要量。粗略計算補液量=尿量+500ml。若發(fā)熱病人+300ml xn補鉀：補鉀原則：補鉀以口服補較安全。補鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h。濃度一般1000ml液體中不超過3g。見尿補鉀。

14、尿量在30ml/h。 細胞外液鉀離子總含量僅為60mmol左右，輸入不能過快，一定要見尿補鉀。 低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀。100g糖=消耗2.8g鉀。輕度缺鉀3.03.5mmol/L時,全天補鉀量為68g。中度缺鉀2.53.0mmol/l時,全天補鉀量為812g。重度缺鉀2.5 mmol/l時,全天補鉀量為1218g。補鈉：血清鈉130 mmol/L時，補液。先按總量的1/31/2補充。 公式：應補 Na +(mmol) =142-病人血 Na + (mmol/L)x體重(kg)x0.6女性 為 0.5應補生理鹽水=142-病人血Na + (mmol/L) x體重(kg)x3.5女性為

15、3.3 氯化鈉= 142-病人血 Na + (mmol/L) x體重(kg) x0.035女性為 0.03 或=體重(kg)x 142病人血 Na + (mmol/L)x0.6女性為 0.5：17血清鈉150mmol/L時，補液。1,失水過多性高鈉血癥 除病因治療外，主要 是糾正失水，失水量可按下列公式計算：男性：缺水量= 0.6 x體重x 1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉 濃度)。女性：缺水量= 0.5x體重x 1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測 得的血鈉濃度)。此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量 是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補

16、充的液體(每天約 1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。如果不知道病人原來的體重，則可按下 列公式計算所需補充的水量：男性：所需補充水量=4x現(xiàn)有體重x欲降低的鈉量(mmol/L)。女性：所需補充水量=3x現(xiàn)有體重x欲降低的鈉量(mmol/L)。輸液速度判定每小時輸入量(ml)=每分鐘滴數(shù)x4每分鐘滴數(shù)(gtt/min)=輸入液體ml 數(shù)！輸液總時間(h)x4輸液所需時間(h)=輸入液體總ml數(shù)：(每分鐘滴數(shù)X4）靜脈輸液滴進數(shù)計算法每h輸入量乂每ml滴數(shù)（15gtt）已知每h輸入量，則每 min滴數(shù)=60（min）每 min 滴數(shù)X60 （min）已知每 min滴數(shù)，則每h輸入量=每min

17、相當?shù)螖?shù)（15gtt）5%NB （ml）=CO2CP 正常值一病人 CO2CP）X體重（kg）X0.6。首日頭24小時補給計算量的1 / 2。CO2CP正常值為2229%。如未測定二氧化碳結合力，可按5%碳酸氫鈉每次溶液5ml/kg計算 （此用量可提高10容積%）。必要時可于24小時后重復應用。二、20%甘露醇8克靜點正常情況下能帶出液體為100毫升。三、熱量（能量）的計算正常成人一般每日約需熱量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基礎熱量（能量）：1kcalx24x體重（kg）三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質4.1kcal/g脂類（脂肪）9.3kcal/g碳水化合物（糖類）4.1kcal/g注

18、：卡路里（cal）的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。熱量單位換算公式：1kcal = 1000cal1000kcal=4.184MJ1MJ = 239kcal粗略計算熱量：50g大米或50g白面（相當于小米50g、掛面50g、蘇打餅干50g、高粱米50g、十粉條25g、涼粉750g、土豆250g、咸面包60g）=180kcal50g瘦肉（相當于雞蛋50）=80kcal250g牛乳（相當于豆?jié){300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）=160kcal1湯勺花生油（相當于花生米30粒、核桃2個、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻醬9g、帶殼花生25g）=80kcal500g750g蔬菜（

19、白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵筍、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜）=80kcal糖尿病患者的每天所需熱量：Broca法：標準體重（kg）=身高（cm） 105桂法：標準體重=身高（cm）-100）x 0.9實際體重一標準體重判斷人體型=X%理想體重注：肥胖：超過標準體重的20%；消瘦：低于標準體重的20%。附：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）：身高（cm） 2體重指數(shù)WHO標準正常 18.524.9肥胖前期25.029.9I 度肥胖 30.034.9II度肥胖 35.039.9III度肥胖40體重臥床休息輕體力勞動中等體力勞動重體力勞動肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想體重 15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦 20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日總熱量=體重x所需熱量（kcal）/kg/d糖尿病患者所需胰島總用量的公式（單位）=體重（kg）xi000 x0.6x（病人血糖值 mmol/L5.6）：1000： 11.11g葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時，可釋放能量約4kcal。腦組織合成糖原能力極低， 幾乎沒有糖原貯備，其所需的