心力衰竭病課件

1、心力衰竭（Heart Failure）學(xué) 習(xí) 公 約空杯心態(tài)積極參與真誠(chéng)建議掌聲鼓勵(lì)保持秩序手機(jī)調(diào)整全情投入隨時(shí)互動(dòng)課 程 要 求定義 心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only fro

2、m an elevated filling pressure. 又稱為心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）臨床類型（Forms of Heart Failure）1. 根據(jù)發(fā)展速度 分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根據(jù)發(fā)生部位 分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根據(jù)發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）;射血分?jǐn)?shù)減低性（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留性（HFpEF）臨床類型（Forms of Heart Failure）4.根據(jù)癥狀

3、 可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）5.根據(jù)心排血量 可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）6.根據(jù)臨床表現(xiàn) 可分為前向型（Forward）和后向型（Backword）心衰的分類HFrEFHFmrEFHFpEF分類標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征*癥狀體征*癥狀體征*LVEF 65歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），其中15% 20%為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。 急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%。急性心衰病因 （1）慢性心衰急性加重 （2）急性心肌壞死和（或）損傷 （廣

4、泛AMI、重癥心肌炎） （3）急性血液動(dòng)力學(xué)障礙急性心衰1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)。2早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加1520次min。3急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達(dá)3050次min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4心原性休克：主要表現(xiàn)為 (1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至 90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18 mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少

5、 (30 mlh)，甚至無尿；代謝性酸中毒。急性心衰不同階段的臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的臨床分類典型臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestations)主要表現(xiàn)為急性肺水腫1. 癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。2. 體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。2016 ESC歐洲心衰指南對(duì)疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間在起病初始階段，需提供循環(huán)支持和(或)通氣支持，防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙推薦迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要 急性左心衰竭診斷步驟

6、初始治療初步診斷（擬診）進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）超聲心動(dòng)圖有無正常異常ESC 2016心衰指南疑似急性心衰的初始評(píng)估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？否否辨別急性病因C 急性冠脈綜合征(ACS)H 高血壓急癥A 心律失常M 急性機(jī)械性原因P 肺栓塞立即開始針對(duì)治療是否按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評(píng)估選擇最佳的治療方法根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進(jìn)行治療循環(huán)支持藥物機(jī)械通氣支持氧療非入侵性正壓通氣(CPAP、BiPAP)機(jī)械通氣

7、立即穩(wěn)定病情，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU/CCU是是首次就醫(yī)緊急階段立即處理階段(起病60-120min后)搶救措施 1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 6. 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。搶救措施7. 強(qiáng)心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性

8、心律者以往用過洋地黃者慎用。8. 氨茶堿 靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效。9. 四肢輪流結(jié)扎。10.其他 重組人腦鈉肽靜注；緊急血液透析或血液超濾；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用2014中國(guó)心衰指南急性心衰的治療ESC 2016心衰指南急性心衰早期的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估疑似急性心衰患者評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征存在充血癥狀？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?？“濕暖”患者SBP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當(dāng)灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴(kuò)容若仍灌注不足

9、，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否90 mmHg正性肌力藥抵抗時(shí)考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對(duì)藥物無應(yīng)答，可使用機(jī)械循環(huán)支持血管擴(kuò)張劑利尿劑抵抗時(shí)考慮使用正性肌力藥否是是否否是“濕”患者“干”患者 ADHF住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人 (%)N = 2300/7931記錄的左心室射血分?jǐn)?shù) 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉2016 ESC 心力衰竭指南 血管擴(kuò)張藥在急性心衰病人中的應(yīng)用硝酸甘油硝酸異山梨醇硝普鈉新活素2016 ESC 心力衰竭指南 正性肌力藥和升壓藥在急性心衰病人中的應(yīng)用多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)左西孟旦去甲腎上腺素腎上腺素急性心力衰竭治療前后胸部X線的改變急性心力衰竭治療前后胸部X線的改變急性心力衰竭治療前后胸部X線的