二甲、三甲創(chuàng)建中醫(yī)科條款分解講解學(xué)習(xí)

1、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4. 11. 2建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。4. 11. 2. 1有中醫(yī)科的工作制 度、崗位職責(zé)及體現(xiàn) 中醫(yī)特色的診療規(guī) 范。【C】有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé) 及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落 實(shí)。根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育 活動(dòng)。相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位 職責(zé)及診療規(guī)范?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制定的中醫(yī)科的工作制度、崗 位職責(zé)；醫(yī)院制訂的中醫(yī)診療規(guī)范；醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；職能部門的檢查資料。醫(yī)院制訂的發(fā)展中醫(yī)診療特色規(guī) 劃?！綛】符合“C”，并科室內(nèi)定期自查、評(píng)估、分析、 整改。主管

2、部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng) 價(jià)、分析和反饋?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查科室的質(zhì)量自查評(píng)估報(bào)告，是否 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.核查職能部門檢查記錄，追蹤檢查 所發(fā)現(xiàn)問題的整改情況?！続】符合“B”，并形成中醫(yī)診療特色，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有 成效。特色診療方案在基層醫(yī)院推 廣，在省內(nèi)起表率作用?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明：中醫(yī)科的中醫(yī)診療特色，通過質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)，取得一定成效。2.醫(yī)院將特色診療方案在基層醫(yī)院 推廣，在省內(nèi)起表率作用。4. 11. 2. 2充分發(fā)揮中醫(yī)特色， 建立并完善中醫(yī)與 西醫(yī)臨床科室的協(xié) 作機(jī)制，為患者提供 適宜的診療服務(wù)?！綜】有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、 轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。有體現(xiàn)中

3、醫(yī)特色的三級(jí)查房制度?？剖叶ㄆ陂_展疑難病例討論及教 學(xué)查房活動(dòng)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的中、西醫(yī)科間臨床會(huì)診、 轉(zhuǎn)診制度。查看科室會(huì)診討論、教學(xué)查房記錄?！綛】符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】通過科間會(huì)診，開展疑難危急重 癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方 案。通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓 展到西醫(yī)臨床科室?？剖姨峁┌咐f明，中醫(yī)科與其他科 室科間會(huì)診與科間協(xié)作的情況?！続】符合“B”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診 診療工作。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院 發(fā)揮中醫(yī)特色，鼓勵(lì)、支持門診診療 工作中采用中醫(yī)藥診療方法，其比例 呈不斷上升趨勢(shì)。4. 11. 2. 3開展辨證施護(hù)，提供

4、 具有中醫(yī)特色的優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)?！綜】1 .有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體 現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī) 程。相關(guān)人員的培訓(xùn)資料?！綛】符合“C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和 健康指導(dǎo)等服務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院為患者提 供的具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指 導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目?！続】符合“B”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在基層醫(yī)院推廣，在省 內(nèi)起表率作用?！靖櫤藢?shí)】從科室提供的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)資料、 工作手冊(cè)、患者評(píng)議記錄等資料，評(píng) 價(jià)醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)是否在省內(nèi) 處于領(lǐng)先地位，并根據(jù)醫(yī)院

5、在基層推 廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理的資料，評(píng)價(jià)醫(yī)院中醫(yī)護(hù) 理在全省所起的帶動(dòng)作用。4. 11. 3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo) 準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求。4. 11. 3. 1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨 床需要，設(shè)置規(guī)范的 中藥房與中藥煎藥 室。【C】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置 規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì) 采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院制訂的中藥質(zhì)量管理制度， 其中明確了中藥各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的 具體措施。醫(yī)院開展中藥藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。因醫(yī)療資

6、源限制，中藥房和煎藥 室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保 證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快 捷服務(wù)的條款。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。資料。醫(yī)院中藥房與中藥煎藥房的平面圖（如中藥房和煎藥房實(shí)行外包服務(wù) 的，查看服務(wù)外包合同）?！驹L談?wù){(diào)查】詢問中藥房、中藥煎藥室工作人員（各1名），了解其對(duì)管理制度、本 崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng) 價(jià)、分析和反饋。主管部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí) 行監(jiān)管?！靖櫤藢?shí)】從職能部門提供的檢查報(bào)告中，抽 取1個(gè)事例作為案例，追蹤其對(duì)存在 問題整改措施，評(píng)價(jià)整改效果。從職能部門對(duì)外包服務(wù)監(jiān)管報(bào)告 中，評(píng)價(jià)監(jiān)管的效果，評(píng)價(jià)服

7、務(wù)質(zhì)量 是否有保障?！続】符合“B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)蝦 滿意度高?！驹L談?wù){(diào)查】訪談2名醫(yī)師、2名患 者對(duì)中藥供應(yīng)情況與煎藥質(zhì)量、時(shí)限 等方面的滿意度測(cè)評(píng)，滿意度N 95%。4. 11. 4科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理 工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。4. 11. 4. 1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具 備資質(zhì)的人員組成 的質(zhì)量管理小組，根 據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì) 量管理工具開展質(zhì) 量管理與持續(xù)改進(jìn) 活動(dòng)。【C】1 .有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì) 的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科 室質(zhì)量管理工作。有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、 方案與評(píng)價(jià)考核制度。相

8、關(guān)人員知曉本部門、本崗位的 履職要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小 組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。抽查質(zhì)量與安全管理小組制定的 工作計(jì)劃與工作記錄。抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?？剖议_展質(zhì)量評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全管 理教育的記錄，以及參加相關(guān)培訓(xùn)的 記錄。結(jié)合（4.5.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）。【B】符合“C”，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具 開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。定期開展第三方評(píng)價(jià)活動(dòng)，患者對(duì)醫(yī) 護(hù)工作的滿意度達(dá)到85%以上?！靖櫤藢?shí)】科室提供案例說明，科 室應(yīng)用哪些質(zhì)量管理工具，所開展醫(yī) 療質(zhì)量定期考核評(píng)價(jià)的效果，質(zhì)量得

9、到持續(xù)改進(jìn)的具體內(nèi)容?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院開展第三方評(píng)價(jià)的報(bào)告，中 醫(yī)科患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的滿意度 不小于85%。【A】符合“B”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病 房中醫(yī)治療率N70%，甲級(jí)病案率N 90%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院提供的中醫(yī)科 病床使用率、甲級(jí)病案率、病房中醫(yī) 治療率，達(dá)到指標(biāo)要求。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法4. 12. 1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。4. 12. 1. 1有康復(fù)診療指南/規(guī) 范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位 康復(fù)患者有明確診 斷與功能評(píng)估，制訂 康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康 復(fù)介入服務(wù)?！綜】制定以疾病、損傷的急性期臨床 康復(fù)為重

10、點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范?？祻?fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確 診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì) 劃。開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?？祻?fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療 師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的期臨床康復(fù)指南/規(guī)范。臨床康復(fù)治療計(jì)劃制訂規(guī)范，明確 康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家 屬在康復(fù)治療計(jì)劃實(shí)施中應(yīng)承擔(dān)的 責(zé)任。醫(yī)院制訂的臨床早期康復(fù)介入服 務(wù)實(shí)施辦法?！綛】符合“C”，并科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、 評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存【跟蹤核實(shí)】從科室自查自評(píng)報(bào)告中，抽取1個(gè)事 例作為案例，評(píng)價(jià)科室所采取的措 施，是否實(shí)現(xiàn)了康復(fù)治療的早期介在的問題督促整

11、改。入，能否促進(jìn)健康質(zhì)量的不斷改進(jìn)。從職能部門的檢查中，抽取所提出的 1項(xiàng)整改措施，追蹤評(píng)價(jià)整改措施的 執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并患者康復(fù)效果明顯?！驹L談?wù){(diào)查】訪談5名正在接受康復(fù) 治療患者，采用問卷調(diào)查的方式，了 解其對(duì)康復(fù)措施的滿意度，滿意度 80%。4. 12. 1. 2住院患者康復(fù)治療?！綜】有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師 會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共 同商定治療計(jì)劃/方案?？祻?fù)治療計(jì)劃由相關(guān)人員落實(shí)。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中， 明確了住院患者康復(fù)治療原則與實(shí) 施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。住院患者康復(fù)治療實(shí)施流程。3.抽 查住

12、院患者康復(fù)計(jì)劃（2名）。4.職能 部門的檢查記錄。【B】符合“C”，并選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床 科室，與科室建立協(xié)作的工作模式， 為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專 業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存 在的問題督促整改?！粳F(xiàn)場(chǎng)抽查】抽取2名接受康復(fù)治療 的住院患者病歷，核查：康復(fù)醫(yī)師會(huì)診記錄、康復(fù)治療計(jì)劃 （方案）；醫(yī)師執(zhí)行康復(fù)治療計(jì)劃（方案）符 合有關(guān)規(guī)定。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄 中，提取檢查所發(fā)現(xiàn)的臨床科室與康 復(fù)科在銜接上存在的問題（1個(gè)）作 為改效果?！続】符合“B”，并患者康復(fù)計(jì)劃落實(shí)，康復(fù)效果明顯?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取2名接受康復(fù)治療 的住院患者，評(píng)價(jià)康復(fù)治療計(jì)

13、劃是否 落實(shí)，康復(fù)效果是否明顯，患者滿意 度測(cè)評(píng)，滿意率100%。4. 12. 2. 1患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治【C】1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家 屬說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，包括各【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中， 明確規(guī)定了康復(fù)預(yù)期目標(biāo)須康復(fù)患療。種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、 期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。2.有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬進(jìn) 行確認(rèn)的規(guī)定。3 .有對(duì)患者病情及所能承受能力確 認(rèn)規(guī)定與流程?；颊呒凹覍倭私饪祻?fù)治療計(jì)劃/方 案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治 療。相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃 并落實(shí)措施。者及家屬進(jìn)行確認(rèn)，并規(guī)定了患者病 情

14、及所能承受能力評(píng)估的流程。2.抽查患者及家屬、授權(quán)委托人康復(fù) 治療計(jì)劃/方案知情同意書（2例）?！驹L談?wù){(diào)查】訪談接受康復(fù)治療門診、住院患者 各1名，了解病人及家屬對(duì)康復(fù)計(jì)劃 /方案、目標(biāo)等知曉的情況，知曉率 N90%。詢問醫(yī)護(hù)人員個(gè)1名，了解其對(duì)所 負(fù)責(zé)患者地康復(fù)計(jì)劃的知曉度，知曉 率 100%。【B】符合“C”，并1 .科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分 析、反饋、整改。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存 在的問題督促整改?！靖櫤藢?shí)】從科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況的自 查自評(píng)記錄中，抽取1個(gè)事例，追求 其是否落實(shí)相關(guān)整改措施，是否有整 改的成效。從職能部門的檢查記錄，核對(duì)相關(guān) 檢查整改意見的落實(shí)情況，評(píng)

15、價(jià)整改 反饋的效果?！続】符合“B”，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病 歷記錄合格率100%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查5份康復(fù)治療患者 的病歷，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合 真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的要求，合格率 100%。4. 12. 3. 1康復(fù)醫(yī)師及治療訓(xùn) 練人員具備相應(yīng)的 資質(zhì)。同時(shí)應(yīng)達(dá)到一 定的數(shù)量。【C】有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù) 醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng) 一管理的規(guī)定。有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù) 理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治 療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。3 .對(duì)上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱

16、、工作年限、培 訓(xùn)經(jīng)歷）。康復(fù)科病房人員配置情況一覽表（配 置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：每床位配備醫(yī)生1.25識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。4.開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握相關(guān) 的理論與技能。名、康復(fù)治療師0.5名，護(hù)士 0.3名）。醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，或 接受有關(guān)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的資料?！綛】符合“C”，并1 .對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家 庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)， 保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性?？剖覍?duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、 分析、反饋、整改。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存 在的問題有整改?！靖C核實(shí)】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出 院）登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、 社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向 其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情

17、況?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查醫(yī)生、治療師巡回專業(yè)康復(fù)機(jī) 構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)的排班表（抽取2個(gè) 月）。2.核查科室對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃連 續(xù)性執(zhí)行情況的自查自評(píng)報(bào)告（抽取 2例）。3.核查職能部門檢查指導(dǎo)意見 的整改落實(shí)情況?！続】符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康 復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)科室排班表與醫(yī)院 提供的科室人員的資質(zhì)情況，其中具 有高級(jí)以上職稱的醫(yī)師占同類人員 比例N15%，具有中級(jí)以上職稱治療 師占同類人員比例N15%。4. 12. 3. 2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī) 療文書書寫要求、質(zhì) 量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意 外緊急處置預(yù)案。【C】1 .有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求 和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有康

18、復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考 核。3.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能 遵循?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中， 明確規(guī)定了康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫 要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制訂的康復(fù)意外緊急處預(yù)案 和流程。醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)和考 核記錄?！綛】符合“C”，并1 .科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分 析、反饋、整改。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存【跟蹤核查】從科室和職能部門檢查 所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改 措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改 效果。在的問題有整改?！続】符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求， 康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)?！粳F(xiàn)場(chǎng)

19、核查】抽取康復(fù)科出院病歷 10份，評(píng)價(jià)醫(yī)療文書書寫是否符合 相關(guān)要求，甲級(jí)病案率N90%。4. 12. 3. 3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過 程有記載。【C】有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、 診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療 法、語言治療法等規(guī)定與流程。落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù) 治療情況在病歷中記載。有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的 制度與流程，并組織實(shí)施。相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并 落實(shí)到位。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中， 明確規(guī)定了康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、 診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程；制訂了綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療 法、語言治療法的具體規(guī)范與流程；開展康復(fù)患者及家屬滿意

20、度評(píng)價(jià)的 資料；4.醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)資料?！綛】符合“C”，并1 .科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分 析、反饋、整改。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存 在的問題有整改?！靖櫤藢?shí)】從科室和職能部門檢查所提出的改 進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改措施，追蹤 整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果。【A】符合“B”，并對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、 準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%?？祻?fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成 效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)治療訓(xùn)練住院病歷5份， 核查康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、治療情 況記錄是否完整，完整率100%；米取問卷調(diào)查方式，對(duì)10名在院 康復(fù)治療訓(xùn)練的患者及家屬進(jìn)行滿 意度調(diào)查，滿意度N90%。4

21、. 12. 4. 1有定期的康復(fù)治療【C】1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn)與程序。的標(biāo)準(zhǔn)與程序每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的 效果評(píng)定。通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效 果的評(píng)價(jià)。其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師 與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論 內(nèi)容。有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與 程序并落實(shí)。至少有初木兩次的評(píng)定記錄，病程 超過一個(gè)月的要有中評(píng)。明確規(guī)定了定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效 果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。定期組織對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)的資 料。對(duì)患者初未評(píng)定的記錄(如病程超過 1個(gè)月，要有中評(píng))(2個(gè)病例，其中

22、1例病程超過1個(gè)月)?！綛】符合“C”，并1 .科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分 析、反饋、整改。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存 在的問題有整改?！靖櫤藢?shí)】從科室和職能部門檢查 所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改 措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改 效果?！続】符合“B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取病程N(yùn)30天患者 病歷(2份)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療與訓(xùn)練 的效果評(píng)價(jià)程序、內(nèi)容是否能反映真 實(shí)康復(fù)效果。4. 12. 4. 2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效 果、舒適程度、愿望 與意見、并發(fā)癥、預(yù) 防二次殘疾等有評(píng)價(jià)?！綜】1 .有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒 適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。

23、有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的 制度和措施。有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中， 明確規(guī)定了患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、 舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目的評(píng)價(jià) 指標(biāo)；醫(yī)院制訂的住院康復(fù)患者的醫(yī)療 安全管理相關(guān)制度及保健患者安全 的相關(guān)措施。殘疾的具體措施。3.預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的診療訓(xùn)練 規(guī)范與注意要點(diǎn)?！綛】符合“C”，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療 訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、 并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分 析、有整改?！靖櫤藢?shí)】從現(xiàn)先住院接受康復(fù)治 療訓(xùn)練的患者中抽取2名，核查定期 對(duì)患者康復(fù)治療訓(xùn)練效

24、果、舒適程度 的評(píng)價(jià)，征求患者愿望與意見，預(yù)防 并發(fā)癥、二次殘疾所采取有措施?！続】符合“B”，并康復(fù)治療有效率N90%、年技術(shù)差錯(cuò) 率W1%、病歷和診療記錄書寫合格 率N90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率 N98%、設(shè)備完好率N90%、平均住 院日W30天【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)科出院病歷10份，核查 以下數(shù)據(jù)：住院患者康復(fù)功能評(píng)定率 N98%、康復(fù)治療有效率N90%、病 歷和診療記錄書寫合格率N90 %。核對(duì)醫(yī)院提供的康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)，年平均住院日 30天、設(shè)備 完好率N90%，年技術(shù)差錯(cuò)率W1%。4. 12. 5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安 全

25、管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呖祻?fù)安全， 定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4. 12. 5. 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì)的人員組 成質(zhì)量與安全管理 小組，開展質(zhì)量與安 全管理?！綜】1 .由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的 人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé) 科室質(zhì)量與安全管理。有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 診療規(guī)范、操作常規(guī)。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、 工作計(jì)劃和工作記錄。有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小 組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的 工作計(jì)劃和工作記錄。抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與開展質(zhì)量與 安全評(píng)價(jià)的記錄。（結(jié)合4.5.7