大量輸血與凝血功能障礙所面臨的挑戰(zhàn)課件

1、Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board, member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board, and member of the F7 Trauma-1711 steering committee出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93N=289* Patients dying in hospital within 48 hours出血管理確定出血的原因控

2、制出血糾正生理學(xué)異常避免大量輸血/輸液死亡三角低體溫凝血功能障礙酸中毒水腫對于銳傷低血壓患者快速補液與延遲補液相對比598 個患者入院前收縮壓 BP 90 mmHg快速補液 vs 延遲補液出院時的存活率:快速193/309 (62%)延遲203/289 (70%) P = 0.04Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 最低體溫 死亡率 34oC40% 33oC69% 25, 70% 為銳傷, 總死亡率 = 15/71 (

3、21%)44 歲男性發(fā)生原因:騎腳踏車被卡車撞傷 ,速度未知損傷:頭部，胸部，盆腔損傷體檢:BP 70/- HR80 RR 22治療: 200 mls IV 晶體液, 頸圍10:58初步檢查A（Airway）正常B（Breathe）呼吸 22, 右側(cè)呼吸音減低, SaO2 95%C (circulation) BP 70/30, 心率 80 末梢低體溫DGCS 13頭部: 正常右側(cè)呼吸音減低, 胸腔引流= 600 mls 血液腹軟可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折L1-L2 異常四肢: 正常BP 70/40第二步檢查進一步的診斷及治療FAST: 影像學(xué)檢查, 無明顯腹膜出血, 右腎不顯影導(dǎo)尿管: 少

4、量血尿WHAT NEXT?11.35手術(shù)所見What next?剖腹手術(shù)同時骨盆C形夾少量腹膜外出血大量的腹膜后及盆腔血腫12:30大量輸血與凝血功能障礙所面臨的挑戰(zhàn)Michael ParrLiverpool HospitalUNSWSydney, Australia右腎靜脈從IVC撕裂腎切除恥骨上置管（膀胱造瘺）(31 RBCs, 12 FFP, 7 Platelets)術(shù)后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液自入院后輸注RBC37個單位，輸血漿，冷沉淀（10U）及8個單位血小板在22:30二次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)外科出血pH7.3, BE-8, T36.4oC凝血障礙(PT 17, APTT 52

5、, Platelets 82)給予諾其7.2mg未繼續(xù)出血(復(fù)查PT 10.6)諾其在血管損傷局部控制出血諾其作用在損傷血管局部，局部組織因子暴露，活化血小板產(chǎn)生諾其與組織因子結(jié)合啟動凝血過程，產(chǎn)生少量凝血酶在藥理劑量下諾其直接結(jié)合于活化血小板表面引起凝血酶爆發(fā)凝血酶爆發(fā)導(dǎo)致穩(wěn)定凝血塊的產(chǎn)生，起到止血的作用Adapted from Hoffman M et al., 2001.1Day 1 CT : T7/T9/右肋骨折Day 2 再次開腹, 灌洗, 關(guān)閉腹腔及骨盆鋼釘固定 Day 5 拔管 Day 9 恥骨聯(lián)合內(nèi)固定, 盆腔血腫引流大量輸血與凝血功能障礙所面臨的挑戰(zhàn) Day 10 轉(zhuǎn)回病房

6、傷口感染 Day 38: 盡管應(yīng)用低分子肝素及彈力襪等仍然發(fā)生肺栓塞 (CTA) Day 63 應(yīng)用華法令出院http:/.au/livtrauma/大量輸血策略給血庫打電話啟動該策略立即發(fā)出 6個單位 RBCs解凍并發(fā)出 4個單位 FFP發(fā)出1個單位血小板根據(jù)臨床需求持續(xù)分批提供 6 個單位RBCs, 4個單位 FFP及1 個單位血小板 : 并不取決于實驗室檢查結(jié)果6 個單位RBCs后提供冷沉淀如果傳統(tǒng)治療后出血及凝血障礙仍然存在(通常情況下患者已接受: 10 單位 RBC,8 單位 FFP, 8 單位血小板 10 單位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100 g/kg(rounded

7、to whole ampoule )考慮再次給藥(100 g/kg)實驗室檢查每輸46URBC后重復(fù)血常規(guī)檢查PT, APTT 1.5 倍對照 4 units FFP纖維蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀PLT 75 X 109/l 4 單位血小板補充氯化鈣適當?shù)膬?nèi)科治療 預(yù)防及糾正低體溫 預(yù)防及糾正酸中毒 糾正凝血障礙 糾正肝素過量- 糾正華法令過量- 應(yīng)用抗纖溶制劑明確是否存在外科出血并給予治療（例如手術(shù)，血管栓塞）嚴重出血及凝血功能障礙的治療大量輸血與凝血功能障礙所面臨的挑戰(zhàn)F7Trauma-1711III期臨床一個多中心，隨機，雙盲，平行，安慰劑對照研究，評估活化的重

8、組凝血因子VII (rFVIIa/NovoSeven/ NiaStase) 用于治療嚴重外傷患者標準治療無效的出血的安全性及有效性rFVIIa 登記數(shù)據(jù) September 200669% survival rate內(nèi)科及其它 顱內(nèi)出血 內(nèi)科及其它 產(chǎn)科顱內(nèi)出血 心臟外科已知凝血功能障礙性疾病外傷其它外科 輸血的副作用 發(fā)生率過敏1-3% plasma infusions循環(huán)超負荷1:100延遲的溶血反應(yīng) 1:4,000-1:9,000輸血相關(guān)肺損傷 (TRALI)1:5,000-1:10,000ABO 血型不合1:12,000-77,000細菌感染1:100,000 (Platelets u

9、nder reported)過敏及過敏樣反應(yīng) 1:20,000病毒感染 ARCBS 數(shù)據(jù) 1.7.00-20.6.02HIV 1:4,808,000Hep C1:3,112,000Hep B1:971,000HTLV I/II20輸血量MOF 的發(fā)生率(%)在創(chuàng)傷后12小時內(nèi)輸血量與MOF發(fā)生率的關(guān)系N=513Moore FA et al. Arch Surg 1997;132:620-4P 20 ml/h對于無法控制的出血性休克給予適當?shù)难a液治療*McCunn M. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 147在考慮使用諾其前應(yīng)該給予充分的外科及非外科的止血措施來控