甲狀腺功能亢進外科治療

1、甲狀腺功能亢進外科治療 2 臨床上分為三類： （一）原發(fā)性甲亢 最常見，甲狀腺彌漫性對稱性腫大，并伴有功能亢進的臨床表現(xiàn)。以女性多見，年齡在2040歲?？砂橛型谎?，稱為突眼性甲狀腺腫。3（二）.繼發(fā)性甲亢 較少見，在結節(jié)性甲狀腺腫基礎上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。4（三） 高功能腺瘤 少見，腺體內(nèi)有單個高功能腺瘤結節(jié)，無突眼。 5二. 診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查 （一） 臨床表現(xiàn)： 甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。 交感N功能亢進：性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動、怕熱多汗。6 循環(huán)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓大，脈壓增大。嚴重者心律失?？砂l(fā)

2、生心衰。脈快、脈壓增大最重要。 消化系統(tǒng)：食欲亢進、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。 其他：停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。 7（二）臨床檢查 1. 基礎代謝率測定（BMR） 正常值10 輕度 2030 中度 3060 重度 60以上 測定方法：基礎代謝率測定儀器測定。公式計算： 基礎代謝率（脈率脈壓）1118 131率測定：正常值： 2h攝I131為總入量的520。24h攝I131率為總入量的30，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時： 2h攝I131率25，24h50，或高峰期提前。9 3. 血清總T3、T4測定： 具有肯定診斷價值 正常值： T3（血清三碘甲狀腺原氨酸）100200ngdi T4（血清總

3、甲狀腺素）3.614gdi甲亢時：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_正常值的4倍。T3對甲亢的診斷更敏感。10三. 外科治療 甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。 但藥物治療療程長，停藥后復發(fā)率高。還會使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中性粒細胞減少。wbc3000，中粒45時應停藥。11 抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢。20歲以下青少年、兒童或有其他嚴重疾病不宜手術者、手術后復發(fā)者。亦用于手術前準備。12 施行甲狀腺大部切除術是治療甲亢的

4、有效方法。治愈率可達95以上，死亡率在1以下。有一定的并發(fā)癥和復發(fā)率，必須掌握其適應證，作好充分的術前準備，才能防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。13（一） 適應證1. 中度以上原發(fā)性甲亢；2. 原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復發(fā)者；3. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；因有惡變的可能。4. 胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢；5. 妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（16月）具上述條件，手術。后期待分娩后手術。 14（二） 禁忌證青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時性。 癥狀較輕者；老年及伴有其他嚴重疾病，不耐手術者； 高度突眼者。15（三）術前準備 是保證手術順利進行和防止術后并發(fā)癥的重要措施。 1. 一般準

5、備： 消除緊張情緒和顧慮 鎮(zhèn)靜安定 心率快 口服利血平或心得安 心力衰竭 毛地黃制劑控制心衰后16 2. 術前檢查：除一般手術常規(guī)檢查外，還應作 頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。 詳查心臟情況 心電圖及心功測定。 喉鏡檢查 了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。 查基礎代謝率 了解甲亢控制情況，以決定手術時機。 血清鈣、磷測定17 3. 藥物準備：術前必須用藥物降低基礎代謝率，尤其重要。 抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時，在予預期1421日停服，而改為口服碘劑。18

6、 復方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由35滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴時維持此劑量。在37天內(nèi)施行手術。 抗甲狀腺藥物雖使基礎代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術操作、減少出血和危險。19 碘劑使甲狀腺素釋放抑制，23W以內(nèi)達高峰，是最佳手術時機。若超過4W，BMR又升高，癥狀會加重、惡化，不宜手術。因此應計劃好手術時間。20 碘劑準備法 開始即按上述方法服碘劑23W，甲亢癥狀基本控制，此時手術。適合甲亢癥狀較輕者。21 心得安準備法 用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为殤没蚺c碘劑聯(lián)合應用。心得安4060mg次，46h一次。連服47

7、日，脈率降到正常，可進行手術。必須注意最后1次要在術前12h服藥。術后繼續(xù)服47日。 22（四）手術原則及注意事項1. 麻醉 頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范圍 甲狀腺峽部及左右葉8090。每側殘留拇指頭大小即可。3. 注意 防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細處理血管、常規(guī)置引流。23（五）術后處理1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2. 體位 麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3. 觀察 T、P、BP、R 脈快可用心得安口服或靜滴。4. 術后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次15滴逐日減至3滴次停止。24（六） 術后并發(fā)癥處理1. 呼吸困難和窒息最危

8、險，常發(fā)生在術后48h以內(nèi)。 原因 切口內(nèi)出血、壓迫氣管。 喉頭水腫 手術創(chuàng)傷或插管引起。 氣管塌陷 氣管軟骨長期受壓軟化，術后失去支撐。25 處理 一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時，應果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術室再止血。 喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可的松10020mg，減輕水腫。 氣管軟化，術畢檢查，如是有氣管軟化。縫合切口前作氣管懸吊或氣管切開。26 2. 喉上N損傷 內(nèi)支損傷嗆咳 外支損傷音調低費力 關鍵是術中預防 單側者，經(jīng)理療、針刺可恢復。雙側損傷，永久性。27 3. 喉返N損傷

9、 一側聲音嘶啞 雙側失音或嚴重呼吸困難。 一側損傷可逐漸由對側聲帶代償。雙側損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復。28 4. 手足抽搐 原因 由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。 表現(xiàn) 癥狀多在術后13日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。29 預防 手術仔細操作 處理 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。 使用鈣劑，加服維D2、促進鈣吸收。 服雙氫速固醇（AT10）最有效。 同種移植。30 5. 甲狀腺危象 原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認為是術前準備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術所致 表現(xiàn) 多發(fā)生在術后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。31 預防 充分作好手術前準備。 處理 大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。 大劑量碘劑 盧戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。緊急時10NaI510ml500mlG.