藍(lán)色卡通風(fēng)醫(yī)院醫(yī)保政策PPT模板

1、醫(yī)院醫(yī)保政策宣講人：小XX 時間：20XX.XX醫(yī)院醫(yī)保政策的培訓(xùn)醫(yī)保政策office work summary office work summary office work summary work summary office work summary目錄CONTENTS城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷01城鄉(xiāng)居民大病保險報銷02醫(yī)院醫(yī)保政策醫(yī)療救助03門診慢性病的申報流程04辦理醫(yī)療救助報銷流程05城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷第一部分基本報銷政策參保居民普通門診費用按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛。杉彝?戶)共享使用，用于支付在定點鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服

2、務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的門診費用或住院時自付費用。病 種慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病后遺癥嚴(yán)重功能障礙)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病)、慢性肝炎活動期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、消化系統(tǒng)潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、高血壓病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)待 遇實行限額管理。成人居民門診慢性疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用支付比例為：甲類費用60%，乙類費用55%，每人每年合并最高支付限額1000元。參保居民同時患有兩種以上門診慢性病的，每人每

3、年最高支付限額2000元。病 種惡性腫瘤放化療(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤)、臟器移植抗排異治療(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)。學(xué)生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。待 遇按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)確定，支付比例和最高支付限額按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)類別參?？h域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)參?？h域外統(tǒng)籌市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)個人累計最高支付限額醫(yī)療機構(gòu)級別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）一級及二級醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)一級及二級醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，年度最高支付限額15

4、萬元。起付線100元400元1500元800元2000元2500元支付比例90%75%60%70%55%50%學(xué)生兒童學(xué)生兒童(含大學(xué)生)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)支付比例提高5個百分點。中醫(yī)藥使用中醫(yī)藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目，列入報銷藥物目錄的中藥制劑)治療的醫(yī)藥和診療費用支付比例提高5個百分點。中醫(yī)院統(tǒng)籌市域內(nèi)公立中醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行與當(dāng)?shù)赝壘C合醫(yī)院下浮一級的標(biāo)準(zhǔn)(二級公立中醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)下浮到衛(wèi)生院級)。01參保女性居民符合計劃生育政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用給予一次性限額補助，標(biāo)準(zhǔn)為正常產(chǎn)住院分娩500元，剖腹產(chǎn)1200元(已享受職工配偶生育保險生育補助

5、金的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉傺a助)。02符合“白內(nèi)障復(fù)明工程”救治條件且在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的費用，按每例500元的定額標(biāo)準(zhǔn)給予補助。03高血壓病(期高危及以上)、風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結(jié)核病、帕金森氏病、臟器移植術(shù)后治療(僅限于使用抗排異免疫調(diào)節(jié)劑)。04惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神病。(3)支付標(biāo)準(zhǔn)：參保貧困人員門診慢性病和門診特殊大

6、病不設(shè)起付線。門診慢性病支付比例是75%，最高支付限額是每人每年6000元。門診特殊大病支付比例是90%，最高支付限額是每人每年15萬元。參?？h域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)50元，一級及二級醫(yī)療機構(gòu)200元，三級醫(yī)療機構(gòu)750元。參?？h域外統(tǒng)籌市域內(nèi)一級及二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機構(gòu)1250元。參?？h域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)90%;參保縣域外統(tǒng)籌市域內(nèi)一級及二級醫(yī)療機構(gòu)70%，三級醫(yī)療機構(gòu)55%。統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機構(gòu)50%。城鄉(xiāng)居民大病保險報銷第二部分大病保險是參保居民因患大病在定點醫(yī)療機構(gòu)或指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按規(guī)定獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付

7、后，年內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線以上的醫(yī)療費用。起付線1.3萬元，國家級、省級9個貧困縣起付線減免1000元，是1.2萬元。起付線以上按醫(yī)療費用高低分四段對合規(guī)醫(yī)療費用進行報銷，費用越高報銷比例越高。即1.3萬元(貧困縣1.2萬元)到5萬元(含5萬元)的補償50%;5萬元到10萬元(含10萬元)的補償60%;10萬元到15萬元(含15萬元)的補償70%;15萬元以上的補償80%。一年內(nèi)累計報銷，只扣一次起付線，年內(nèi)累計支付限額30萬元。貧困人口對納入保障對象的貧困人口(農(nóng)村建檔立卡貧困人口;特困供養(yǎng)人員;最低生活保障家庭成員;低收入家庭的重病患者、60周歲(含)以上的老年人

8、;低收入家庭獨生子女傷殘、死亡家庭父母;因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過前12個月總收入50%以上的患者)的起付線在一般居民起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低50%。其中，對建檔立卡貧困人口取消其大病保險費用支付起付線。對納入保障對象的貧困人口各段支付比例分別提高10%。對建檔立卡貧困人口大病累計最高支付限額為50萬元，其他貧困人口大病累計支付限額為30萬元。醫(yī)院醫(yī)保政策醫(yī)療救助第三部分參保建檔立卡貧困人員經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，仍有支付困難可能導(dǎo)致貧困的，對政策內(nèi)合規(guī)費用實行以下醫(yī)療救助：對因患18種普通門診慢性病和4種門診大病在規(guī)定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，自付醫(yī)療費用超過10

9、00元以上部分，按70%的比例進行救助，年度救助累計限額不超過2萬元。住院救助不設(shè)起付線，個人自付醫(yī)療費用按80%比例救助，年度最高救助限額為7萬元。對沒有參加基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額4萬元，個人自付醫(yī)療費用年度累計限額內(nèi)救助30%。患有重特大疾病，經(jīng)住院救助達(dá)到7萬元限額后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限額為20萬元。對沒有參加基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額5萬元，個人自付醫(yī)療費用年度累計限額內(nèi)救助30%。門診慢性病的申報流程第四部分門診慢性病鑒定工作每年集中鑒定一次，申報日期一般為每年10月8日至10月24日(工作日時間)。門診特殊大

10、病鑒定工作每季度集中鑒定一次，申報日期為每季度末月的25日至月末(工作日時間)。申報日期有變化的，以參保地經(jīng)辦機構(gòu)的通知時間為準(zhǔn)。1保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定表;2二級以上(含二級)醫(yī)院原始病歷復(fù)印件;3門診病歷需提供相應(yīng)就診證據(jù)(掛號、交費依據(jù)和檢查檢驗報告等)和至少兩個二級以上(含二級)醫(yī)院的診斷證明。辦理醫(yī)療救助報銷流程第五部分到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)(不含村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接報銷。1在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時直接報銷;2到符合規(guī)定的統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交手續(xù)，進行報銷。本人參保證件(社會保障卡、醫(yī)?？?、合作醫(yī)療證、身份證);1醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、診斷檢查報告單等材料;