造影劑腎病概述和性質(zhì)

1、造 影 劑 腎 病概述和性質(zhì) 造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy,CIN）升高時間：接觸造影劑后 天123升高程度：25% 0.5mg/dl （44umol/L）Scr高發(fā)病率 CIN在藥物性急性腎衰竭中CIN高居第二位。 是院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因。 CIN在造影人群中的發(fā)生率為1-6%，在高危人群中的發(fā)生率可達30-70%美國的統(tǒng)計資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15 萬人發(fā)生CIN，其中至少1% 的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟支出每年約為3200 萬美金。另外不需要透析的CIN 病人,由于延長了住院時間，每年增加醫(yī)療

2、費用約億美金。高死亡率CIN 的病死率高達34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CIN的對照組的病死率為7%。造影劑腎病“三高一低”: 高發(fā)病率、高消費、高死亡率 低認知。CIN的臨床防治已經(jīng)日益為人們所重視。高消費高滲性：發(fā)病機制造影劑的滲透性2000mOsmol/kg.H2O 泛影葡胺 1940280與血漿等滲 威視派克 290600 歐乃派克 844 優(yōu)維顯 774低滲性：等滲性：商品名藥學(xué)名滲透壓分子量蛋白結(jié)合率泛影葡胺雙醋碘苯酸葡胺1940809.135%優(yōu)維顯碘普胺774791.121歐乃派克碘海醇844821.152威視派克碘克沙醇2901550.25mg/dl時，50%病人發(fā)生

3、不可逆轉(zhuǎn)CIN。 Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-42 1危險因素-原有腎功能不全DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是促進CIN的危險因素，其ClN發(fā)生率從5.7%-29.4%。Lautin等報道無DM無腎損害的病人中，ClN發(fā)病率為2%；僅有DM的CIN發(fā)病率為16%；DM合并氮質(zhì)血癥病人ClN發(fā)生率38%；DM病人血肌酐時, CIN發(fā)病率高達100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性為60%。Rudnick MR，Berns JS，Cohen RM，et al. Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.亦有報道糖尿病病史超過10年，

4、年齡50歲以上，合并血管病變和腎功能減退，接受造影劑檢查后，CIN的發(fā)生率幾乎達100%。2危險因素-糖尿病造影劑導(dǎo)致ARF的死亡率NO: No ARF and no Diabetes; ARF+ : ARF+Diabetes研究證實CIN的發(fā)生與造影劑劑量相關(guān)。McCullough等研究認為少于100ml的造影劑劑量是安全的，但也有研究表明在200ml以下的劑量發(fā)病風險是相當?shù)?。郭德明等報道，泛影葡胺常?guī)劑量（）時CIN發(fā)生率6.53%，用量過大(6.5mg/kg)時CIN發(fā)生率增高11.8%。但近年也有研究表明，造影劑劑量與CIN之間沒有明顯相關(guān)性。張益明等報告CIN的相對危險與造影劑劑量

5、之間沒有明顯相關(guān)性。而糖尿病伴腎功不全病人，即使使用2030ml造影劑依然有發(fā)生CIN的危險。多數(shù)研究證實在腎功能不全和糖尿病等高危因素的人群中CIN發(fā)生率與造影劑劑量呈正比。因此，主張盡可能限制造影劑劑量。3危險因素-造影劑的劑量Koutsikos等對84例腎功能正常非糖尿病病人的隨即研究表明，高滲離子型、低滲離子型、非離子型造影劑腎毒性無顯著差異。Barrett等對249例CRF的患者(Scr1.35 mg/dl)，使用高滲性造影劑CIN的發(fā)病率是6.8 %，而使用低滲性造影劑的發(fā)病率是3.8 % ，兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。危險因素-造影劑滲透性Rudnick等對1196例病人隨機、

6、前瞻性研究: 對其中腎功能正常（Scr141umol/L）的糖尿病和非糖尿病病人，低滲造影劑可使CN發(fā)生率33%降至21%、27%降至12%，表明低滲型造影劑腎毒性更小，可減少高危人群CIN的發(fā)生。劉玉春等的前瞻性研究證實，腎功能正常的病人使用低滲造影劑后可出現(xiàn)一過性酶尿、糖尿或蛋白尿，造影前存在腎功能減退的病人盡管使用低滲造影劑，仍可發(fā)生血肌酐增高或腎小球濾過率下降。危險因素-造影劑滲透性McCullough等對16篇涉及2727例患者的隨機、雙盲、對照研究數(shù)據(jù)進行了薈萃分析，其中接受等滲造影劑（IOCM）碘克沙醇1382例、LOCM1345例。結(jié)果顯示：給于造影劑3天后 IOCM 組 LO

7、CM組血肌酐最大增量， CKD患者 ， ， 。術(shù)后CIN發(fā)病率 1.4% 3.5%， P， CKD患者 2.8% 8.4%， CKD+DM患者 3.5% 15.5%， IOCM者均比LOCM者的CIN發(fā)病率低。 CIN的獨立預(yù)測因子為CKD、DM和LOCM應(yīng)用今危險因素-造影劑滲透性McCullough PA，et al. JACC，2006，48（4）：692-699Iodixanol（碘克沙醇） and Iohexol （碘海醇）對于糖尿病性慢腎衰患者腎毒性的區(qū)別Aspelin et al, N Engl J Med 2003; 248:491-499iso-osmolardimericl

8、ow osmolarmonomeric低滲造影劑與等滲造影劑 低滲 vs 高滲造影劑 低滲 vs 等滲造影劑但并不能防止CIN發(fā)生。鑒于等、低滲造影劑價格昂貴，不主張所有病人都使用等、低滲造影劑，但對高危病人使用等、低滲造影劑能降低CIN的發(fā)生。Radiology 1993;188:171178（Meta-analysis） KI 1995;47:254-261 （RCT）NEJM 2003;348:491-499 (RCT)孫曉楠等回顧分析了了2004年11月2005年11月在解放軍總醫(yī)院接受冠狀動脈造影的60歲以上患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn):60歲以上人群 CIN的發(fā)生率為，3059歲人群CIN

9、發(fā)生率3.5%.CIN組患者糖尿病及腎功能異常的發(fā)生率則 明顯高于正常組合并存在冠心病、高血壓、糖尿病將使CIN發(fā)生危險性大大增加，在此基礎(chǔ)如果合并腎臟功能的變化，則CIN的發(fā)生率將進一步增高，可達54.5%。孫危險因素-年齡充血性心衰、脫水、高血壓、高齡、肝功能異常、短期內(nèi)反復(fù)大劑量使用造影劑、低血鉀、周圍血管病變、腎毒性藥物（如非甾體類藥物）以及多發(fā)性骨髓瘤等均是CIN危險因素。危險因素-其他CN的促發(fā)與患者存在危險因素的多少呈正相關(guān)。在一組183例冠狀動脈造影的研究中，無危險因素者術(shù)后 CIN的發(fā)生率為1.2%，2種危險因素并存者 CIN的發(fā)生率為21.4%，4種危險因素造影后CIN的發(fā)

10、生率為100% 因此預(yù)測評估CN的相關(guān)危險度時，不僅要考慮危險因素的性質(zhì)、主次，還應(yīng)考慮危險因素的數(shù)量。因危險因素典型表現(xiàn) 注射造影劑48小時內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。 Scr一過性升高：轉(zhuǎn)歸與預(yù)后1-2天升高35天達高峰7-10天內(nèi)降至正常院內(nèi)死亡率 622年生存率 19Cathet Cardiovasc Intervent 2001;52:409416 Am J Med 1997 ;103:368-375急性腎衰竭透析：慢性腎衰竭： 2

11、0%30% 預(yù)防和治療 迄今為止，對造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。重在預(yù)防： （一）危險評估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥Parfrey PS, et al. N Engl J Med. 1989;320:1439.危險評估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥造影劑腎病進行危險分層的重要性造影劑腎病在一般人群中的發(fā)生率 1%造影劑腎病在已有腎功能不全的病人中發(fā)生率“僅有” 5.5% 但是，在心臟病同時合并腎功能不全和糖尿病的患者中造影劑腎病的發(fā)生率高達 50%預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀（一）危險評估降低CN危險首要步驟是尋找危險因素、見表1： 表1：CN的危險因素 確定危險因素 以前存在的腎功能不全 糖尿病

12、造影劑劑量 血容量不足可能的危險因素 充血性心衰 反復(fù)應(yīng)用造影劑 多發(fā)性骨髓瘤 Waybill MM, Waybill PN.J Vasc Interv 2001:12:3-9表2：CIN危險性的評估高危險病人 1.Ccr1.5 mg/dL 4 分(132 umol/L)年齡 75 歲4 分貧血3 分糖尿病 3 分造影劑量 1 分/100 mLMehran et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44:1393-9.危險分級:危險評分： 5 6 to 10 11 to 15 16 （） （0.12 ） （1.09 ） （12.6 ） N= 5571N= 2786造影劑腎病

13、：介入術(shù)后48小時血肌酐較術(shù)前增加 25% 或 0.5mg%歐洲泌尿放射協(xié)會造影劑安全委員會（ESUR-CMSC）提出沒有必要在造影前每例病人都檢測血清肌酐水平，以減少程序和化費，但在下列情況時應(yīng)當檢測：動脈內(nèi)使用造影劑前以及有腎病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、糖尿病、高血壓或痛風病史者。用血清肌酐水平估計肌酐清除率或腎小球濾過率,可用Cockcroft-Gault公式： 男性Ccr=(140-年齡)體重(kg)/SCr(mg/dl)72 女性上述公式結(jié)果 2發(fā)生CIN的危險性增高 對于具有危險因素的病人，應(yīng)考慮使用不需要造影劑的影象學(xué)方法替代，如果確實需要使用造影劑，則應(yīng)在造影前12天檢測血清肌酐水平

14、。 接受二甲雙胍治療的糖尿病病人出現(xiàn)CIN時，有發(fā)生乳酸酸中毒的危險，應(yīng)在病人造影前48小時停藥，直至肌酐清除率2。 水化 水化是使用最早、目前仍被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CN的有效方法。造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿，減輕造影劑對腎小管細胞的直接毒性，從而大大減少CN 的發(fā)生。 但是在進行水化治療的過程中對于水化劑量、液體選擇方面等方面還存在很大差異。 預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀（二）1、水化方式的選擇：試驗都表明，靜脈輸液比口服補液的效果好Trivedi等將53名患者隨機分為造影前后12小時以的速度靜脈輸注鹽水或口服等量液體，結(jié)果靜脈補液組CIN的發(fā)生率明顯低于口服補液組

15、（3.7%vs34.6%、），其發(fā)生CIN患者的腎功能不全嚴重程度也低于口服組。Bader等的小規(guī)模研究比較造影前后12小時靜脈輸液和口服補液加一次靜脈推注補液效果，也發(fā)現(xiàn)靜脈補液組病人的腎小球濾過率下降值較少（2、）。亦有報道門診患者造影前口服補液與整夜靜脈輸液效果一致。 2、輸注鹽水的濃度： 1620例患者的隨機對照試驗顯示0.9%等滲鹽水組較低滲鹽水組能更有效降低CN的發(fā)生（）。Mueller et al Arch Int Med 2002;162:329-336 3、補充鹽水速度和劑量： 滴速持續(xù)靜滴12小時，保持尿量75125ml。亦有學(xué)者給患者造影前口服補液，造影后再靜滴6小時，效

16、果與上述方案相似。 目前普遍推薦靜脈滴注生理鹽水，但現(xiàn)有的試驗未能確定靜脈補液的最佳持續(xù)時間，預(yù)防CIN的最佳方法還有待進步改進。 應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。堿化 最近有學(xué)者提出補充堿化液體可改善腎髓質(zhì)酸性環(huán)境，助于減少自由基的生成，減少腎小管損傷，從而預(yù)防CIN。 Merten等將119例腎功能不全（SCr平均159umol/L）患者隨機分為靜滴等滲鹽水和130meq/L的碳酸氫鈉兩組，造影前以3ml/（）1小時，造影后1 ml/（）6小時，結(jié)果碳酸氫鈉組CIN發(fā)生率低于等滲鹽水組（1.6%vs13.6%），但該研究鹽水組未使用規(guī)范的

17、水化方案,方法學(xué)上有問題。堿化是否更有效還有待臨床進步驗證。預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀應(yīng)用碳酸氫鈉預(yù)防造影劑腎病用鹽水水化 用碳酸氫鈉水化Merten et al. JAMA 291: 2328-2334, 2004 N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC有直接或間接的抗氧化作用和通過NO發(fā)揮的擴張血管效應(yīng)，故它對CIN的預(yù)防作用近年受到重視。Tepei等研究發(fā)現(xiàn)在造影前口服NAC600mg、2次/日、三天，同時水化可以顯著降低CIN的發(fā)生率。Kshirsagar等對2000年2003年16篇涉及1538例患者的隨機試驗進行薈萃分析，結(jié)果不一致，原因不明。需要更多數(shù)據(jù)證實其療效。效預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀使用造影

18、劑后乙酰半胱氨酸對腎功能的影響Tepel et al. NEJM 343: 180-184,2000(9/42. 21%)(1/41. 2%) Kshirsagar et al, J Am Soc Nephrol 15: 761769, 2004最近一項乙酰半胱氨酸與造影劑腎病的薈粹分析NAC+碳酸氫鈉意大利San Raffaele醫(yī)院Briguori博士等的研究發(fā)現(xiàn)：326例CKD患者（或GRF40ml/min.1.73m)準備接受冠狀動脈或外周動脈造影檢查,造影劑均為碘克沙醇,隨機分組0.9%NS+NAC (n=111) 造影后CIN 9.9%碳酸氫鈉+NAC (n=108) 1.9% 0

19、.9%NS+Vit C+NAC (n=107) 10.3% _NAC+碳酸氫鈉預(yù)防CIN最佳選擇Briguori, Circulation.2007, 115(10):1211_血液凈化 預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:692698 NEJM 2003;349:1330-1340MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191？清除造影劑？最有效的方式 (110ml/min)NDT 2001;16:1471-1474 HDF 、high-HD HF、low-HD？清除造影劑 臨床獲益應(yīng)用血液濾過預(yù)防造影劑腎病Mar

20、enzi et al N Engl J Med 349:1339-1340,2003 Beneficial Low osmolality contrast media (better than standard)Clinical Evidence （2004 Edition 2004 BMJ Publishing Group） Likely to be beneficial /gw2/ovidweb.cgi?targetFrame=1&S=IDNJHKELABJKPO00D&Book+Content=S.sh.15%7C1%7C00000000%7C%7C/CT%7B06b9ee1beed59419bd9db43f167c2a924c7c6186b048d220142e1694ed63abc9ab92524af90a342cb5d92f22a8b36ae8%7D/OVIDBOOK1/TXTBKBD1/DIVISIONA10/CHAPTER1（乙酰半胱氨酸） Fluids（水化） Likely to be ineffective or harmful Calcium channel blockers（鈣拮抗劑） Dopamine（多巴胺） Loop diuretics（泮利尿劑） Natriuretic peptides（硝酸甘油類） U