第九章 尿液沉渣顯微鏡檢查(共8頁)

1、第九章 尿液沉渣(chnzh)顯微鏡檢查 1.尿液沉渣(chnzh)檢驗方法（1）尿沉渣直接(zhji)涂片法1）檢測原理：此法又稱混勻1滴尿法，將尿液充分混勻，直接取其中1滴尿液涂于載玻片上，用顯微鏡觀察，依據(jù)尿液各種有形成分的形態(tài)特點(diǎn)報告結(jié)果。2）方法學(xué)評價：簡便、易行、快捷，適用于急診病人的檢查，但陽性率低，重復(fù)性差，易漏診。此法只適用于肉眼渾濁的尿液，報告時應(yīng)注明“未經(jīng)離心”標(biāo)本。（2）尿沉渣定量計數(shù)法1）尿沉渣定量計數(shù)板法：尿沉渣定量分析由尿沉渣定量分析板、Diosed尿沉渣離心管組成。取10mL尿液置于特制的離心管內(nèi)，在規(guī)定離心時間和轉(zhuǎn)速的條件下離心沉淀，移去上清尿液，保留一定量的

2、尿沉淀物，取其中1滴灌入計數(shù)板內(nèi)，然后計算一定體積（1.0L）內(nèi)尿液的有形成分。2）尿沉渣定量分析法：根據(jù)動力管道產(chǎn)生吸力的原理，蠕動泵自動把尿沉渣吸入，并重新懸浮在流動計數(shù)池內(nèi)，進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查、計數(shù)。3）方法學(xué)評價：雖然尿沉渣定量分析板法操作繁瑣、耗時，但能達(dá)到尿沉渣檢驗規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，符合美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）和中國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CCCLS）的要求。1h尿有形成分計數(shù)法較留12h尿液簡便，不必加防腐劑，對有形成分影響小，不需限制飲食（但不能大量飲水），適用于門診及住院病人的連續(xù)檢查。Addis計數(shù)法的標(biāo)本留取時間長，結(jié)晶、室溫可影響準(zhǔn)確性，因而誤差大、重復(fù)性差。

3、故目前國內(nèi)外已較少應(yīng)用。尿結(jié)晶檢查的方法有肉眼觀察尿液渾濁或沉淀，部分結(jié)晶經(jīng)加熱、加酸等處理后變清。也可采用顯微鏡觀察結(jié)晶。4）參考值：尿沉渣檢驗各種不同方法的參考值見表9-1。成人1h尿液有形成分計數(shù)：紅細(xì)胞：男3萬/h，女4萬/h。白細(xì)胞：男7萬/h，女14萬/h。表9-1 尿沉渣主要成分參考值方法紅細(xì)胞白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞結(jié)晶直接鏡檢法0偶見/HPF03/HPF0偶見/LPF少見少見離心鏡檢法03/HPF05/HPF0偶見/LPF少見少見平均每高倍視野（個）0.41.00.62.1尿沉渣定量分析儀012/L012/L0l/L尿沉渣定量分析板法05/L010/L（3）尿沉渣染色法：尿沉渣染色

4、檢驗是為了進(jìn)一步鑒別白細(xì)胞、閃光細(xì)胞、上皮細(xì)胞、病理管型、結(jié)晶、細(xì)菌和霉菌，防止透明管型漏檢。染色檢查(jinch)的方法有Sternheimer-Malbin染色法、Sternheimer染色法、Berhe-Muhberg染色法、巴氏（Papanticolaou）染色法、蘇丹染色法和May-Giemsa染色法、熒光(ynggung)抗體染色法和酶染色法等。2尿液沉渣(chnzh)形態(tài)學(xué)檢驗（1）細(xì)胞1）紅細(xì)胞：尿液中未經(jīng)染色的紅細(xì)胞形狀為雙凹圓盤狀，淺黃色，直徑大約8m。在高滲尿中可皺縮；在低滲尿液中脹大，甚至使血紅蛋白溢出，成為大小不等的空環(huán)，稱為紅細(xì)胞淡影。病理情況下，尿液中的異常紅細(xì)胞

5、有：大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞、面包形紅細(xì)胞（環(huán)形紅細(xì)胞）、新月形紅細(xì)胞、顆粒形紅細(xì)胞等。參考值：紅細(xì)胞甚少，24h隨尿排出量200萬，高倍鏡視野下不見或偶見。臨床意義：離心后的尿液中如果每高倍鏡視野（HPF）可見12個紅細(xì)胞即為異常。肉眼外觀未能見到血色，而鏡下紅細(xì)胞3/HPF，稱鏡下血尿。根據(jù)尿液紅細(xì)胞的形態(tài)可將血尿分為3種，即非均一性紅細(xì)胞血尿、均一性紅細(xì)胞血尿和混合性血尿。非均一性紅細(xì)胞血尿：多為腎小球性血尿，即變形紅細(xì)胞性血尿。其紅細(xì)胞大小不一，呈2種以上的多形性變化。見于急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征。均一性紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小正常，紅細(xì)胞形

6、態(tài)較一致，整個尿液中不超過2種以上的紅細(xì)胞形態(tài)。見于腎臟以外的泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)疾病以及全身性出血性疾病等?；旌闲匝颍耗蛞褐泻芯恍约t細(xì)胞和非均一性紅細(xì)胞，依據(jù)其中哪一類紅細(xì)胞超過50%，又可分為以非均一性紅細(xì)胞為主和以均一性紅細(xì)胞為主的2種。腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機(jī)制：紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球基底膜時，受到了擠壓損傷，在通過各段腎小管的過程中又受到不同的pH和不斷變化著的滲透壓影響，加上介質(zhì)的張力、各種代謝產(chǎn)物的作用(zuyng)，造成紅細(xì)胞的大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。2）白細(xì)胞：健康(jinkng)成人24h隨尿排出的白細(xì)胞200萬個，正常尿液中可偶見，新鮮尿液中白細(xì)

7、胞主要為中性粒細(xì)胞，也可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。白細(xì)胞呈圓球形，直徑1014m，較紅細(xì)胞大，不染色時的細(xì)胞核較模糊，胞質(zhì)內(nèi)顆粒清晰可見，無明顯退變，外形完整。在低滲條件下可見到中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒呈布朗分子運(yùn)動(yndng)，由于光折射在油鏡下可見灰藍(lán)色發(fā)光現(xiàn)象，因其運(yùn)動似星狀閃光，故稱為閃光細(xì)胞，多見于急性腎盂腎炎。膿細(xì)胞是由炎癥過程中被破壞、變性或死亡的中性粒細(xì)胞形成。其外形多變，不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿顆粒，細(xì)胞核模糊看不清，常聚集成團(tuán)，邊界不清。膿細(xì)胞或白細(xì)胞增多，5個/HPF，或每小時尿白細(xì)胞排出40 000個，稱鏡下膿尿。尿液中白細(xì)胞增多主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎

8、、前列腺炎等。泌尿系統(tǒng)感染的尿液變化特點(diǎn)見表9-2。表9-2 泌尿系統(tǒng)感染尿液變化特點(diǎn)疾病尿液變化特點(diǎn)腎盂腎炎尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。17%的腎盂腎炎病人的首發(fā)癥狀為鏡下血尿，少數(shù)可見肉眼血尿，尿白細(xì)胞明顯增多，約2/3病人伴有白細(xì)胞管型，還可見小圓上皮細(xì)胞、閃光細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞或尾狀上皮細(xì)胞增多膀胱炎無管型和蛋白質(zhì)，尿白細(xì)胞增多，常伴有膿尿，急性期可有明顯的肉眼膿尿。伴有小圓上皮細(xì)胞或大圓上皮細(xì)胞增多，也可見有閃光細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞尿尿中嗜酸粒細(xì)胞增多稱為嗜酸粒細(xì)胞尿。見于急性間質(zhì)性腎炎病人、藥物所致變態(tài)反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)非特異性炎癥時也可出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞尿。3）上皮細(xì)胞：主要有：腎小管上皮細(xì)胞：來自遠(yuǎn)

9、曲和近曲腎小管，正常人尿液中極為少見腎小管上皮細(xì)胞。尿液出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞可見于急性腎小管腎炎；成堆出現(xiàn)提示腎小管有急性壞死性病變。慢性腎炎、腎梗死、充血性梗阻時，腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生脂肪變性，胞質(zhì)內(nèi)有較多的脂肪顆粒，稱脂肪顆粒細(xì)胞；如果其顆粒甚多，甚至復(fù)蓋于核上，又稱復(fù)粒細(xì)胞。移行上皮細(xì)胞：來自(li z)腎盂、輸尿管、膀胱等處。表層移行(y xn)上皮細(xì)胞：又稱大圓上皮細(xì)胞，正常尿液中偶見，膀胱炎時可大量成片脫落。中層移行上皮細(xì)胞：又名尾形上皮細(xì)胞或紡錘(fngchu)狀上皮細(xì)胞，這種細(xì)胞多來自于腎盂，故又稱之為腎盂上皮細(xì)胞；有時亦可來自輸尿管及膀胱頸部。底層移行上皮細(xì)胞：形態(tài)較圓，與腎小

10、管上皮細(xì)胞統(tǒng)稱為小圓上皮細(xì)胞。鱗狀上皮細(xì)胞：來自于輸尿管下部、膀胱、尿道和陰道的表層，為尿液中最大的上皮細(xì)胞，又稱扁平上皮細(xì)胞。吞噬細(xì)胞：約為白細(xì)胞的23倍，有小吞噬細(xì)胞和大吞噬細(xì)胞之分。前者來自中性粒細(xì)胞，多吞噬細(xì)菌等微小物體；后者來自組織細(xì)胞。正常尿液中不見吞噬細(xì)胞。出現(xiàn)吞噬細(xì)胞可見于泌尿系統(tǒng)的急性炎癥，且常伴白細(xì)胞增多，并伴有膿細(xì)胞和細(xì)菌。（2）管型：管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓柱形蛋白聚體，是尿沉渣中最有價值的病理性成分。1）管型形成的條件：管型的形成具有4個條件：原尿中有清蛋白、Tamm-Horsfall蛋白（T-H蛋白），這是構(gòu)成管型的基質(zhì)。腎小管有

11、濃縮和酸化尿液的能力。尿流緩慢，有局部性尿淤積。具有交替使用的腎單位。2）管型的種類及其臨床意義：主要有：透明管型：主要由T-H蛋白構(gòu)成，因其無色透明，故又稱玻璃管型。正常成人濃縮尿中偶爾可見到（01個/LPF），如果尿液持續(xù)出現(xiàn)大量透明管型，同時有異常粗大的透明管型和紅細(xì)胞，表示腎小管上皮細(xì)胞有剝落現(xiàn)象，說明腎臟有嚴(yán)重的病變。顆粒管型：管型基質(zhì)中的顆粒含量超過管型面積的l/3以上時稱為顆粒管型。顆粒來自崩解變性的細(xì)胞殘渣、血漿蛋白及其他物質(zhì)。其外形常較透明管型短而寬大，呈現(xiàn)灰色、細(xì)長、輪廓清楚的顆粒，易折裂，可有不規(guī)則的斷端，淡黃褐色或棕黑色。正常人尿液中無顆粒管型，但可偶見于運(yùn)動后、脫水和

12、發(fā)燒時。其出現(xiàn)和增多提示腎臟有實質(zhì)性病變。細(xì)胞管型：紅細(xì)胞管型：為蛋白質(zhì)基質(zhì)中嵌入紅細(xì)胞所致，且紅細(xì)胞在10個以上，多少不等，有的甚至殘缺不全。正常尿中無紅細(xì)胞管型，如見到紅細(xì)胞管型，提示腎小球疾病和腎單位內(nèi)有出血。白細(xì)胞管型：管型中充滿白細(xì)胞（或膿細(xì)胞），多由退化變性壞死的白細(xì)胞聚集而成。呈塊狀，可單獨(dú)存在，或與上皮細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型并存。正常尿液中無白細(xì)胞管型，此種管型出現(xiàn)說明腎臟有中性粒細(xì)胞滲出，提示腎實質(zhì)有細(xì)菌感染性病變。腎上皮細(xì)胞管型：管型內(nèi)含腎小管上皮細(xì)胞。腎上皮細(xì)胞管型增多常見于腎小管病變。蠟樣管型：由細(xì)顆粒管型進(jìn)一步衍化而來，或來自淀粉樣變性的上皮細(xì)胞溶解后逐漸形成的管型，也

13、可能是透明管型在腎小管內(nèi)停留時間較長演變而成。其外形似透明管型，為蠟燭(lzh)樣淺灰色或淡黃色，折光性強(qiáng)、質(zhì)地厚、易折斷、有切跡或泡沫狀，較短而粗，一般略有彎曲，末端常不整齊。正常尿液中無此管型，出現(xiàn)此管型提示腎小管有嚴(yán)重病變，預(yù)后差。脂肪管型：由腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性、崩解，大量的脂肪滴進(jìn)入管型內(nèi)而形成。管型內(nèi)可見大小不等的折光性很強(qiáng)的脂肪滴。此管型極少見，尿液中出現(xiàn)(chxin)此管型提示腎小管損傷、腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。寬大(kund)管型：是來自破損擴(kuò)張的腎小管、集合管或乳頭管，多數(shù)寬大管型由顆粒管型和蠟樣管型演變而來，但也可由其他管型演變而成。尿液出現(xiàn)寬大管型常見于重癥腎病、

14、腎功能不全病人。因?qū)挻蠊苄统３霈F(xiàn)于腎衰竭或昏迷病人，故又被稱為“腎衰管型”或“昏迷管型”。其他管型和類管型相似物：在某些病理的情況下，尿液中還可見到一些少見的管型和一些類管型的物質(zhì)，如細(xì)菌管型、結(jié)晶管型、血液管型、混合管型、血紅蛋白管型、黏液絲、圓柱體等。尿液常見管型的組成成分及意義見表9-3。表9-3 常見管型的組成成分及意義管型組成成分臨床意義透明管型T-H蛋白、清蛋白、少量氯化物正常人偶見，腎實質(zhì)性病變時增多紅細(xì)胞管型管型基質(zhì)紅細(xì)胞急性腎小球病變、腎小球出血白細(xì)胞管型管型基質(zhì)白細(xì)胞腎臟感染性病變或免疫性反應(yīng)上皮細(xì)胞管型管型基質(zhì)上皮細(xì)胞腎小管壞死顆粒管型管型基質(zhì)變性細(xì)胞分解產(chǎn)物腎實質(zhì)性病變

15、伴有腎單位淤滯臘樣管型細(xì)顆粒管型衍化而來腎單位長期阻塞、腎小管有嚴(yán)重病變、預(yù)后差脂肪管型管型基質(zhì)脂肪滴腎小管損傷、腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性腎衰管型顆粒管型、臘樣管型演變而來急性腎衰竭多尿期，慢性腎衰竭出現(xiàn)提示預(yù)后不良細(xì)菌管型管型基質(zhì)細(xì)菌腎臟有細(xì)菌感染、腎膿毒性疾病真菌管型管型基質(zhì)真菌腎臟真菌感染結(jié)晶管型管型基質(zhì)尿酸鹽、草酸鹽結(jié)晶腎小管內(nèi)結(jié)晶伴有腎衰竭、隱匿性腎炎（3）結(jié)晶(jijng)1）生理性結(jié)晶(jijng)草酸鈣結(jié)晶：為無色方形閃爍發(fā)光的八面體或信封樣，有2條對角線互相交叉(jioch)，有時呈菱形等多種形態(tài)，還可偶見形態(tài)為啞鈴形或餅狀。尿酸結(jié)晶：在尿液中呈黃色、暗棕色，有時被黏液黏附一起

16、形成類似管型。尿酸結(jié)晶的形狀有三棱形、亞鈴形、蝴蝶形及不規(guī)則形。非結(jié)晶性尿酸鹽：主要是尿酸鈉、尿酸鉀、尿酸鈣等的混合物，外觀呈黃色的非晶形顆粒狀沉淀物。在淡色尿液中無色，在低溫、濃縮或酸性較強(qiáng)的尿液中容易析出沉淀。馬尿酸結(jié)晶：結(jié)晶形態(tài)與結(jié)晶形成速度有關(guān)，有針狀、板狀、斜方柱狀或三棱狀。磷酸鹽類結(jié)晶：包括非晶型磷酸鹽、磷酸銨鎂、磷酸鈣等，?？稍趬A性或近中性尿液中見到，來源于食物、機(jī)體代謝和組織分解，為尿液的正常成分。2）病理性結(jié)晶：尿液中常見病理性結(jié)晶的形狀及意義見表9-4。表9-4 尿液中常見病理性結(jié)晶的形狀及意義結(jié)晶顏色形狀臨床意義膽紅素結(jié)晶黃紅色成束的針狀或小塊狀梗塞性黃疸、急性肝壞死、肝

17、硬化、肝癌、急性磷中毒亮氨酸結(jié)晶黃褐色小球狀，具有輻射狀和同心紋急性肝壞死、急性磷中毒、氯仿中毒、肝硬化酪氨酸結(jié)晶略帶黑色細(xì)針狀，成束狀或羽毛狀排列急性肝壞死、急性磷中毒、氯仿中毒、肝硬化膽固醇結(jié)晶無色缺角的方形薄片狀腎淀粉樣變、脂肪變性，偶見膀胱炎、腎盂腎炎胱氨酸結(jié)晶無色六邊形片狀，常重疊排列腎結(jié)石、膀胱結(jié)石磺胺嘧啶結(jié)晶棕黃色不對稱麥秸束狀或球狀伴有紅細(xì)胞出現(xiàn)提示藥物性損傷，甚至尿閉磺胺甲基異惡唑結(jié)晶無色透明長方形的六面體伴有紅細(xì)胞出現(xiàn)提示藥物性損傷，甚至尿閉3尿沉渣檢驗質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化 影響尿沉渣檢驗結(jié)果的因素較多，如尿液放置過久可變堿性，尿液中的細(xì)胞、管型等有形成分可能被破壞。尿液的pH

18、、滲透量變化對尿沉渣成分的影響見表9-5。表9-5 尿液pH和滲透壓對有機(jī)沉渣(chnzh)物的影響尿液紅細(xì)胞白細(xì)胞管型高滲尿皺縮，體積變小、星形或桑葚狀可存在，體積縮小可存在較久低滲尿膨脹，體積變大、不定形，無色膨脹，易破壞易崩裂酸性尿可存在一定時間、體積縮小體積變小，能存在一定時間可存在較久堿性尿溶解破裂，形成褐色顆粒膨脹，形成塊狀結(jié)構(gòu)溶解、崩潰（1）尿沉渣檢驗(jinyn)質(zhì)量控制：包括： 1）檢驗前質(zhì)量(zhling)控制：標(biāo)本采集：一般留取50mL，以備標(biāo)本的重復(fù)檢驗。宜采用新鮮隨機(jī)中段尿液，盡量不加防腐劑，不能及時檢查者應(yīng)妥善保存和處理。女性病人應(yīng)避免月經(jīng)血、陰道分泌物混入，男性應(yīng)

19、避免前列腺液污染。檢驗報告單項目齊全。使用標(biāo)準(zhǔn)器材。標(biāo)本處理：標(biāo)本留取后應(yīng)立即送檢，尿標(biāo)本收集后應(yīng)在1h之內(nèi)完成檢驗，否則選用合適的防腐劑并冷藏保存。采用可靠的尿沉渣質(zhì)控物，以便能開展室內(nèi)質(zhì)量控制。尿沉渣檢驗的標(biāo)本以晨尿標(biāo)本為主。及時將檢查到的正確結(jié)果反饋到臨床。2）檢驗中的質(zhì)量控制：嚴(yán)格按操作步驟進(jìn)行檢驗。用已知質(zhì)控物監(jiān)測儀器的分析。尿液細(xì)胞顯微鏡檢驗與化學(xué)分析儀檢驗結(jié)果對比。綜合分析檢驗結(jié)果。3）檢驗后質(zhì)量控制：填報檢驗報告時應(yīng)認(rèn)真核對病人的各種資料與檢驗編號及結(jié)果是否相符。與臨床溝通，分析檢驗報告的可靠性。做好各項記錄。（2）尿沉渣檢驗標(biāo)準(zhǔn)化：包括：1）材料與儀器的標(biāo)準(zhǔn)化要求：標(biāo)本容器：

20、應(yīng)干凈、防漏，并由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，容器及其密封裝置不帶干擾物質(zhì)。收集容器體積大于50mL，具有直徑大于4.0cm的圓形開口和較寬的底部。病人的姓名、編碼、標(biāo)本收集的時間等標(biāo)簽應(yīng)貼在容器上，不可貼在其蓋上。標(biāo)記：尿液分析的容器、試管、玻片必須能進(jìn)行標(biāo)記，便于病人的識別，材料應(yīng)保持干凈，不能附有微粒，減少尿液分析過程的干擾。離心管：干凈、透明，便于尿液外觀檢查。體積刻度精確到0.1mL；其體積為1215mL，以防止在離心時尿液溢出。試管口密封裝置，防止試管液體濺出，形成氣溶膠。試管的底部為錐形或縮窄，便于濃縮沉渣。離心時機(jī)內(nèi)溫度應(yīng)在1525。離心機(jī)相對離心力可穩(wěn)定在400g，并定期對離心機(jī)的相對離心力進(jìn)行校正。2）尿液標(biāo)本的收集(shuj)及運(yùn)送：指導(dǎo)病人留標(biāo)本，介紹留取標(biāo)本的正確(zhngqu)方法及有關(guān)注意事項。應(yīng)告知(o zh)病人采集標(biāo)本的時間段，急診病人可用隨機(jī)尿。標(biāo)本保存時盡量不要使用防腐劑。在標(biāo)本收集后2h之內(nèi)無法進(jìn)