眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析課件

1、外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則河北醫(yī)大二院 耳鼻咽喉二科眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析耳的結(jié)構(gòu) Structure of the Ear眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭感覺(jué)Vestibular Sense 前庭覺(jué)是平衡覺(jué)的重要組成部分；主要來(lái)源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路內(nèi)；除了聽(tīng)覺(jué)外，內(nèi)耳還參與平衡的調(diào)節(jié)過(guò)程，感受外界的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與空間位置；前庭覺(jué)= 耳= 內(nèi)耳= 前庭迷路。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭感受器的構(gòu)造Structure of Vestibular Receptors人耳分為三個(gè)部分，即1.外耳:耳廓與外耳道; 2.中耳:鼓室、乳突、鼓竇、咽鼓管和莖突；3. 內(nèi)耳：即迷路，包含著前庭感受

2、器。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析顱骨中的內(nèi)耳InnerEarsin Temporal Bones 眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析骨迷路Bony Labyrinth眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析內(nèi)耳Inner Ears or Labyrinths內(nèi)耳又稱(chēng)迷路，深居頭顱的顳骨內(nèi)，無(wú)法直接窺視，使得我們對(duì)此的認(rèn)識(shí)受到了很大的限制，常常讓我們迷茫在路上；對(duì)于為數(shù)不少的耳科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)前庭診治眩暈富有不小的挑戰(zhàn)，甚或讓我們?yōu)榇硕K生不倦地學(xué)習(xí)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析迷路的結(jié)構(gòu)Structure of the Labyrinth迷路，與內(nèi)耳同義包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路被覆堅(jiān)硬的骨迷路，包容著前庭感受器。與顳骨

3、不同，骨迷路來(lái)源于神經(jīng)外胚層，屬于人體最為堅(jiān)硬的骨質(zhì)。根據(jù)功能，迷路分為以下兩個(gè)部分：1. 骨迷路主要為半規(guī)管、前庭與耳蝸;2. 膜迷路則由半規(guī)管、球囊、橢圓囊和內(nèi)淋巴管構(gòu)成。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析掌握半規(guī)管及壺腹端的解剖是理解前庭生理基本原則的基礎(chǔ)上半規(guī)管壺腹位于前庭上外方外半規(guī)管壺腹位于前庭下外方后半規(guī)管壺腹位于前庭后下方總腳位于前庭后上方眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析骨迷路模式圖及標(biāo)本Bony Labyrinth眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析膜迷路Membraneouslabyrinth 膜半規(guī)管膜半規(guī)管附著于骨半規(guī)管的內(nèi)側(cè)，約占骨半規(guī)管腔隙的1/4，借5孔與橢圓囊相通在骨壺腹的部位，膜半規(guī)管亦膨

4、大為膜壺腹眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析膜迷路Membraneouslabyrinth 骨迷路內(nèi)的膜性結(jié)構(gòu)，受到骨結(jié)構(gòu)的保護(hù)；僅占骨性管腔1 / 5 左右；前庭感受器位于其中；含有內(nèi)淋巴液；與骨迷路之間充滿著外淋巴液；結(jié)構(gòu)上，包括三管、兩囊和內(nèi)淋巴管系統(tǒng)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析膜迷路Membranous Labyrinth橫截面積0.4毫米,各形成2/3的圓,直徑6.5毫米眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析兩類(lèi)前庭感受器Two Vestibular Receptors內(nèi)淋巴比重：1.003壺腹嵴比重：1.003耳石比重： 2.71嵴帽從壺腹嵴的表面伸向壺腹的頂部，形成了一種防水的封閉結(jié)構(gòu)眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與

5、分析球囊與橢圓囊Sccale& Utricule眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析骨性半規(guī)管Bony Semicircular Canals眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析兩側(cè)半規(guī)管的空間關(guān)系Spatial Relationship眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析示意圖Schematic Diagram眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析壺腹嵴Schematic Diagram眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析壺腹嵴Crista Ampularis1. 壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹內(nèi)；2. 由毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和嵴帽構(gòu)成；3. 壺腹嵴與半規(guī)管的長(zhǎng)軸相垂直，嵴帽存在于半規(guī)管和橢圓囊之間，形成兩者的結(jié)構(gòu)分隔；4. 隨內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，嵴帽牽動(dòng)毛細(xì)胞的纖毛

6、偏移。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析嵴帽CupulaAmpularis附著在壺腹嵴上；將橢圓囊與半規(guī)管相隔離；主要為粘多糖類(lèi)物質(zhì)；具有彈性；質(zhì)量與內(nèi)淋巴相同，不構(gòu)成重力影響；隨內(nèi)淋巴液流動(dòng)發(fā)生偏移；內(nèi)淋巴與毛細(xì)胞之間傳感器。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭毛細(xì)胞Vestibular Hair Cells前庭感受器的基本單元；前庭有I 和II型毛細(xì)胞；頂端均有一個(gè)較長(zhǎng)的動(dòng)纖毛和數(shù)根靜纖毛；朝向動(dòng)纖毛偏倒，毛細(xì)胞去極化；反之則極化靜息放電：90Hz/s眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析半規(guī)管的功能Hydrodynamics半規(guī)管內(nèi)充滿著內(nèi)淋巴液，感覺(jué)性毛細(xì)胞沐浴其中，構(gòu)成了毛細(xì)胞纖毛隨波逐流的互動(dòng)模式；半規(guī)管半環(huán)形的

7、構(gòu)型，沿其組成的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)內(nèi)淋巴液的作用力最大；因此，半規(guī)管司理著各自平面上的頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；半規(guī)管的動(dòng)態(tài)功能遵循三個(gè)基本規(guī)律，即Flourens-Ewald 、Ewald I 和II 定律。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析內(nèi)淋巴液的流動(dòng)方向Direction of EndolymphFlow半規(guī)管的內(nèi)淋巴液呈線性特征, 僅能夠沿著管腔的長(zhǎng)軸流動(dòng);沿著半規(guī)管的長(zhǎng)軸進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng),即朝向壺腹和離開(kāi)壺腹兩個(gè)方向;壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛排列次序決定了內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)的功能興奮抑或抑制;朝向動(dòng)纖毛方向的偏斜,毛細(xì)胞興奮;反之,則抑制。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析Flourens定律Flourens LawPierr

8、e Flourens,( 17941867 )，法國(guó)神經(jīng)生理和解剖學(xué)家。1823年，他分別破壞鴿子三個(gè)半規(guī)管后，發(fā)現(xiàn)鴿子會(huì)發(fā)生不同平面的傾倒和眼球震顫，被人們稱(chēng)為Flourens 定律，即半規(guī)管受到刺激后僅出現(xiàn)所在解剖平面的眼震，即水平規(guī)管為水平眼振、上半規(guī)管為垂直眼振，后半規(guī)管多為旋轉(zhuǎn)性眼震。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析眼震與半規(guī)管平面一致Nystagmus眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析眼球的運(yùn)動(dòng)Eye Movement眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析功能意義Functional Implication這個(gè)定律的重要性在于眼震的平面能夠體現(xiàn)責(zé)任半規(guī)管；同時(shí)，采用不同平面上的搖頭，誘發(fā)相應(yīng)的眼震，進(jìn)而推斷對(duì)應(yīng)半

9、規(guī)管的功能狀態(tài)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析關(guān)于這個(gè)定律View about the Law五十余年后，德國(guó)人Ewald 更為詳盡地研究了半規(guī)管與眼震的關(guān)系，再次確認(rèn)了Flourens 定律的內(nèi)容，即眼震與所受刺激半規(guī)管的平面一致；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)與功能之間的關(guān)系，便有了Ewald 第I 、II 和III 定律。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析為何不同的半規(guī)管耳石會(huì)出現(xiàn)不同的眼震呢？半規(guī)管與眼外肌的關(guān)系后半規(guī)管 上半規(guī)管 外半規(guī)管眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析Ewald 第I 定律外半規(guī)管內(nèi)，內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)，導(dǎo)致該半規(guī)管功能的興奮；反之則形成抑制；后和上半規(guī)管內(nèi)，淋巴液的流動(dòng)形成的刺激相反，

10、即向壺腹側(cè)流動(dòng)產(chǎn)生抑制，離壺腹流動(dòng)造成興奮；這些現(xiàn)象與毛細(xì)胞動(dòng)纖毛的分布不同有關(guān)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析理論基礎(chǔ)ThoreticalBackground毛細(xì)胞的纖毛分布關(guān)乎感受器的去極化過(guò)程；朝向動(dòng)纖毛偏移，引發(fā)毛細(xì)胞的去極化；反之，則導(dǎo)致毛細(xì)胞極化；外半規(guī)管內(nèi)，動(dòng)毛排列靠近橢圓囊側(cè)；而上和后半規(guī)管則位于半規(guī)管側(cè)，這是內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)半規(guī)管功能興奮和抑制的組織學(xué)基礎(chǔ)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析外半規(guī)管Horizontal Canals眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析臨床意義Clinical Implication前庭感受器是一個(gè)對(duì)稱(chēng)性器官，兩側(cè)功能的對(duì)等對(duì)于平衡的調(diào)節(jié)十分重要；眩暈是前庭功能不對(duì)稱(chēng)產(chǎn)生

11、的空間位置感的錯(cuò)覺(jué)；半規(guī)管疾病多造成旋轉(zhuǎn)性眩暈，因?yàn)樗鼈冎饕纠斫羌铀俣冗\(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。眼震的快相源自前庭功能亢進(jìn)側(cè)半規(guī)管，可用于判斷病側(cè)半規(guī)管的功能狀態(tài)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析耳石Otolith眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析Ewald第II 定律眼震是前庭的一面鏡子；眼震有快慢相；慢相反映了半規(guī)管的前庭-眼反射；中樞神經(jīng)司理眼震的快相，作為眼震的方向記錄；眼震的快相指向前庭功能亢進(jìn)側(cè)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析耳石癥Benign ParoxymalPositional Vertigo耳石的脫落進(jìn)入半規(guī)管后，可以改變壺腹嵴的功能特點(diǎn)；半規(guī)管具有了重力感受器的作用；隨著體位的改變，耳石碎屑撞擊壺腹嵴，

12、使得責(zé)任半規(guī)管的功能亢進(jìn)，形成眩暈的癥狀；耳石脫落后駐足半規(guī)管的位置不同，可以將其分為管石癥和嵴帽結(jié)石癥；耳石嵌頓癥和短臂耳石癥的可能性存在。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則1、前庭眼反射Vestibulo-ocular Reflex1. 當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)外半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)；2. 壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛朝向動(dòng)纖毛方向偏倒，引發(fā)去極化；3. 神經(jīng)沖動(dòng)沿著前庭神經(jīng)傳至腦干的前庭神經(jīng)核；4. 交叉?zhèn)鲗?dǎo)至對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核；5. 分別通過(guò)外展神經(jīng)引發(fā)外直肌的收縮；同時(shí)，傳至對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，通過(guò)動(dòng)眼神經(jīng)引起內(nèi)直肌收縮。結(jié)果導(dǎo)致眼球朝向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)，形成慢相；6. 當(dāng)眼球移動(dòng)至眼眶的最外極限時(shí)

13、，啟動(dòng)中樞矯正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析神經(jīng)經(jīng)路Nerve Pathway前庭通過(guò)反射維持視覺(jué)穩(wěn)定和姿勢(shì)平衡晃動(dòng)：視覺(jué)調(diào)節(jié)潛伏期100ms前庭反射潛伏期：7ms前庭脊髓反射其他視動(dòng)系統(tǒng)如平滑追蹤等也參與（低頻）這些系統(tǒng)對(duì)高頻率、高速度的頭部運(yùn)動(dòng)無(wú)效眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則2、半規(guī)管感受頭部角加速度半規(guī)管感受的是加速度，而不是速度眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則3、耳石感受直線加速度單側(cè)橢圓囊損害時(shí)大腦認(rèn)為頭部?jī)A向?qū)?cè)OTR: 三聯(lián)征 1 反向偏斜、2、頭斜、 3、眼球共軛扭轉(zhuǎn)眼底片眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則4、頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)

14、動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)同平面偶聯(lián)的半規(guī)管抑制一側(cè)興奮反應(yīng)=另一側(cè)抑制反應(yīng)偶聯(lián)半規(guī)管雙側(cè)水平前半規(guī)管和后半規(guī)管興奮-抑制推-拉現(xiàn)象眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則5、單個(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管的空間位置關(guān)系一致（Flouren Law）PRM復(fù)位B位：扭轉(zhuǎn)向上向地眼震眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則6、多個(gè)半規(guī)管受累的矢量和考慮雙側(cè)后半規(guī)管，懸頭位出現(xiàn)垂直向上眼震眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則7、半規(guī)管平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，對(duì)該半規(guī)管的刺激是最大的同理可以理解下列誘發(fā)試驗(yàn)及檢查：水平半規(guī)管：roll test水平半規(guī)管甩頭試驗(yàn)后，前半規(guī)管甩頭試驗(yàn)搖頭試

15、驗(yàn)變溫試驗(yàn)眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則8、對(duì)于頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)僅有半規(guī)管的信號(hào)尚不足驅(qū)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)，完整的VOR還需中樞介導(dǎo)的速度儲(chǔ)存（velocity storge）BPPV：水平半規(guī)管受累時(shí)眼震速度大于，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于后半規(guī)管（水平半規(guī)管速度儲(chǔ)存是后半規(guī)管的2-3倍）搖頭試驗(yàn)結(jié)果解釋?zhuān)貉灦Y系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則9、Ewald first law垂直半規(guī)管 內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)： 抑制 內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)： 興奮水平半規(guī)管：內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制 內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)： 興奮與半規(guī)管中毛細(xì)胞排列 相關(guān)眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析前庭生理基本原則10、Ewald second law相

16、同的刺激：興奮反應(yīng)抑制反應(yīng)興奮：90 400抑制：90 0眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析半環(huán)形的結(jié)構(gòu)Semicircular Shape每個(gè)半規(guī)管都呈不完全的環(huán)狀，故稱(chēng)半規(guī)管；各有壺腹和單腳，后和上半規(guī)管共享一單腳，也叫總腳。因此，三個(gè)半規(guī)管共有5個(gè)開(kāi)口通至橢圓囊；以壺腹嵴為界，將橢圓囊一側(cè)的管腔稱(chēng)為短臂，而遠(yuǎn)心端則為長(zhǎng)臂，后者占據(jù)半規(guī)管大部分；壺腹嵴是半規(guī)管的感受器所在部位。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析半規(guī)管Semicircular Canals雙側(cè)半規(guī)管形成互補(bǔ)的空間關(guān)系；半規(guī)管擁有外、后和上半規(guī)管；各自司理著不同平面上的運(yùn)動(dòng)；參與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析BPPV概況目前應(yīng)占眩暈

17、門(mén)診的17%左右BPPV是最常見(jiàn)的周?chē)匝灠Y，但減少BPPV的泛化又?jǐn)[在了我們面前。平均年齡：50歲左右女：男=2:1眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析PC-BPPV的眼震特征1、垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向上級(jí)，扭轉(zhuǎn)成分向地）2、誘發(fā)、復(fù)位過(guò)程中，眼震方向和形式不變?cè)颍憾潭际菑膲馗苟讼蚍菈馗苟肆鲃?dòng)，半規(guī)管處于興奮狀態(tài)（Ewald ）未復(fù)位回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析 PC-BPPV的手法復(fù)位原則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。1、PRM 也稱(chēng)改良Epley手法2、Semont 鍛煉眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析 PRM眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析眩暈耳石癥

18、系統(tǒng)知識(shí)與分析三SEMONT眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析 觀察眼震有助于判斷復(fù)位PRM復(fù)位：C/D位扭轉(zhuǎn)向上向地眼震-水平扭轉(zhuǎn)向下向地眼震-反向扭轉(zhuǎn)向上離地眼震-成功眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析兩種復(fù)位方法的優(yōu)劣PRM: 肥胖效好，對(duì)壺腹嵴頂耳石無(wú)效， 主要針對(duì)半規(guī)管耳石癥，相對(duì)簡(jiǎn)單Semont：肥胖者差，主要針對(duì)壺腹嵴頂耳石， 對(duì)半規(guī)管耳石癥也有效，相對(duì)復(fù)雜 兩種方法總的有效率基本等同眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析HC-BPPV誘發(fā)試驗(yàn)：平臥側(cè)頭試驗(yàn)（Roll Test）眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析HC-BPPV判斷：Ewald第二定律水平離地性眼震-粘附耳石（嵴頂結(jié)石）水平向地性眼震-游離耳石 （管結(jié)石）眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因約30%的患者其眼震表現(xiàn)為水平略扭轉(zhuǎn)-此時(shí)易和后半規(guī)管混淆水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法1、Bow and Lean水平向地（游離耳石）低頭眼震-向患側(cè)抬頭眼震-向健側(cè) 眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法2、Lying down nystagmus=lean 水平向地(游離耳石) - 向健側(cè) 水平離地（粘附耳石） -向患側(cè) 眩暈耳石癥系統(tǒng)知識(shí)與分析水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法龐杜3、Spaneous nystagmus and null points坐位低頭30度也可使自發(fā)眼震消失第一眼震消失點(diǎn)：患