神經(jīng)病學課件--神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

1、神經(jīng)病學 ( Neurology ) 神經(jīng)病學與神經(jīng)影像神經(jīng)病學與神經(jīng)影像聯(lián)系臨床表現(xiàn)指引神經(jīng)影像診斷神經(jīng)影像輔助臨床定位診斷意識和認知障礙（腦損害癥狀）顱神經(jīng)損害癥狀第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀（P65）學習內(nèi)容及要求熟悉意識和認知障礙的臨床表現(xiàn)掌握意識和認知障礙定位診斷 第一節(jié) 意識障礙 (disorders of consciousness) 意識活動: 意識水平（覺醒狀態(tài)）意識內(nèi)容（認知功能）結(jié)構(gòu)基礎(chǔ): 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（腦干、丘腦）中樞整合機構(gòu)（雙側(cè)大腦皮質(zhì)）意識障礙的臨床分類1. 意識水平異常（覺醒程度） (1) 嗜睡 (somnolent) (2) 昏睡 (sopor) (3)

2、昏迷 (coma) 視頻意識障礙的臨床分類2.意識內(nèi)容改變（意識范圍）:意識模糊注意力，淡漠，常有定向力障礙，錯覺譫妄狀態(tài)定向力和自知力障礙，不能與外界接觸，豐富的幻覺、錯覺意識障礙的臨床分類3.特殊類型醒狀昏迷：共同點: 外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應 有眼球活動，但無目的 可有覺醒-睡眠周期醒狀昏迷：去皮層綜合征廣泛大腦皮質(zhì) 損害無動性緘默上行激活系統(tǒng)損害（腦干上部、丘腦、前額葉-邊緣系統(tǒng) 植物狀態(tài)廣泛大腦皮質(zhì)損害、腦干功能相對完整視頻第二節(jié) 認知障礙結(jié)構(gòu)基礎(chǔ): 大腦認知功能： 記憶、語言、視空間功能、執(zhí)行、 計算和理解判斷記憶障礙類型 遺忘（順行、逆行） 記憶減退 記憶錯誤（恍惚、錯構(gòu)、虛構(gòu)

3、） 記憶增強 輕度認知障礙和癡呆輕度認知障礙（mild congnitive impairment, MCI）癡呆（dementia）：獲得性，持續(xù)性。 2項認知功能受損、影響日常生活和社會能力 失語、失用、失認癥共同點：后天獲得性大腦中樞病變所致的高級活動障礙不伴意識、認知障礙無執(zhí)行功能的器官病變情況下發(fā)生 失語癥（aphasia）聽、說、閱讀、書寫、復述、命名、能力殘缺大腦語言中樞病變失語分類：、外側(cè)裂周圍失語綜合征 病變部位： Broca失語運動性語言中樞 Wernicke失語感覺性語言中樞 傳導性失語聯(lián)系中樞的弓狀纖維傳導性失語外側(cè)裂周圍失語綜合征運動性失語感覺性失語失語分類：2、分水

4、嶺梗死（經(jīng)皮層性失語）病變部位：大腦分水嶺區(qū)臨床特點：復述相對好 分水嶺梗死（經(jīng)皮層性失語）失語分類：3、皮層下失語：病變部位： 丘腦、內(nèi)囊臨床特點： 相對較輕失語分類：4、完全性失語病變部位：額顳大范圍臨床特點：全部語言功能喪失額顳大范圍病變失語分類：5、命名性失語：病變部位：顳中回后部臨床特點：不能命名，能知道其功能常見失語類型類型 臨床特點 病變部位（優(yōu)勢半球）運動性 口頭表達障礙 額下回后部感覺性 理解嚴重障礙 顳上回后部傳導性 復述受損明顯 緣上回、弓狀纖維常見失語類型類型 臨床特點 病變部位（優(yōu)勢半球）命名性 命名不能 顳中回后部完全性 所有語言功能差 額顳大范圍經(jīng)皮層性 復述相對

5、好 分水嶺區(qū)視頻失用癥（apraxia，運用不能）不能執(zhí)行有目的、復雜的活動自發(fā)動作存在無意識和智能的障礙，無癱瘓、共濟失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙的情況下失用癥病變部位：左側(cè)緣上回（運用中樞） 失用癥的分型觀念性失用癥肢體運動性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥穿衣失用癥失認癥（agnosia）不能通過某一感覺辨認以往熟悉的物體，但能通過其它感覺通路認識無視、聽、觸覺、意識和智能的障礙大腦皮層相關(guān)結(jié)構(gòu)損害與命名不能的區(qū)別： 失認不能憶出意思和用途失認的臨床類型及表現(xiàn)視覺失認： 后枕葉、紋狀體周圍、角回病變聽覺失認: 顳葉病變 觸覺失認: 雙頂葉角回、緣上回病變失認的臨床類型及表現(xiàn)體象障礙對軀體各個部位的存在、

6、空間位置及各個組成部分之間關(guān)系的認識障礙偏側(cè)忽視病覺缺失自體部位失認幻肢癥 非優(yōu)勢半球頂葉病變失認的臨床類型及表現(xiàn)Gerstmann綜合征雙側(cè)手指失認左右失定向失寫失計算 優(yōu)勢半球頂葉角回病變思考題意識障礙有哪些常見類型？與哪些部位損害有關(guān)？Broca失語、Wernicke失語、傳導性失語、完全性失語和命名性失語的病變部位？失用/失認的病變部位？體象障礙和Gerstman綜合癥分別有什么表現(xiàn)？病變部位？腦神經(jīng)（Cranial nerves） 損害癥狀學 學習內(nèi)容及要求重點掌握：常見腦神經(jīng)損害定位診斷熟悉意識和認知障礙的臨床表現(xiàn)結(jié)合復習：腦神經(jīng)解剖和生理功能嗅 端腦 嗅覺視 間腦 視覺動眼 中腦

7、 眼球運動(內(nèi)、上、下) 縮瞳、提上瞼 滑車 中腦 眼球運動(外下)顱神經(jīng) 連接腦部位 功能顱神經(jīng) 連接腦部位 功能 三叉 橋腦 顏面感覺、咀嚼肌 外展 橋腦 眼球外展 面 橋腦 表情肌、舌前2/3味覺 聽 橋腦 聽覺、平衡覺顱神經(jīng) 連接腦部位 功能舌咽 延腦 舌后1/3味覺、 咽部感覺，咽肌 迷走 延腦 咽喉肌、內(nèi)臟感覺 副 延腦 聲 帶 胸鎖乳突肌、斜方肌舌下 延腦 舌肌常見腦神經(jīng)損害表現(xiàn)及定位 一、視覺障礙視力減退視野缺損 視神經(jīng)、視通路病變視覺神經(jīng)傳導通路3級神經(jīng)元：雙極細胞神經(jīng)節(jié)細胞外側(cè)膝狀體2. 視交叉雙視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維3. 視束鼻側(cè)（對側(cè)） +顳側(cè)（同側(cè)）視網(wǎng)膜纖維4. 光反射通路

8、不經(jīng)過大腦5. 視皮層 黃斑回避視路損害視野缺損特點病損部位 視野缺損特點 光反射視神經(jīng) 同側(cè)眼全盲 （-）視交叉中部 兩眼顳側(cè)偏盲 （-）視交叉?zhèn)炔?同側(cè)眼鼻側(cè)盲 （-）視束 對側(cè)同向偏盲 （-）視輻射全部 對側(cè)同向偏盲 （+） 視皮層 對側(cè)同向偏盲 （+） 黃斑回避視野缺損的定位單眼全盲 雙眼顳側(cè)偏盲 對側(cè)同向偏盲對側(cè)同向上象限盲 對側(cè)同向下象限盲 同側(cè)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變視交叉中部病變視束至視中樞病變顳葉后部病變頂葉病變思考題一過性單眼或雙眼視力障礙有什么定位意義？二、眼球運動障礙臨床分型周圍性眼肌癱瘓2. 核性眼肌癱瘓3. 核間性眼肌癱瘓4. 核上性眼肌癱瘓病損部位和結(jié)構(gòu) 腦神經(jīng) 腦神經(jīng)

9、核內(nèi)側(cè)縱束側(cè)視中樞周圍性(核下性）眼肌麻痹病變部位: 動眼、 滑車、 外展神經(jīng) 腦干海綿竇眶上裂共同表現(xiàn): 復視 出現(xiàn)在麻痹肌作用的方向神經(jīng) 功能 損害表現(xiàn) 動眼 內(nèi)、上、下運動 外斜視、內(nèi)/上/下受限 提上瞼 上瞼下垂 縮瞳 瞳孔散大/光反射（-）滑車 外下運動 外下視受限外展 向外運動 內(nèi)斜視周圍性眼肌麻痹表現(xiàn) 核性眼肌麻痹病變部位: 動眼神經(jīng)核 滑車神經(jīng)核 外展神經(jīng)核 腦干內(nèi) 核性眼肌麻痹表現(xiàn): 同側(cè)周圍性眼肌麻痹特點:可出現(xiàn)雙側(cè)眼肌麻痹分離性眼肌麻痹腦干臨近結(jié)構(gòu)受損周圍性和核性眼肌麻痹共同表現(xiàn)腦神經(jīng)（核） ， 眼肌麻痹,眼軸偏斜復視在麻痹肌作用的方向 核間性眼肌麻痹（難點）臨床特點：雙

10、眼水平同向注視不能病變部位： 內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)直肌核上行聯(lián)系纖維 腦橋側(cè)視中樞下行聯(lián)系纖維 展N核內(nèi)直肌核展神經(jīng)核腦橋側(cè)視中樞（左）額葉側(cè)視中樞（右）內(nèi)側(cè)縱束正常側(cè)視運動前核間性眼肌麻痹 病側(cè)內(nèi)收不能上行纖維損害下行纖維損害后核間性眼肌麻痹病側(cè)外展不能核上性（中樞性）眼肌麻痹病變部位：側(cè)視中樞病變（額葉皮層、腦干） 臨床表現(xiàn)：雙眼凝視麻痹 （同向偏視）破壞皮層和腦橋側(cè)視中樞損害的鑒別 皮層中樞（額葉） 腦橋中樞破壞病灶 雙眼向病灶側(cè)偏視 向病灶對側(cè)偏視 （癱瘓肢體對側(cè)） （癱瘓肢體同側(cè)） 刺激病灶 向病灶對側(cè)偏視 向病灶側(cè)偏視 (結(jié)合其它體征確定病變部位)眼肌麻痹的鑒別類型 受損部位 特點周圍性 腦

11、神經(jīng) 同側(cè)支配眼肌完全癱核性 腦神經(jīng)核 同側(cè)眼肌癱瘓（分離性）核間性 內(nèi)側(cè)縱束 水平同向運動分離 (一側(cè)眼運動障礙,另一眼正常) 核上性 側(cè)視中樞 雙眼受累（同向偏視） 三、瞳孔調(diào)節(jié)障礙 瞳孔調(diào)節(jié)障礙支配 正常功能 病損表現(xiàn) 常見情況副交感 縮小 瞳孔散大 動眼神經(jīng)麻痹（括約肌） （中腦）交感 散大 瞳孔縮小眼交感通路（散大?。?上瞼板肌霍納氏綜合征病變部位 眼交感通路臨床表現(xiàn)瞳孔縮小（ 瞳孔散大?。?眼裂變?。?上瞼板?。?眼球輕度內(nèi)陷（ 眼眶?。?同側(cè)面部出汗少（ 汗腺血管） 思考題病人出現(xiàn)復視，有哪些可能？如果雙側(cè)瞳孔不等大要考慮什么原因？四、面肌癱瘓 表情肌面神經(jīng)面肌 咀嚼肌 三叉神經(jīng)

12、面神經(jīng)的解剖運動纖維腦橋面神經(jīng)核發(fā)出 上部分核：受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配 下部分核：受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，控制下面部表情肌皮質(zhì)腦干束支配特點對側(cè)支配:舌下和1/2面神經(jīng)核(下半)一側(cè)錐體束損傷時，只受單側(cè)支配的核團才會產(chǎn)生癥狀中樞性面舌癱面神經(jīng)癱瘓的分類及鑒別 病變部位 癱瘓累及部位 周圍性 面N、核 同側(cè)全面部 中樞性 一側(cè)皮質(zhì)腦干束 對側(cè)下半部 五、聽覺障礙和眩暈 聽覺障礙和眩暈耳聾、耳鳴 蝸神經(jīng)眩暈 平衡障礙 眼震 前庭神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈眩暈（vertigo): 運動性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜等。由前庭系統(tǒng)病變引起，稱系統(tǒng)性眩暈（真性眩暈）。頭暈（dizziness）: 無自身或外界物體運動或旋轉(zhuǎn)感，表現(xiàn)為頭重腳輕、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 。由全身系統(tǒng)疾病引起，稱非系統(tǒng)性眩暈（假性眩暈）。眩暈的分類系統(tǒng)性眩暈（前庭系統(tǒng)病變）周圍性眩暈（前庭感受器、前庭神經(jīng)顱外部分）中樞性眩暈（顱內(nèi)前庭系統(tǒng)及聯(lián)系結(jié)構(gòu)）周圍性眩暈與中樞性眩暈的區(qū)別 眩暈 眼震 自主神經(jīng) 其它周圍 重、短 細小、水平 明顯 聽癥狀 中樞 輕、長 粗大、水平輕微 腦癥狀 垂直、旋轉(zhuǎn) 六、延髓麻痹舌咽、迷走神經(jīng)損害表現(xiàn)病變部位：舌咽、迷走神經(jīng)或核臨床表現(xiàn)延髓麻痹： 飲水嗆咳 吞咽困難 聲音嘶啞假性與真性球麻痹不同點 假性球麻痹 真性球麻