成人斯蒂爾病(共5頁)

1、成人斯蒂爾病診治(zhnzh)指南（草案）【概述(i sh)】斯蒂爾病本是指系統(tǒng)(xtng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dult onset stills disease AOSD）。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。由于無特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，需排除感染、腫瘤以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為成人斯蒂爾病，也需要在治療中密切隨診，以進一步除外上述疾病的可能。本病

2、男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年齡為16-35歲，高齡發(fā)病亦可見到。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀和體征（1）發(fā)熱 是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者呈典型的弛張熱（remittent fever），通常于傍晚體溫驟然升高，達39以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見。 （2）皮疹 是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面

3、部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搓抓等機械刺激或熱水浴，使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即Koebner現(xiàn)象，約見于1/3的患者。（3）關(guān)節(jié)及肌肉 幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在90%以上。膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見，約占80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕

4、度增高。（4）咽痛 多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解?？捎醒什砍溲?，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療無效。（5）其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（少數(shù)似急腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2、實驗室檢查(jinch)（1）血常規(guī) 在疾病(jbng)活動期，90%以上患者中性(zhngxng)粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計數(shù)15109/

5、L。約50%患者血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無改變?？珊喜⒄?xì)胞正色素性貧血。幾乎100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，僅少數(shù)人可呈低滴度陽性。血補體水平正常或偏高。（5）血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動呈正相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。3、放射學(xué)表現(xiàn)在有關(guān)節(jié)炎的患者，可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄

6、，這種改變最易在腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形?！驹\斷及鑒別診斷】1、診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結(jié)果，應(yīng)疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無特異性診斷方法

7、，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)，但至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的美國Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)。（1）Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱39關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子1：80抗核抗體1：100另需具備下列任何兩項血白細(xì)胞15109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大（2）日本初步診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)主要(zhyo)條件發(fā)熱(f r)39并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)兩周以上典型皮疹白血細(xì)胞15109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯

8、蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾?。?（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風(fēng)疹病毒、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme病），梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾病：血清病，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏病（Crohn氏?。┑?。【治療原則及方案】本病尚無根治方法，但如能及早診斷，

9、合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。1非甾類抗炎藥（NSAIDs）： 急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用13個月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的NSAIDs詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。2糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.51mg/kg/d。待癥狀

10、控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3改善病情(bngqng)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯(mngxin)者應(yīng)盡早加用DMARDs。常用(chn yn)的DMARDs見下表 用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物起效

11、時間常用劑量（mg）給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤（MTX）1-2月7.5-15 每周1次口服肌注靜注胃腸道癥狀，口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制，肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶（SASP）1-2月1,000 Bid/Tid口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃腸道不耐受以及磺胺過敏不宜服用來氟米特（LEF）1-2月10-20 Qd口服腹瀉、瘙癢，可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4月250 Qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥基氯喹（HCQ）2-4月200 Bid口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金

12、諾芬（auranofin）4-6月3 Bid口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低率，腹瀉常見。青霉胺(D-penicillamine)3-6月250-750 Qd口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶有嚴(yán)重自身免疫病。硫唑嘌呤（AZA）2-3月50-150 Qd口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀，肝功能異常）環(huán)磷酰胺（CYC）小劑量用法：200mg隔日一次 或400mg，每周1次靜滴惡心嘔吐常見，骨髓抑制。致癌作用（與總劑量和療程有關(guān)，但近年有人認(rèn)為如不出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用不限總量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我國較少見），肝損害、黃疸、

13、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹，致畸和不育。沖擊療法：500-1,000mg/體表面積每3-4周1次靜滴環(huán)孢素（Cs）3-5mg/kg/d2-3mg/kg/d （維持量）口服高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。使用(shyng)DMARDs時，首選(shu xun)甲氨蝶呤（MTX），劑量(jling)7.5-15mg/周，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。對頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主

14、要表現(xiàn)的慢性期時，其治療可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：DMARDs聯(lián)合用藥有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CYC。如患者對MTX不能耐受或療效不佳可改用來氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他DMARDs聯(lián)合。用藥過程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長時間，劑量可酌減。4植物制劑部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使用（詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥）?！绢A(yù)后】患者病情、病程呈多樣性，反映了本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程