第八章-風(fēng)溫8課件

1、第八章 風(fēng) 溫 概 述風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪所引起的以肺衛(wèi)表證為初起證候特征的急性外感熱病。初起以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證為主要癥狀，繼則出現(xiàn)邪熱壅肺等氣分證候，后期多表現(xiàn)為肺胃陰傷。概 述一年四季均可發(fā)生，多見于春冬兩季，發(fā)于冬季的又稱為冬溫。感邪即病，新感溫病的代表病種。以肺經(jīng)為病變中心，多見肺經(jīng)或由肺傳及相關(guān)臟腑的病變。一、病因病機(jī)1、病因：感受風(fēng)熱病邪。風(fēng)熱病邪屬陽邪，其性升散、疏泄，多從口鼻而入。肺位居高，首當(dāng)其沖，所以本病初起以邪犯肺衛(wèi)，病在上焦手太陰肺經(jīng)者為多見。由于肺主氣屬衛(wèi)，與皮毛相合，衛(wèi)氣敷布皮毛，風(fēng)熱外襲，肺衛(wèi)失宣，則病變初起即見發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽

2、、口微渴等肺衛(wèi)證候。2、傳變風(fēng)溫初起邪在肺衛(wèi)，如感邪不甚，及時治療，可終止病變發(fā)展，獲得早期治愈。如肺衛(wèi)之邪不解，則其發(fā)展趨向大致有兩種情況：順傳氣分，多呈陽明邪熱熾盛之證；逆?zhèn)餍陌?，必見神志異常證候。在病變過程中，邪熱壅肺而出現(xiàn)痰熱喘急，或因熱入血絡(luò)而外發(fā)紅疹。病至后期，則多呈肺胃陰傷之象。3、病機(jī)風(fēng)熱從口鼻而入，首犯肺經(jīng)，且以肺衛(wèi)為病變中心。 發(fā)展趨向：順傳氣分，逆?zhèn)餍陌?。易化燥傷陰，后期多肺胃陰傷病變。二、診斷多發(fā)病、常見病，不分年齡、性別。(1)雖四季均可見，但春季及冬季為多。(2)發(fā)病急，初起即見發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等。(3) 由初起邪郁肺衛(wèi)證轉(zhuǎn)變?yōu)樾?/p>

3、熱壅肺等氣分證，后期呈現(xiàn)肺胃陰傷證候。部分病例出現(xiàn)發(fā)熱、神志異常(神昏、譫語)等熱陷心包癥狀，表現(xiàn)特殊，較易誤診。鑒別診斷：春溫，感冒，麻疹，肺癰。三、辨證論治初起邪在衛(wèi)分，部位在上焦肺經(jīng)。傳入氣分后，病變部位差異較大，上焦氣分有在肺和在胸膈不同，中焦氣分有在胃、在腸之分。病在營分多涉及上焦心包。后期往往導(dǎo)致肺胃陰傷。初期多以實證為主，但也有邪氣太盛或正氣素虛，迅即出現(xiàn)正虛邪實的變化。后期邪熱漸解，陰液耗傷，一般以正虛為主，但也有虛中挾實者。治療原則初起邪在肺衛(wèi)，辛涼宣解以驅(qū)邪外出，大忌辛溫發(fā)汗而致兩陽相劫。邪傳氣分則宜辛寒清熱或苦寒攻下。內(nèi)陷心包，則宜清心開竅。后期邪熱已退而肺胃陰液未復(fù)，則

4、治宜甘寒清養(yǎng)肺胃之陰。(一)邪襲肺衛(wèi)(二)肺熱熾盛1.邪熱壅肺；2.肺熱腑實；3.肺熱移腸；4.肺熱發(fā)疹。(三)痰熱結(jié)胸(四)邪入陽明1.熱熾陽明；2.熱結(jié)腸腑；3.胃熱陰傷。(五)熱入心包1.熱陷心包；2.熱入心包兼陽明腑實。(六)正氣外脫(七)余邪未凈，肺胃陰傷常見證型辨治(一)邪襲肺衛(wèi)1、證候：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。2、病機(jī)：風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁，開合失司，則發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗。衛(wèi)氣郁阻，經(jīng)脈不利則見頭痛。由于肺主氣屬衛(wèi)，鼻氣通于肺，衛(wèi)氣被郁而致肺氣失于宣暢則出現(xiàn)咳嗽。風(fēng)熱之邪易傷津液，但病為初起，津傷不甚故口微渴。舌苔薄

5、白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，均為風(fēng)熱襲表之證。3、治療：辛涼解表，宣肺泄熱。方用銀翹散。以辛涼為主，而稍佐辛溫之品，以增強(qiáng)表散之力。吳鞠通稱本方為辛涼平劑，用于風(fēng)熱客表而發(fā)熱惡寒、無汗者最為合適。 加 減如惡寒已解，則可去荊芥、豆豉； 風(fēng)熱灼津而口渴較甚者，加花粉、石斛以生津清熱；熱勢較高，邪熱化火者，可加青蒿、虎杖、鴨跖草等清熱瀉火；兼挾溫毒（邪熱積聚為毒）而頸腫咽痛者，可加馬勃、玄參以解毒消腫；射干、板藍(lán)根亦可，但防過寒； 肺失宣降而咳嗽較甚者，可加杏仁、橘紅、川貝、瓜蔞等，以宣肺利氣、化痰止咳；肺熱盛而咯痰濃稠者，可加黃芩、魚腥草等以清肺化痰；鼻衄者去荊芥、豆豉（偏溫），加白茅根、炒梔子、側(cè)柏

6、炭；若胸膈滿悶，可加藿香、郁金；熱盛津傷而小便短少者，宜加知母、黃芩、梔子之苦寒與麥冬、生地之甘寒，以清熱養(yǎng)陰。（甘苦合化）衛(wèi)營同病，兼見斑疹者，去豆豉，加生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。若風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)出現(xiàn)以咳嗽為主要表現(xiàn)者，宜用辛涼輕劑桑菊飲。 臨床運用：若兼見熱入氣分而氣粗似喘者加生石膏、知母以清氣分之熱；如肺熱甚則加黃芩以清肺熱；如熱盛傷津口渴甚，可加花粉以生津；風(fēng)邪重，頭痛、畏風(fēng)加蔓荊子、僵蠶、白蒺藜；喘咳加牛蒡子、葶藶子、貝母。銀翹散VS桑菊飲均為辛涼解表方劑，皆可用于風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)之證。偏衛(wèi)者用銀翹散，偏肺者用桑菊飲。銀翹散中有荊芥、豆豉辛散透表之品，解表力強(qiáng)。桑菊飲為辛涼之品，藥

7、量較輕，解表之力較遜于銀翹散，為辛涼輕劑，但桑菊飲中用杏仁以降肺氣，其止咳功能較銀翹散為優(yōu)。 思 路發(fā)熱后先確認(rèn)惡寒情況 -確定邪的性質(zhì)、部位次問口渴不渴 -渴則偏風(fēng)熱再驗舌、按脈加強(qiáng)證據(jù) -舌邊尖紅，脈浮數(shù)再確認(rèn)咳嗽情況 -確認(rèn)是否存在肺氣失宣（二）肺熱熾盛 1、邪熱壅肺（1）證候：身熱，汗出，煩渴，咳喘，或咯痰黃稠，或帶血，或痰呈鐵銹色，胸悶，胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。（2）病機(jī)：此為風(fēng)熱病邪入里之氣分證。邪熱入里，里熱蒸迫出現(xiàn)身熱，汗出，煩渴。肺氣失宣則胸悶。胸部為肺臟所居之地，肺熱氣滯，脈絡(luò)失和則胸痛。肺熱灼液為痰則咯痰黃稠；如熱傷肺絡(luò)，則痰中帶血，或痰呈鐵銹色。舌紅苔黃，脈數(shù)為里熱征象。

8、（3）治療：清熱宣肺。方用麻杏石甘湯。麻黃辛溫，宣肺平喘；石膏辛寒，清泄肺熱。麻黃得石膏寒涼之制，則其功專于宣肺平喘，而不在解表發(fā)汗；石膏得麻黃，則其功長于清泄肺熱。二藥的用量，通常石膏多于麻黃510倍，可根據(jù)肺氣郁滯及邪熱之輕重程度, 節(jié)其藥量比例。方中用杏仁降肺氣，以助麻黃止咳平喘；甘草生津止咳，調(diào)和諸藥。加 減熱毒熾盛者，可加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、知母等以助清肺化痰之力。胸痛甚者，可加桃仁、郁金等以活絡(luò)止痛。痰多者可加葶藶子、蘇子等以降氣平喘?？┭呖杉榆绮萏?、白茅根、側(cè)柏炭、仙鶴草、焦梔子等以涼血止血。 如咯吐腥臭膿痰，可用千金葦莖湯。已形成肺癰而咳吐大量膿痰，可加入銀花、連翹、黃

9、芩、敗醬草、魚腥草、貝母、赤芍等，以增強(qiáng)清熱祛痰、逐瘀排膿之效。 2、肺熱腑實（1）證候：潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。（2）病機(jī)：本證為肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通之肺腸并病。痰熱阻肺，肅降無權(quán)，則喘促不寧，右脈實大，舌苔多見黃膩或黃滑。陽明腑實熱結(jié)，腑氣不通則潮熱便秘。肺與大腸相表里，肺氣不降則腑氣不通；腸腑中熱結(jié)不通，則肺中之邪亦少外泄之機(jī)。本證為肺與大腸之邪互相影響所致。（3）治療：宣肺化痰，泄熱攻下。方用宣白承氣湯。生石膏清肺胃之熱；杏仁粉、瓜蔞皮宣降肺氣、化痰定喘；生大黃攻下腑實。腑實得下，則肺熱易清；肺氣清肅，則腑氣易通。本方為清熱宣肺、泄熱通腑、肺腸合治

10、之劑。“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”（吳鞠通）本方取白虎、承氣二方之意變制而成，由于有宣肺通腑之功效，所以稱為宣白承氣湯。 3、肺熱移腸（1）證候：身熱，咳嗽，口渴，下利色黃熱臭，肛門灼熱，腹不硬痛，苔黃，脈數(shù)。（2）病機(jī)：肺胃邪熱下移大腸。熱在肺胃，肺失清肅，胃陰受灼，則見身熱，咳嗽，口渴；肺胃邪熱不解，蘊(yùn)于腸道，但未內(nèi)結(jié)成實，而是下迫大腸，津液滲下，故下利色黃熱臭，肛門灼熱。苔黃、脈數(shù)均為里熱之征。本證與熱結(jié)旁流之腑實證頗為相似，區(qū)別在于本證為熱移大腸，下利多為黃色稀便而不是稀水。本證內(nèi)無燥屎，按其腹部并無硬痛感覺。熱結(jié)旁流則下利惡臭稀水，腹部按之作痛。（3）

11、治療：苦寒清熱止利。方用葛根黃芩黃連湯。葛根、黃芩清上；黃連清下。若肺熱較甚，可加入銀花、桑葉、桔梗等以清肺宣氣。如腹痛較甚，可加白頭翁以清熱止痢。如嘔吐惡心者，可加藿香、姜竹茹以化濕止嘔。4、肺熱發(fā)疹（1）證候：身熱，咳嗽，胸悶(發(fā)疹先兆)，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。（2）病機(jī)：肺經(jīng)氣分熱邪波及營絡(luò)所致。邪熱內(nèi)郁于肺，肺氣不宣則身熱、咳嗽、胸悶；肺熱波及營分，竄入血絡(luò)，則可外發(fā)皮疹，疹點紅潤，粒小而稀疏，按之可暫退。（3）治療：宣肺泄熱，涼營透疹。方用銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍玄參方去辛溫解表之豆豉，以防助熱；又因肺熱波及營分，竄入血絡(luò)而發(fā)疹，故加生地、丹皮、大

12、青葉、玄參以涼營泄熱解毒。臨床運用，若無表邪見證，還可去荊芥；皮疹明顯者，則可加入蟬蛻、浮萍。（三）痰熱結(jié)胸1、證候：身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，胸脘痞滿，按之疼痛，便秘，脈黃滑，脈滑數(shù)有力。2、病機(jī)：邪熱與痰搏結(jié)于胸，氣機(jī)失于通降。熱盛于里，則身熱面赤；痰熱內(nèi)阻胸膈，津不上承，則口渴，內(nèi)有邪熱，故欲得冷飲，痰熱有形之邪結(jié)于胸膈，故飲不解渴，得水則嘔，按之疼痛；氣機(jī)不暢，則胸脘痞滿；腑氣不通，則便秘；脈黃滑，脈滑數(shù)有力為痰熱內(nèi)阻之象。3、治療：清熱化痰開結(jié)方用小陷胸加枳實湯（辛開苦降）黃連苦寒清熱燥濕，瓜蔞化痰寬胸，半夏化痰和胃止嘔，枳實降氣開結(jié)。身熱面赤，渴欲冷飲似陽明經(jīng)證，但苔

13、黃滑，非黃燥，且有胸脘痞滿。大便秘結(jié)，似陽明腑實，但無潮熱及腹部硬滿疼痛，且苔不黃厚干燥，脈不沉而有力。 (四)邪入陽明 1、熱熾陽明（1）證候：壯熱，惡熱，汗大出，渴喜冷飲，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。(熱盛-津傷)（2）病機(jī)：病變部位在陽明胃經(jīng)，里熱亢盛、無形邪熱彌漫之證。陽明胃熱亢盛，里熱蒸騰，故身熱壯盛，惡熱，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。里熱迫津外泄，故汗大出。胃熱陰傷，故渴喜冷飲，苔燥乏津。（3）治療：清熱保津。方用白虎湯。熱毒盛者，可加金銀花、連翹、板藍(lán)根、大青葉等清熱解毒之品。里熱化火，可佐以黃連、黃芩等以清熱瀉火。 津傷甚，加石斛、天花粉、蘆根等以生津。如熱盛而津氣耗損，兼有背微惡寒，

14、脈洪大而芤者，可加人參以益氣生津。如見肺熱壅盛而咳喘者，可加杏仁、瓜蔞皮、銀花、魚腥草等以清肺化痰。四禁：脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。但臨床上不必完全拘泥于四禁，大致掌握表證末解者當(dāng)慎用，而里熱未盛或非陽明實熱者多在禁用之例。白虎湯只能退熱，不能疏表，疏表加蘇葉、薄荷。熱盛動風(fēng)者用犀羚白虎湯。熱盛腑結(jié)者用宣白承氣湯。傷陰較甚者，五汁飲配合。 2、熱結(jié)腸腑（1）證候：日哺潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔老黃而燥，甚則灰黑而燥裂，脈沉有力。（2）病機(jī)：氣分熱邪與積糞相結(jié)之陽明腑實。邪熱內(nèi)結(jié)，里熱薰蒸而日哺潮熱；

15、邪熱與糟粕相結(jié)，傳導(dǎo)失職，則大便秘結(jié)。燥屎內(nèi)阻，糞水旁流，則熱結(jié)旁流。燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，則腹脹硬痛，或按之作痛。里熱薰蒸，神明被擾，則時有譫語；高熱傷津則苔老黃而燥，甚則灰黑而燥裂。里熱迫津外泄則汗出。脈沉有力為里實氣滯之征。（3）治療：軟堅攻下瀉熱。方用調(diào)胃承氣湯。大黃攻下瀉熱，芒硝咸寒軟堅潤燥，甘草緩硝黃之峻。攻大腸熱結(jié)，泄胃中積熱以調(diào)胃氣。方中不用枳實、厚樸而加甘草，是三承氣湯中攻下力最緩者，為緩下熱結(jié)。臨床運用時，如見腹脹滿較甚，可加枳實、厚樸以行氣破堅，但這兩味藥性偏溫燥，津傷甚者慎用。如見苔灰黑而燥、則為津傷已甚，可加玄參、生地、麥冬等以攻下泄熱，生津養(yǎng)液。 3、胃熱陰傷（1）證

16、候：身熱自汗，面赤，鼻鼾，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，神迷，語言難出，苔黃而燥，脈數(shù)。（2）病機(jī)：胃熱津傷之證。胃熱熾盛，正氣抗邪，邪正劇爭則出現(xiàn)身高熱。陽明之脈起于鼻之交額中而繞于顏面，胃熱上擾則面赤、鼻鼾。胃熱熾盛，逼津外泄則汗出。氣隨津泄則氣機(jī)失運，故身重難轉(zhuǎn)側(cè)。胃熱上擾心神則神識昏迷，或多昏睡，語言難出。（3）治療：清泄胃熱，生津益氣。方用竹葉石膏湯。方中竹葉、石膏、麥冬、梗米清熱生津；半夏性雖辛溫，但能降逆解郁、并能和胃，在寒涼滋潤藥中少量用之，既可防止麥冬之滋膩，又合甘草以保胃氣。人參則益氣生津。氣陰耗傷重者，人參可用西洋參替代，以益氣陰；痰熱內(nèi)阻者，可加竹瀝清熱化痰，以防痰熱有阻閉絡(luò)竅之變。

17、(五)熱入心包 1、熱陷心包(邪在營分)（1）證候：神昏譫語，或昏憒不語，身體灼熱，四肢厥冷，舌蹇，舌色紅絳鮮澤，脈細(xì)數(shù)。（2）病機(jī)：邪熱內(nèi)陷，阻閉包絡(luò)，堵塞竅機(jī)，擾亂神明，則神昏，或昏憤不語。心包熱盛，營陰耗損，心之苗竅不利則舌蹇而舌色鮮澤。營陰耗損則脈象細(xì)數(shù)；邪熱內(nèi)閉，阻滯氣機(jī)，陽氣不達(dá)于四肢，故見四肢厥冷。若兼見胸部灼熱，為邪熱積于膻中。本證多由邪在肺衛(wèi)時，因失治誤治，邪由氣分傳入，或因心氣素虛，致邪熱內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?。熱閉淺則肢厥較輕，熱閉重則肢厥甚，即所謂 “熱深厥亦深，熱微厥亦微”。本證發(fā)生急驟，來勢兇險，屬危重證。（3）治療：清心涼營，泄熱開竅。清宮湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹、至

18、寶丹。犀角清心涼營；玄參心、蓮子心、連心麥冬清心滋陰；竹葉卷心、連翹心清心泄熱。安宮牛黃丸藥性最涼，長于清熱解毒，用于高熱神昏；紫雪丹藥性偏涼，長于熄風(fēng)止痙，用于高熱驚厥；至寶丹長于芳香辟穢，多用于竅閉神昏。營分證神志癥狀較輕，無舌蹇肢厥。熱結(jié)腸腑為上擾神明，有腑實證。 2、熱入心包兼陽明腑實（1）證候：身熱，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實。（2）病機(jī)：手厥陰心包與手陽明大腸同病。熱陷心包，閉阻包絡(luò)，堵塞竅機(jī)而身熱、神昏、舌蹇肢厥、舌絳。陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)，故腹部按之硬痛。苔黃燥，脈數(shù)沉實，熱結(jié)腸腑。本證身熱、神昏、肢厥等癥，在陽明腑實證亦能出現(xiàn)，但單純的陽明腑實

19、證不致舌蹇而言語不利，神昏程度亦較輕，此為辨證的關(guān)鍵。（3）治療：清心開竅，攻下腑實。方用牛黃承氣湯。安宮牛黃丸清心開竅，生大黃攻陽明腑實。燥結(jié)津傷甚者，可加入芒硝、玄參等以軟堅生津。（六）正氣外脫 1、證候：發(fā)熱驟退，汗出不止，虛煩躁擾，氣息短促，面色蒼白，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕。 2、病機(jī)：本證為心陽虛衰，氣脫亡陽之危候。正氣虛脫，失于溫煦則發(fā)熱突降而四肢厥冷；氣失固攝，津不內(nèi)守則汗出不止。氣虛不足以息，則呼吸短促。心失所養(yǎng)，心神散秩則虛煩躁擾；心陽虛衰，心血不能上榮則面色蒼白；脈微細(xì)欲絕為心陽虛衰、正氣暴脫之征。內(nèi)閉外脫證候：身體灼熱，神志昏憒，氣息短促，汗多，脈散大或細(xì)數(shù)無力。病機(jī)：邪熱

20、內(nèi)閉于心包，繼而正氣外脫。 熱陷心包，故身熱神昏；正氣外脫則氣息短促，汗多，脈散大或細(xì)數(shù)無力。（3）治療：益氣斂陰固脫回陽固脫 （內(nèi)閉外脫兼清心開竅）方用生脈散、參附湯（安宮牛黃丸）生脈散-氣陰外脫；參附湯-陽氣暴脫。臨床運用時，見汗出淋漓者，可加龍骨、牡蠣以止汗固脫。(七)余邪未凈，肺胃陰傷1、證候：低熱或不發(fā)熱，干咳或痰少而粘(肺陰傷)，口舌干燥而渴(胃陰傷)，舌干紅少苔，脈細(xì)。2、病機(jī)：多見于風(fēng)溫病恢復(fù)期。因尚有余邪未凈，故有低熱，但也可不發(fā)熱。肺陰耗傷，不能滋養(yǎng)肺金，則咳嗽不已而無痰，或痰少而粘；胃津損傷則出現(xiàn)口舌干燥而渴。舌干紅少苔，脈細(xì)均為肺胃陰傷、陰液不足的征象。3、治療：滋養(yǎng)肺胃陰津，清滌未凈余邪。方用沙參麥冬湯。沙參、麥冬、玉竹、天花粉甘寒生津，潤養(yǎng)肺胃陰津；生扁豆、生甘草扶助胃氣；冬桑葉輕清宣透以散余邪。臨床運用時，如肺經(jīng)熱邪尚盛，加知母、地骨皮；胃陰傷損明顯，加石斛、蘆根；咳重者可加杏仁、貝母；納呆者則加谷麥芽、神曲等。四、預(yù)防與調(diào)護(hù)重要環(huán)節(jié)是增強(qiáng)正氣，提高人體防御外邪的能力。注意個人起居的調(diào)攝，及時增減衣被，防止感受外邪，保持住室的清潔和通風(fēng)，注意不可