顱內(nèi)血腫穿刺定位法2課件

1、顱內(nèi)血腫穿刺定位法廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科李志超 林勁芝 7/19/20221 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)重點(diǎn)之一是血腫的準(zhǔn)確定位，定位方法也是微創(chuàng)術(shù)的難點(diǎn)，總結(jié)近十年來廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用較廣，穿刺成功最高、既簡(jiǎn)捷，又方便使用的方法：A. CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法；B. CT片定位法；C. 二點(diǎn)定位法等三種。為了確保穿刺成功，做到一針見血，積大家的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們特別強(qiáng)調(diào)還有條件的單位，都應(yīng)優(yōu)先考慮采用CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法，因該定位方法既適應(yīng)于顱內(nèi)任何部位的血腫，操作又簡(jiǎn)便，穿刺成功率高，下面詳細(xì)介紹血腫定位的相關(guān)知識(shí)和這三種定位方法。 7/19/20222血腫量的計(jì)算 顱內(nèi)血腫體積 =（長(zhǎng)經(jīng)寬徑層

2、面數(shù)） /6。公式中長(zhǎng)與寬系指CT掃描片中血腫最大層面長(zhǎng)與寬，均以為cm單位，層面數(shù)為片中含血腫的層面，為園周率（3.14）。7/19/20223血腫穿刺平面（N）的選擇 原則上選擇既是血腫的最大CT層面，又是血腫中心的層面作為穿刺平面(N)。7/19/20224血腫頭表穿刺點(diǎn)（G）的選擇原則 （1）避開頭皮顳淺動(dòng)脈主干、靜脈竇（矢狀竇左、右旁開2cm和橫竇上、下2cm內(nèi)不能選作穿刺點(diǎn)）、側(cè)裂血管和腦重要功能區(qū)（如運(yùn)動(dòng)區(qū)等）等。（2）在血腫穿刺平面上，頭表穿刺點(diǎn) (G)距離顱內(nèi)血腫外側(cè)沿最近。（3）硬膜外及硬膜下血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在血腫最厚處。7/19/20225血腫穿刺靶點(diǎn)（H）的選擇原則（1

3、）球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)(H)選擇在血腫穿刺平面的中心位置，當(dāng)血腫較大時(shí)，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm處作為穿刺靶點(diǎn)，這樣做可能會(huì)更有利于血腫清除。7/19/20226（2）出血量超過80毫升以上的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大血腫，可同時(shí)選擇二個(gè)穿刺靶點(diǎn)(H)，采用雙針穿刺。兩針的頭表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)可同時(shí)選擇血腫穿刺平面的前、后位上，也可以酌情選擇在上、下兩個(gè)不同穿刺平面上，二穿刺針距離通常要大于2cm為宜。 7/19/20227 （3）雙側(cè)腦室呈鑄型血腫，采用雙針同時(shí)穿刺雙側(cè)腦室前角或側(cè)腦室三角區(qū)。 （4）基底節(jié)、丘腦、小腦出血并血腫破入腦室，靶點(diǎn)(H)可直接選擇在基底節(jié)、丘腦、小腦血

4、腫中心位，凡破入腦室血腫引起腦脊液循環(huán)梗阻者，都要另加打一微創(chuàng)針在積血較多的一側(cè)腦室，如血腫量過大，破入雙側(cè)腦室，且呈雙側(cè)腦室鑄型血腫，病情十分危重，則應(yīng)采用三針治療，雙側(cè)腦室都要各加打一微創(chuàng)針，以盡快排空血腫，挽救患者生命。 7/19/20228 （5）腦葉、硬膜下、硬膜外血腫穿刺靶點(diǎn)(H)應(yīng)選擇在靠近顱骨內(nèi)板最近、血腫最厚、最大層面上。 7/19/20229顱內(nèi)血腫穿刺定位法 顱內(nèi)血腫穿刺定位是微創(chuàng)術(shù)治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對(duì)提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點(diǎn)介紹三種臨床上常用的、簡(jiǎn)易三維立體定位法。7/19/202210顱內(nèi)血腫定位穿刺圖解（一）7/19/202211顱內(nèi)血腫

5、定位穿刺圖解（二）7/19/202212（一） CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法 (重點(diǎn)介紹)7/19/202213該方法是在CT掃描的同時(shí)，按照三維立體定向的原理，對(duì)所穿刺的血腫進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。其原理是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點(diǎn)確定后，通過移動(dòng)頭表標(biāo)志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點(diǎn)的位置，頭表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置； 7/19/202214通過CT機(jī)直接測(cè)量頭表穿刺點(diǎn)G到穿刺靶點(diǎn)H的直線距離（厘米），GH距離就是我們所要選擇穿刺針的長(zhǎng)度，也就是確立

6、穿刺針在左右方位上深度（三維中的左右方位，即矢狀面）；通過上述方法所確立的頭表穿刺點(diǎn)G、穿刺靶點(diǎn)H以及這二點(diǎn)的連線GH就是我們平時(shí)所說的穿刺針在顱內(nèi)水平面、冠狀面、矢狀面的具體方位，穿刺靶點(diǎn)H也就是上述三個(gè)面的交匯點(diǎn)，還是顱內(nèi)血腫簡(jiǎn)易三維立體定位的基本原理。具體操作步驟如下： 7/19/202215（1）頭表擺放標(biāo)志物 7/19/2022167/19/202217（2）確定血腫穿刺層面 7/19/2022187/19/202219（3）確定血腫頭表穿刺點(diǎn)（G） 7/19/202220（4）確認(rèn)血腫穿刺平面、頭表穿刺點(diǎn)A)確定血腫穿刺的深度B)按定位原理穿刺血腫 分以下四步進(jìn)行： a. 穿刺部位

7、常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。b將選取好的穿刺針在頭表穿刺點(diǎn)G鉆透頭皮直達(dá)顱骨外板。c調(diào)整穿刺針尾上下方向，使穿刺針體始終保持在頭表水平標(biāo)記線平面上，即是讓穿刺針體保持在血腫最大穿刺平面上。d在上述基礎(chǔ)上再調(diào)整穿刺針前后方向，讓針尖直指穿刺靶點(diǎn)H，此時(shí)把持好電鉆和穿刺針穿刺方向，鉆透顱骨內(nèi)板和硬腦膜，穿刺血腫。 7/19/202221（二） CT片定位法 (一般介紹) 7/19/202222（1）.確定CT掃描基線 （2）.確定血腫穿刺平面 （3）確定頭表穿刺層面線 （4）在CT中血腫穿刺平面切層 圖上確定頭表穿刺點(diǎn)（G） 7/19/2022237/19/202224（5）在患者頭表確定頭表穿刺點(diǎn) 按

8、以下三步進(jìn)行： a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正 中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點(diǎn)P（此點(diǎn)與CT片中P點(diǎn)同位）； b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標(biāo)記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側(cè)線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標(biāo)記線上，兩直尺內(nèi)側(cè)沿的交點(diǎn)相當(dāng)于CT片上O點(diǎn)； 7/19/2022257/19/2022267/19/2022277/19/2022287/19/2022297/19/2022307/19/2022317/19/202232c.調(diào)整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應(yīng)使擺放在前冠狀位直尺6cm處正好

9、落在正中矢狀線上（相當(dāng)于CT片上P點(diǎn)），在擺放在最外側(cè)矢狀線方位上直尺7cm處（相當(dāng)于CT片上R點(diǎn)），用一棉簽從此點(diǎn)R出發(fā)，平行于前冠狀位直尺，并向中線延伸，直達(dá)患者頭表，用龍膽紫在頭表點(diǎn)表記，此點(diǎn)即為頭表穿刺點(diǎn)G的確切位置。 7/19/202233（6）定血腫穿刺深度 （7）穿刺血腫 說明：1. 凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標(biāo)準(zhǔn)的OM線、或EM線、或RB線，否側(cè)血腫定位不準(zhǔn)。 2. CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。 3. CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩踋規(guī)和直角尺。 7/19/202234（三）兩點(diǎn)定位法 (重點(diǎn)介紹)7/19/202235兩點(diǎn)定法適用于基

10、底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設(shè)計(jì)的兩點(diǎn)定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點(diǎn)定位法的原理是兩點(diǎn)（頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點(diǎn)H，即三（G、H、L）點(diǎn)一線的原理，具體操作如下： 7/19/202236 （1）確定血腫穿刺平面N、頭 表穿刺點(diǎn)G、穿刺靶點(diǎn)H方法同上（略） （2）確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L （3）在頭表確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L的位置 7/19/202237（4）劃線 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關(guān)原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標(biāo)記線，并在此標(biāo)記線上劃出頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)P的準(zhǔn)確方位。（5）穿刺血腫 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要術(shù)基本相同，不同之處在血腫穿刺時(shí)，需要一位助手在健側(cè)