類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理醫(yī)學(xué)PPT課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施；3類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)。【熟悉】1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點(diǎn)?！玖私狻?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與病理改變；2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 概念 RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以慢性、對稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳌?流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性

2、與男性患本病的比例為2-3:1 病因 1、環(huán)境因素：感染因素、潮濕、寒冷、創(chuàng) 傷等2、遺傳因素：3、免疫因素：發(fā) 病 機(jī) 制 Ag 滑膜炎 T細(xì)胞 血管炎細(xì)胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等 淋巴細(xì)胞浸潤，纖維素沉著 破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨C反應(yīng)蛋白、血沉升高 RF+IgG形成免疫復(fù)合物被補(bǔ)體激活滑膜增厚，絨毛形成 病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形

3、及功能障礙血管炎 可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)疼痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)在小關(guān)節(jié)的部位: 手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重關(guān)節(jié)腫脹的原因： 關(guān)節(jié)腔積液 關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥 滑膜慢性炎癥后肥厚 晨 僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形鵝頸樣畸形鈕孔花畸形梭狀指原因：1、滑

4、膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性 6周，因病程而異4、晨僵 1小時(shí) 功能障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：級：能正常生活、工作級：只能進(jìn)行一般的日常生活、工作。級：只能進(jìn)行一般的日常生活，一般工作受限。級：日常生活、工作受限。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、食欲不振、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、血管炎 心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累 肺、心臟、脾、 神經(jīng)系統(tǒng)、貧血 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出

5、現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動(dòng)類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動(dòng)脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎 眼鞏膜炎、結(jié)膜炎 皮膚皮膚破潰其他干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。 弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 血液檢查血常規(guī)：可有輕至中度貧血，活

6、動(dòng)期患者可有血小板增高，白細(xì)胞數(shù)及分類多正常。炎性標(biāo)志物： 血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性 C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)類風(fēng)濕因子：80%患者為陽性，其滴度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。但不具有特異性。免疫檢測：70患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高血液檢查量增多，粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞為重。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：中心為纖維素樣壞死組織，周圍是上皮樣細(xì)胞排列成環(huán)狀，外層是肉芽組織。 典型的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理改變有助于本病的診斷關(guān)節(jié)液檢查影像學(xué)檢查X線：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷、分期及病情監(jiān)測的重要指標(biāo)。以手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值。X線分

7、期： 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。 期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞變得狹窄。 期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)呈侵蝕性改變。 期：可有關(guān)節(jié)半脫位、骨性強(qiáng)直。影像學(xué)檢查CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助診斷要點(diǎn)晨僵持續(xù)最少1小時(shí)有3個(gè)或以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或積液對稱性關(guān)節(jié)腫脹或積液有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RF陽性X線片改變：至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹符合4項(xiàng)及以上可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目的減輕患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其

8、功能治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療藥物治療非甾體類抗炎藥 慢作用抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素植物藥非甾體類抗炎藥 作用 通過抑制環(huán)氧化酶的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生而達(dá)到消炎止痛的作用注意只能緩解臨床疼痛癥狀，不能阻止疾病進(jìn)展，要與慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用常用藥物 阿司匹林 、布洛芬、吲哚美辛、 尼美舒利 塞來昔布、 羅非昔布 用藥原則 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎 一種效果不佳時(shí)換另一種，避免同時(shí)服用2種以上的非甾體類消炎藥 至少服1-2周才能判斷療效 活動(dòng)性潰瘍禁用 心血管肝腎病慎用 個(gè)體化原則 慢作用抗風(fēng)濕藥作用 通過作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分

9、而發(fā)揮作用注意能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，并有抗炎作用。 起效緩慢、作用持久。常用藥物 甲氨蝶呤 、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、環(huán)孢素等 糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量 植物藥 雷公藤 青藤堿 白芍總甙（帕夫林）注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)護(hù)理診斷有廢用綜合癥的危險(xiǎn)： 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 疼痛 與關(guān)

10、節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 自理能力受限 與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 知識缺乏 缺乏自我護(hù)理知識護(hù)理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物 忌：辛辣、刺激性食物休息與活動(dòng)： 急性活動(dòng)期：臥床休息，取舒適體位，保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)石膏托、小夾板固定。 護(hù)理措施 緩解期：鍛煉與理療結(jié)合，避免關(guān)節(jié)畸形。 1）盡早鍛煉：由被動(dòng)向主動(dòng)過渡，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 2）適度鍛煉：若活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛或不適持續(xù)2小時(shí)以上，應(yīng)減少活動(dòng)量。循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈。 3）鍛煉生活自理能力： 4）運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備： 5）注意安全，避免損傷：護(hù)理措施用藥護(hù)理1慢作用抗風(fēng)濕藥 骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)，停藥后癥狀可緩解。 注意監(jiān)

11、測血常規(guī)、肝功，觀察有無感染、出血、貧血等癥狀； 多飲水，促進(jìn)毒素排泄； 飯后服藥，注意保護(hù)胃黏膜，嘔吐明顯時(shí)，用止吐藥。 2.非甾體類抗炎藥 胃腸道反應(yīng)，飯后服用； 同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑，減輕胃黏膜損傷。 3.腎上腺糖皮質(zhì)激素 抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。 長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。 病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。 密切觀察藥物的療效及副作用.護(hù)理措施觀察病情 注意腫脹、疼痛及活動(dòng)受限的程度 晨僵持續(xù)的時(shí)間 判斷患者活動(dòng)情況及生活自理能力的程度 了解關(guān)節(jié)外各臟器功能情況護(hù)理