嚴(yán)重顱腦損傷ICU處理PPT課件(PPT 44頁)

1、嚴(yán)重顱腦損傷ICU處理郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)1第1頁，共44頁。概念 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。2第2頁，共44頁。3第3頁，共44頁。4第4頁，共44頁。腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn) 腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時(shí)間不超過半小時(shí)，醒后對受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，稱逆

2、行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。5第5頁，共44頁。腦挫裂傷 病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。6第6頁，共44頁。臨床表現(xiàn) 一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間長，多在半小時(shí)以上，但亦有個(gè)別特殊情況的腦挫裂傷受傷時(shí)并無意識障礙

3、。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征：腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細(xì)胞。繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。7第7頁，共44頁。腦干挫傷 臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強(qiáng)直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。8第8頁，共44頁。腦損傷的

4、程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級( GCS評分)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無反應(yīng) 1肢體過伸 2無反應(yīng) 19第9頁，共44頁。1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷：G.C.S 38分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）10第10頁，共44頁。急性腦損傷的臨床分級指標(biāo)第I級(輕型)第級(中型)第級(重型)1（普重型）2（特重型）3

5、（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正常可正常增快或變慢，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大可不等 大散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正?；驕p弱正常或減弱消失固定11第11頁，共44頁。主要內(nèi)容治 療1監(jiān) 測2閾 值3美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布12第12頁，共44頁。證據(jù)分級水平 定 義級別Ia隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析 AIb至少1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)IIa至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn) BIIb至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究III設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性研究，如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究 CIV專家委員會報(bào)告

6、、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗(yàn)13第13頁，共44頁。治 療-去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做I級推薦IIA級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴(yán)重TBI患者預(yù)后（嚴(yán)重TBI包括彌漫性軸索損傷、1小時(shí)內(nèi)15分鐘ICP20mmHg）且對一線治療無效雙額去骨瓣減壓可以降低ICP，并縮短ICU住院時(shí)間。對于嚴(yán)重TBI，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于12*15cm或者直徑15cm）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布14第14頁，共44頁。治 療-預(yù)防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級推薦。對于彌漫性損傷，不推薦早期（2.5小時(shí)內(nèi)）、短期（傷后48小時(shí)）的預(yù)防性低體

7、溫。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布15第15頁，共44頁。治 療-高滲治療對于嚴(yán)重TBI，雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無法對某個(gè)特定的高滲制劑做出推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布16第16頁，共44頁。治 療-腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推薦。III級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負(fù)荷。對于GCS6的TBI患者，可以考慮在傷后24小時(shí)開始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布17第17頁，共44頁。治 療-呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級推薦不支持長期預(yù)防性過度

8、通氣（PCO222mmHg則必須干預(yù)，否則顯著增加死亡率。III級：聯(lián)合ICP、臨床癥狀以及顱腦CT便于指導(dǎo)臨床決策。29第29頁，共44頁。閾值-顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：可以達(dá)到良好預(yù)后的CPP臨界值在60-70mmHg。但是理想最小CPP值不明確。III級：避免激進(jìn)的補(bǔ)液級使用血管活性藥物以維持CPP在70mmHg,可能導(dǎo)致呼吸衰竭。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布30第30頁，共44頁。閾值-高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。應(yīng)該避免頸靜脈血氧飽和度50mmHg(正常35-45）時(shí)，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機(jī)體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身

9、血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢。 多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。 32第32頁，共44頁。 顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹?。?（1）狹顱癥；（2）顱底陷入；（3）扁平顱底。腦體積增加：（1）炎癥；（2）損傷；（3）中毒；（4）缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形；（2）惡性高血壓； （3）靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙：（1）交通性腦積水；（2）梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）；（5）肉芽腫。33第33頁，共44頁。顱內(nèi)壓增高的后果對血流量

10、的影響： 正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，是 通過血管自動調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF)= 腦血管阻力(CVR) 正常腦灌注壓：9.3-12KPa(70-90mmHg)此時(shí)血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。34第34頁，共44頁。 顱內(nèi)壓增高的后果 腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝;柯興氏反應(yīng)Cushing:35第35頁，共44頁。影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作

11、用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴(kuò)張速度：病變擴(kuò)張速度變慢,可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴(kuò)張速度變快,不能充分代償ICP升高。病變所在的部位:（1）靜脈竇受壓;（2）腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕,顱內(nèi)壓增高輕; 伴隨腦水腫重,顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。36第36頁，共44頁。 顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高: 顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性 腦積水等，緩慢進(jìn)行形的顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高: 多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴(kuò)張迅速，局部壓力迅速升高， 周邊壓力相對低，因而造

12、成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。37第37頁，共44頁。 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛：呈進(jìn)行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。38第38頁，共44頁。脈搏、血壓及呼吸的變化:急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，脈搏緩慢（5060次分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時(shí)血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可

13、淺而快，過度換氣亦不少見。 意識及精神障礙:顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時(shí)，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進(jìn)行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。小兒前囟張力增高:顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時(shí)，頸有抵抗?？屡d氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。39第39頁，共44頁。隆德概念（Lund concept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)學(xué)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”： -以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。40第40頁，共44頁。隆德概念的治療要點(diǎn)控制腦容量 降低毛細(xì)血管的靜水壓 降低平均動脈壓達(dá)到降低腦的灌注壓； 維持腦的灌注壓在50mmHg(美托樂爾+可樂定） 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝水平 苯地西平/丙泊酚+芬太尼+丙戊醇 直接降低腦血容量 輕微的過度通氣+二氫麥角胺 +丙戊醇41第41頁，共44頁。隆德概念的治療要點(diǎn)增加經(jīng)毛血血管的水吸收 維持正常的血容量，適度的液體負(fù)平