腰椎間盤突出癥(中醫(yī)傷科學(xué))

1、腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。 約占腰腿痛門診的1520 好發(fā)年齡、性別：3050歲體力勞動(dòng)者； 男女 好發(fā)部位：L 4、5 S1L5三、歷史沿革對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤后凸；1911年Middletom和Kocher首次報(bào)道了38歲男性工人在搬運(yùn)貨物時(shí)，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實(shí)T12L1椎間盤突出

2、；1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此問(wèn)題才真正明確。二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性（張力） H2O 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變退變摩擦2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無(wú)明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物

3、，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400椎間盤退變 年齡 擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1. 好發(fā)部位： 90下兩個(gè)椎間隙 原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl） 力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出） 后外/后突出（臨床主要類型） 單側(cè)型 髓核突

4、出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè)后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游離型各型與推拿治療的關(guān)系凸起型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展此時(shí)若能按醫(yī)囑休息或及時(shí)治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù)突出型 纖維環(huán)間隙較大，但不完全外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出手法治療可回納游離型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開(kāi)突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失。推拿治療無(wú)效診斷臨床癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形（與

5、突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 腰痛合并骶叢根性痛 小腿、足部感覺(jué)障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）痛直腿抬高加強(qiáng)（）屈頸試驗(yàn)（）痛挺腹試驗(yàn)（）痛下肢后伸試驗(yàn)（）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物 正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診斷與鑒別診斷 診斷癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查體征病史

6、臨床診斷鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（）（）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（）多數(shù)（）表二病名病程壓痛點(diǎn)下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長(zhǎng)腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無(wú)勞累環(huán)境尚可病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗(yàn)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)肌電圖腰突有有腰下肢（）（）根性損害梨狀肌綜合征無(wú)無(wú)臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)腰突短青壯密切腰下肢（）退行性脊柱炎長(zhǎng)老無(wú)關(guān)腰背部（ ）表四治療 目的 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物治則舒筋通絡(luò)活血化瘀理筋整復(fù)部位及取穴腰背部/下肢 足太陽(yáng)與足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴為主 手法 滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等操作 解除肌肉痙攣 拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力 增加盤外壓力 調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連 促經(jīng)損