血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理方案

1、血透中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理血透中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管：（central venous catheter ; CV cath. ; CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。血透中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用日趨廣泛，增加趨勢(shì)強(qiáng)于PTFE內(nèi)瘺感染危險(xiǎn)增加透析患者的第二大死因增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用及病死率重視導(dǎo)管感染的預(yù)防和控制血透中心靜脈導(dǎo)管分類(lèi) 無(wú)cuff的臨時(shí)性導(dǎo)管（無(wú)隧道） 帶cuff的永久性導(dǎo)管（有隧道）-平均使用壽命為18-24個(gè)月“cuffs”滌綸套血透中心靜脈導(dǎo)管感染 出口感染：導(dǎo)管出口2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛等，可有或無(wú)伴發(fā)的血性感染 隧道感染：沿皮下隧道導(dǎo)管徑路的觸痛、紅斑或硬結(jié)等

2、，可有或無(wú)伴發(fā)的血性感染。 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（cathete-related bacteremia ,CRB） 導(dǎo)管定植（catheter colonization）血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染 血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染 靜脈導(dǎo)管感染的途徑 皮膚定植的微生物從置管部位遷移到皮下隧道病定植于導(dǎo)管尖端65%30% 導(dǎo)管接頭污染可導(dǎo)致長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)細(xì)菌定植 其他途徑還有感染部位的血行播散及少見(jiàn)的輸液污染5%中心靜脈導(dǎo)管感染的病原體表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌白色念珠菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌糞腸球菌中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn) 置管部位疼痛、紅腫、硬結(jié) 膿液滲出 寒戰(zhàn) 高

3、熱 獲得性心內(nèi)膜炎 骨髓炎 其他遷徙性感染血透導(dǎo)管感染發(fā)生率如何應(yīng)對(duì) ？困難重重中心靜脈導(dǎo)管感染零容忍現(xiàn)實(shí)理想可改進(jìn)的環(huán)節(jié)患者臨床狀態(tài)導(dǎo)管選擇插管技術(shù)及設(shè)施住院時(shí)間環(huán)境插管部位護(hù)理技術(shù)程序和觀念護(hù)理器械患者衛(wèi)生患者和家屬觀念及照顧能力當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生情況血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)團(tuán)隊(duì)來(lái)自于管理層，專(zhuān)家、臨床護(hù)理人員組成高層的參與可以為預(yù)防

4、感染提供足夠的資源關(guān)注問(wèn)題的嚴(yán)重性，注重團(tuán)隊(duì)合作關(guān)注安全和操作流程設(shè)定目標(biāo)計(jì)劃和監(jiān)督血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8成員的教育和培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的價(jià)值通過(guò)多種方式來(lái)學(xué)習(xí)：自主學(xué)習(xí)，討論，引導(dǎo)多種教育形式（網(wǎng)絡(luò)電子產(chǎn)品）注重導(dǎo)管維護(hù)的模擬操作和監(jiān)督根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估表評(píng)估記錄導(dǎo)管的維護(hù)對(duì)患者和家屬進(jìn)行護(hù)理教育：手衛(wèi)生、換藥、家庭護(hù)理、環(huán)境等血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人

5、員配備最好的預(yù)防：避免不必要的留置導(dǎo)管，增加AVF 感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人員配備人員定期學(xué)習(xí)和評(píng)估相關(guān)導(dǎo)管感染的知識(shí)和指南指定合格的受訓(xùn)人員演示導(dǎo)管的維護(hù)操作導(dǎo)管的使用護(hù)理程序規(guī)范化：防止導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防控制措施保證適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士流動(dòng)（ 級(jí)）感染預(yù)防護(hù)理套餐五要素捆綁措施手衛(wèi)生最大限度的消毒隔離預(yù)防措施洗必泰皮膚消毒劑消毒穿刺點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管部位每天評(píng)估導(dǎo)管（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管接頭用洗必泰進(jìn)行消毒（ 級(jí) ）為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦不少于5秒監(jiān)測(cè)端口的消毒導(dǎo)管消毒感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)?/p>

6、動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用0.5%氯己定酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。 （ A類(lèi)）使用無(wú)菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位（ A類(lèi)）滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料敷 料感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略每次透析日洗必泰消毒后更換敷料，如果紗布敷料弄臟，松散或潮濕需更換紗布敷料（ 級(jí)）如果導(dǎo)管出口出現(xiàn)滲液，使用紗布代替透明敷料直到滲液結(jié)束洗澡時(shí)需要用不透水裝置覆蓋保護(hù)導(dǎo)管開(kāi)口和導(dǎo)管，保持插入口干燥敷 料帶滌綸套導(dǎo)管患者洗澡時(shí)，可以使用特殊的貼膜感染預(yù)防抗菌軟膏血液透析導(dǎo)管穿刺部位可使用抗菌軟膏（ 級(jí)）如果軟膏和導(dǎo)管的材料兼容，聚維酮碘軟膏可應(yīng)用于血液透析導(dǎo)管的穿

7、刺點(diǎn)莫匹羅星軟膏不宜用于導(dǎo)管插入點(diǎn)，可能會(huì)促進(jìn)莫匹羅星耐藥，以及可能損害聚氨酯導(dǎo)管感染預(yù)防抗菌鎖長(zhǎng)期置入血液透析導(dǎo)管的患者可以使用抗菌鎖（級(jí)）須結(jié)合患者靜脈通路有限及有CLSBSI的復(fù)發(fā)病史患者如果出現(xiàn)CLASBI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（最近有置入血管內(nèi)裝置）感染預(yù)防保持通暢血液透析后每周通過(guò)CVC使用重組組織纖溶酶原活化因子（ 級(jí)） 預(yù)防和治療腔內(nèi)纖維蛋白膜，保持通暢減少導(dǎo)管操作血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8血透導(dǎo)管選擇雙腔或兩個(gè)單腔導(dǎo)管生物材料親和性非常好的聚尿胺酯導(dǎo)管表面的光滑度、

8、大小袖口導(dǎo)管的組成肝素的封閉、防腐劑抗生素、銀和鉍等的不同（材質(zhì)中融入磺胺嘧啶銀和洗必泰、使用無(wú)菌的或抗生素浸漬） 側(cè)孔：NO！ 長(zhǎng)度：進(jìn)入腔靜脈！ 流量：13.5Fr更好血透導(dǎo)管選擇血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8超聲輔助規(guī)范鋪巾無(wú)菌消毒預(yù)防導(dǎo)管感染，延長(zhǎng)使用，確保流量置管的要求：無(wú)菌、規(guī)范、細(xì)節(jié)（ 級(jí)）操作無(wú)菌原則插入中央靜脈導(dǎo)管時(shí)采用最大消毒隔離屏障無(wú)菌的插管和護(hù)理技術(shù)血液透析連接和斷開(kāi)時(shí)需要全面的無(wú)菌原則手衛(wèi)生在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手

9、衛(wèi)生程序。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位（ B類(lèi)）血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8血透導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)及教育導(dǎo)管留置時(shí)間患者臨床狀態(tài)住院時(shí)間延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞減少皮膚和鼻腔的細(xì)菌定植血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8血透導(dǎo)管感染后的處理（無(wú)CUFF）發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象拔管，導(dǎo)管尖端送驗(yàn)及培養(yǎng)導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)適當(dāng)使用抗生素血透導(dǎo)管感

10、染后的處理（無(wú)CUFF）無(wú)CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)導(dǎo)管是最有可能的感染源，優(yōu)先考慮拔除導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素血透導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素血透中心導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)優(yōu)先考慮導(dǎo)管是最有可能的感染源導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素CRBSI優(yōu)先考慮拔管，但長(zhǎng)期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導(dǎo)管，應(yīng)用抗菌素封管?？膳c全身聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镄栳槍?duì)性，待培養(yǎng)結(jié)

11、果后及時(shí)調(diào)整血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策操作無(wú)菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)8血透導(dǎo)管臨床監(jiān)測(cè)要求每次透析前后仔細(xì)檢查導(dǎo)管周?chē)つw情況，查有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理導(dǎo)管出口感染及隧道感染建立中心靜脈留置導(dǎo)管管理檔案鼓勵(lì)報(bào)告缺陷，共享數(shù)據(jù)盡早安排動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或腹膜透析置管及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)主要CRBSI發(fā)生率周期性的反饋?zhàn)o(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接 打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管外層敷料 戴手套 打開(kāi)無(wú)菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下

12、 分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍 檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，去下螺帽，棄掉。將消毒后的導(dǎo)管置于治療巾1/2無(wú)菌面2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接 再次消毒管口 分別用2-5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上 檢查是否有血凝塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注，推注據(jù)上不距離大于10厘米 判斷導(dǎo)管暢通后，連接體外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路，建立體外循環(huán)2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管封管 治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動(dòng)靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開(kāi) 分別消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈管口，采用彈丸式方法推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒(méi)有血液殘留后，尊醫(yī)囑注入抗凝劑封管液 無(wú)菌肝素帽封閉動(dòng)靜脈管口，雙層無(wú)菌紗布包扎，膠布固定2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管換藥 檢查敷料是否干燥，有無(wú)血漬、污漬。