新生兒窒息及新生兒復(fù)蘇指南解讀4

1、新生兒窒息及新生兒復(fù)蘇指南解讀4背 景新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)新生兒窒息的死亡率占1/4。1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目。出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、混合型酸中毒以及全身多臟器損傷。概 念新生兒窒息： 本質(zhì)是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后。 病 因分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素 病 因年齡過大或過小妊娠高血壓綜合癥孕母因素 病 因嚴(yán)重貧血呼吸系統(tǒng)疾病心臟病吸煙、吸毒糖尿病胎盤早剝前置胎盤胎盤老化、梗塞 病 因過短

2、牽拉 病 因胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻 先天性畸形 病 因 臀位 頭盆不稱 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 產(chǎn)程延長(zhǎng) 急 產(chǎn) 病 因 胎頭吸引病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中 清除 表面活性物質(zhì) 分泌 肺泡功能殘氣量 建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉A 肺液從肺中清除肺泡腔液面壓力B 表面活性物質(zhì)分泌表面張力C 肺血管擴(kuò)張D 動(dòng)脈導(dǎo)管分流停止胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒 息 呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒肺泡擴(kuò)張受阻表面活性物質(zhì)產(chǎn)生活性肺液不能清除肺血管阻力胎兒循環(huán)重新開放持

3、續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官損傷窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變 呼吸系統(tǒng)原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)、血壓稍，伴有紫紺呼吸系統(tǒng) 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停止 肌張力消失、對(duì)刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓 呼吸系統(tǒng)血液生化和代謝改變 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放血糖正常或繼之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開

4、放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)窒息 新生兒窒息診斷和分度 并發(fā)癥多器官受損宮內(nèi)窒息 早期 胎動(dòng) 胎心率160次/分 晚期 胎動(dòng) 胎心率100次/分 羊水呈黃綠或墨綠色新生兒窒息診斷和分度Apgar 評(píng)分皮膚顏色 （appearance） 心 率 （pulse）對(duì)刺激反應(yīng) （grimace） 肌張力 （activity）呼 吸 （respiration）新生兒窒息診斷和分度 新生兒窒息診斷和分度重度 0 3 分 臍血 PH（）輕度 4 7 分正常 8 10 分意義1分鐘評(píng)分 診斷、分度的依據(jù)5分鐘評(píng)分 判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15分鐘仍需評(píng)分 并發(fā)癥 多器官受損缺氧缺血性腦病顱內(nèi)

5、出血羊水或胎糞吸入綜合征急性肺損傷肺出血持續(xù)肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌損害中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)腎功能不全腎靜脈血栓形成應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時(shí)間延長(zhǎng)低血糖、高血糖低鈣、低鈉低氧、高碳酸血癥、代酸DIC血小板減少消化系統(tǒng)代謝方面血液系統(tǒng)并發(fā)癥 多器官受損輔助檢查出生前 監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng) 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血 血?dú)夥治?出生后 動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮 、膽紅素、頭顱B超、CT 、MIR治 療復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn) 背 景新生兒死亡原因依次為：早產(chǎn)、窒息、肺炎中國(guó)殘聯(lián)2003年調(diào)查顯示：我國(guó)每年新增0-6歲殘疾兒童萬

6、，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。背 景新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目背 景2004年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%下降至2.94%建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理 新生兒復(fù)蘇指南2010年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了第六版新生兒復(fù)蘇指南參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇教程（第六版）和新生兒復(fù)蘇指南（2010版）2011年5月23日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專

7、家組修訂中國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新2015版新生兒復(fù)蘇指南 2011版新生兒心肺復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清么？有呼吸或哭聲么？肌張力好嗎？母嬰同室，常規(guī)護(hù)理：保暖、清潔氣道、擦干、評(píng)估保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率100次/分？呼吸暫?；虼雍粑?？ 呼吸困難或 持續(xù)紫紺正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理呼吸道；氧飽和度監(jiān)測(cè)；常規(guī)給氧或考慮CPAP 2011版新生兒心肺復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理呼吸道；氧飽和度監(jiān)測(cè)；常規(guī)給氧或考慮CPAP心率 100次/分？矯正通氣步驟心率 60次/分？考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合心率 60次/分？給予腎上腺素 復(fù)蘇

8、后護(hù)理矯正通氣步驟(如胸廓起伏不好，給予氣管插管）考慮低血容量氣胸 2015版新生兒心肺復(fù)蘇流程圖產(chǎn)前會(huì)診：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和設(shè)備準(zhǔn)備 出 生足月嗎？肌張力好嗎？呼吸好嗎？母嬰同室，常規(guī)護(hù)理：保暖、擺好體位、呼吸道通暢、清潔分泌物、擦干身體、保持觀察保暖，輕仰頭體位，清理呼吸道，擦干身體，予刺激窒息，喘息？心率100次/分？ 呼吸費(fèi)力 持續(xù)發(fā)紺正壓通氣心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)輕仰頭位：清理呼吸道，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；增加氧濃度；考慮CPAP的需要2015版新生兒心肺復(fù)蘇流程圖正壓通氣心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)輕仰頭位：清理呼吸道，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；增加氧濃度；考慮CPAP的需要心率 100次/分？檢查胸部運(yùn)動(dòng)正壓通氣調(diào)整

9、氣管插管或喉罩給氧心率 60次/分？心胸按壓（結(jié)合PPV）氣管插管純氧給氧監(jiān)護(hù)心率 60次/分？IV 腎上腺素如果心率持續(xù) 60次/分注意低血容量及氣胸可能復(fù)蘇后處理團(tuán)隊(duì)交接生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1-10 min 標(biāo)準(zhǔn)值1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%10min 85%-95%復(fù)蘇方案 “ ABCDE 方案 A (air way) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評(píng)價(jià) A

10、是根本，B 是關(guān)鍵注意事項(xiàng) 分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行 ABCDE 方案 呼吸、心率和皮色 是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征 遵循 如何評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月?羊水是否清？是否有呼吸或哭聲？肌張力是否好？（敏感）如以上1項(xiàng)為否，則進(jìn)行初步復(fù)蘇如何評(píng)估在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無心率），羊水和足月兩項(xiàng)在分娩前就知道，分娩后看呼吸和肌張力兩項(xiàng)：肌張力更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則表示嚴(yán)重缺氧。如肌張力好，僅有青紫和或呼吸弱，多能盡快轉(zhuǎn)為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個(gè)評(píng)估：生后羊水清時(shí)，快速評(píng)估：足

11、月？早產(chǎn)？有呼吸或哭聲？肌張力好？（決定是否進(jìn)行復(fù)蘇）第二個(gè)評(píng)估：生后羊水胎糞污染時(shí)，有無活力評(píng)估：有無呼吸或哭聲？肌張力好？心率100次/分？（決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞）第三個(gè)評(píng)估：初步復(fù)蘇后評(píng)估：呼吸、心率、氧飽和度 （貫穿復(fù)蘇始終）初步復(fù)蘇保暖： 因地制宜采取保暖措施體位：置新生兒輕度仰伸體位（鼻吸氣體位），使咽喉壁，喉和氣管成直線頸部伸展過度或不足，均會(huì)阻礙氣體進(jìn)入為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾初步復(fù)蘇吸痰：娩出后，用吸球或吸管（12-14F）先口咽后鼻清理分泌物（M-N）吸引器壓力不能超過100mmHg（13.3KPa)擦干： 清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺

12、正體位 如何評(píng)估羊水混有胎糞時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有無活力評(píng)估新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內(nèi)吸引胎糞新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引有活力的定義：強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好、心率100次/分 胎糞吸引氣管插管吸引胎糞供氧，監(jiān)測(cè)心率氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中吸引3-5秒完成，如果必要重復(fù)操作觸覺刺激用手拍打或手指彈患兒的足底摩擦患兒背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如無效，則需正壓人工呼吸過度用力刺激不但毫無幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷，禁止搖動(dòng)新生兒對(duì)無反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費(fèi)時(shí)間，對(duì)持續(xù)的呼吸暫停應(yīng)給與正壓人工呼吸初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、

13、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/分，進(jìn)行正壓通氣評(píng)估膚色的主觀性太強(qiáng)脈搏氧飽和的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面） 復(fù)蘇效果的評(píng)估心率仍然是評(píng)估是否需要復(fù)蘇和復(fù)蘇效果的首要指標(biāo)評(píng)估方法：心前區(qū)聽診臍動(dòng)脈搏動(dòng)觸診脈搏氧飽和度檢測(cè)儀（需要持續(xù)復(fù)蘇或呼吸支持的患兒） SPO2 評(píng)估 高氧和低氧一樣都是有害的SPO2檢測(cè)指征：出生前估計(jì)需要復(fù)蘇的正壓通氣持續(xù)存在紫紺需要氧供時(shí) 復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)蘇推薦用空氣監(jiān)測(cè)氧飽和度如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒鐘無效，氧濃度應(yīng)加到100%早產(chǎn)兒更容易收到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？ 2

14、010版指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建議開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間 （建議濃度為30-40%）復(fù)蘇時(shí)用脈搏氧飽和儀和空氣混合儀，在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)，停止用氧2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議如無空氣-氧氣混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊，去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2011版指南不再評(píng)估膚色如有自主呼吸，心率100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒 正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?00次/分應(yīng)用脈搏氧

15、飽和度儀檢測(cè)脈搏氧飽和度復(fù)蘇窒息的新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣對(duì)無呼吸或心率100次/分的新生兒常壓給氧或繼續(xù)提供觸覺刺激是徒勞無益的，只會(huì)延誤正確的處理措施 正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動(dòng)充氣式氣囊，或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行2010版指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓，呼氣末正壓和更長(zhǎng)久的吸氣操作 氣囊- 面罩正壓人工呼吸自動(dòng)充氣式氣囊：不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉 （氣管）儲(chǔ)氧袋的功能：連接氧源和儲(chǔ)氧袋可達(dá)90-100%的氧，如僅僅連接氧源不連接儲(chǔ)氧袋可達(dá)到40%的氧，如二者

16、均不連接，則給予空氣。氣囊- 面罩正壓人工呼吸 正壓通氣頻率：每分鐘 40 - 60 次呼吸大聲計(jì)數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸重癥患兒需要60次/分，氧流量 5-10升/分 氣囊- 面罩正壓人工呼吸擠壓氣囊的力度應(yīng)該多大？明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音心率的改善氣囊- 面罩正壓人工呼吸正壓人工呼吸：情況改善的指標(biāo)：心率、自主呼吸、肌張力改善正壓人工呼吸持續(xù)2分鐘以上，應(yīng)經(jīng)口插胃管并保留如果心率、肌張力無改善？考慮：面罩與面部密閉不夠、氣道阻塞、 壓力不夠氣管插管正壓人工呼吸 胸外按壓指征：在至少30秒鐘有效的正壓通氣后心率仍60次/分，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓方法：拇指法（首選）：較

17、省力，較容易控制按壓深度雙指法位置：胸骨體下1/3處（兩乳頭連線下方，避開劍突） 胸外按壓按壓深度：前后徑的1/3左右（要足夠有力），按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不能離開胸壁配合通氣：1-2-3-吸每分鐘有120個(gè)動(dòng)作（90次按壓和30次呼吸） 胸外按壓2010版指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3：1因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的比例如果已知心跳停止是由于心臟原因引起，應(yīng)當(dāng)考慮胸外按壓與人工通氣的較高比例（15：2） 胸外按壓注意事項(xiàng)一定要配合有效通氣，先通氣后按壓（常犯的錯(cuò)誤）按壓深度為前后徑的1/3（足月兒約2cm），一定要足夠有力（常常不夠

18、）否則無效注意前三后一的節(jié)奏，即按壓3次，再通氣1次，兩人協(xié)調(diào)默契一般不宜試用面罩配合胸外按壓，往往效果很差，最好先氣管插管 氣管插管指征羊水胎糞污染，新生兒無活力，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞胸外按壓靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或無效者特殊情況：極度早產(chǎn)兒，給予肺表面活性物質(zhì)，懷 疑先天性膈疝氣管插管導(dǎo)管正確位置的指標(biāo)間斷正壓人工呼吸后，心率迅速增加每次呼吸時(shí)胸廓都有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時(shí)胃無擴(kuò)張呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁 胸外按壓無改善經(jīng)過30s正確的100%氧氣正壓通氣和胸外按壓30秒，心率仍60次/分，則使用腎上腺素如果是正壓通氣和胸外按壓后心率仍60次/分，你的第一反應(yīng)應(yīng)該是正壓通氣和胸外按壓是否恰當(dāng)和給與100%氧氣 胸外按壓無改善腎上腺素給藥途徑：外周靜脈或臍靜脈計(jì)量：靜脈注入的計(jì)量為；吸入1ml注射器中給藥，需要時(shí)3-5分鐘重復(fù)一次氣管給藥：在靜脈通路未建立前沒有條件建立靜脈通道，可用氣管內(nèi)給藥，需要大劑量：，吸入5ml注射器內(nèi)給藥，以達(dá)到靜脈給藥的效果 擴(kuò) 容指征：如新生兒對(duì)復(fù)蘇無反