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1、 化膿性腦膜炎（Purulent Meningitis）1 概念 系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥，小兒尤其嬰幼兒常見. 其中腦膜炎雙球菌致化腦最多見，可以發(fā)生流行，稱流行性腦脊髓膜炎. 概述 小兒化腦2/3以上腦膜炎球菌，肺炎鏈球菌，流感桿菌 不同年齡小兒感染的致病菌： 新生兒腸道革蘭氏陰性桿菌（尤大腸桿菌，依次為變形桿菌，綠膿桿菌，產(chǎn)氣桿菌等） 嬰兒和兒童金黃色葡萄球菌多見（多因敗血癥，其他如創(chuàng)傷，手術(shù)，先天畸形并發(fā)感染）2 感染途徑 1.外傷，手術(shù)直接接種以后通過淋巴和血流播散 2.菌血癥：大多上感-鼻咽部繁殖-進(jìn)入血流中樞神經(jīng)的血管-通過血腦屏障-化腦 3.嬰幼兒：皮膚，粘膜，胃腸道，

2、臍帶 4.副鼻竇炎癥，乳突炎癥 5.皮樣囊腫，腦脊髓脊膜膨出 6.血清補體，免疫求蛋白缺乏，先天性細(xì)胞和體液免疫 缺乏等3 病理 1. 早期和輕型病例炎性滲出物大腦頂部表面，以后逐漸 蔓延，使全大腦的表面、基底部、脊髓等被膿液覆蓋： 。腦膜炎雙球菌滲出物覆蓋在頂葉，枕葉和小腦 。肺炎雙球菌稠厚的膿性纖維素性分泌物局限在大腦 表面，特別是額葉 。鏈球菌和肺炎鏈球菌分泌物含有纖維素少，因此稀 薄的分泌物可流入蛛網(wǎng)膜下腔，腦膜表面的血管極度 充血，常有血管炎. 2. 感染延伸到腦室內(nèi)膜則形成腦室腦炎 。稠厚的膿塊堵塞腦室的各通路梗阻性腦積水 。大腦表面和蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連和萎縮交通性腦積水4 3.感染波

3、及周圍顱神經(jīng)或壓迫顱神經(jīng)則可出現(xiàn)失明，耳茸，面癱 4.經(jīng)過腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎可導(dǎo)致硬膜下積液或積膿大量積液可使腦組織受壓萎縮5 臨床表現(xiàn) 大致相仿，可歸納為感染，顱壓增高和腦膜刺激癥 取決于年齡：年長兒和成人相似，嬰幼兒癥狀隱匿或不 典型 年齡越小越容易患?。?歲以下高峰） 冬春季以肺炎鏈球菌多見，春秋季以腦膜炎球菌和流感 桿菌多見 1.感染癥狀：發(fā)熱，煩躁不安，意識不清且進(jìn)行性加重，30%小兒可以抽搐.腦膜炎雙球菌感染時容易發(fā)生出血點，淤點和淤斑及休克 2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛，嘔吐，合并腦疝可出現(xiàn)呼吸，意識，血壓，心率，瞳孔等表現(xiàn) 3.腦膜刺激癥：頸強和Kernig，Brudz

4、inski +. 病理反射6 小于3個月和新生兒化腦表現(xiàn)： 1）體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升 2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯，可有尖叫，吐奶，顱縫增大，前囟飽滿等 3）驚厥可以全身性也可以局部表現(xiàn) 4）腦膜刺激癥不明顯肌肉張力低下，反應(yīng)低，反射弧不健全等7實驗室檢查81.腦脊液檢查 正常 化腦 結(jié)腦 病腦 壓力（mmH2O ） 70-200/30-80 增高 增高 可增高 外觀 清亮透明 米湯樣混濁 微混或毛玻璃樣 清亮或微混Pandy試驗 - + + + + - + 白細(xì)胞 0-10/0-20 數(shù)百至數(shù)千 數(shù)十到數(shù)百 正常到數(shù)百 多核為主 淋巴為主 淋巴為主 蛋白 0.2-0.4/0.2-

5、1.2 明顯增高 明顯增高 正?；蛏栽?糖 2.8-4.5/3.9-5.0 明顯降低 明顯降低 正常 氯化物 117-127/110-122 大多降低 大多降低 正常 其他 涂片染色和培養(yǎng) 抗酸染色和培養(yǎng) 特異性抗體 可發(fā)現(xiàn)致病菌 可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 病毒培養(yǎng)+9 腦脊液檢查注意： 1）盡量在使用抗生素以前收集標(biāo)本 2）應(yīng)在收集在無菌玻璃管并迅速送檢，床邊培養(yǎng)最佳 3）最好同時接種2個培養(yǎng)基，分別在無氧和有氧條件下 進(jìn)行培養(yǎng) 4）經(jīng)過治療者，培養(yǎng)基內(nèi)應(yīng)加對氨苯甲酸與青霉素酶10 2.其他 1）血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比明顯增加，流感桿菌腦膜炎常見到貧血 2）血培養(yǎng)：早期，未用抗生素前做，能

6、幫組確定病原菌 3）咽培養(yǎng)：對確定致病菌有參考價值 4）淤點涂片：流腦患兒皮膚淤點涂片陽性率可大50%以上11 診斷 。急性起病，有高熱，驚厥，意識障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者應(yīng)懷疑 。盡快確定腦膜炎的性質(zhì)及病原菌種類 。對可疑者應(yīng)早做腰穿 1）病兒有呼吸道感染或其他如上感，肺炎，中耳炎， 乳突炎，骨髓炎蜂窩組織炎，敗血癥，同時伴有神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2）有頭皮，脊背的竇道畸形，頭顱創(chuàng)傷，同時伴有神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3）嬰兒不明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效 4）嬰幼兒初次高熱伴有抽搐，而不能用一般高熱驚厥 解釋者12 鑒別診斷 1.病毒性腦膜（腦）炎： 臨床表現(xiàn)和化腦相似，但全身感染中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

7、均比化腦輕，病程一般2周左右.根據(jù)流行病學(xué)特點和腦脊液檢查可鑒別. 2.結(jié)核性腦膜炎 ：結(jié)腦一般亞急性起病，發(fā)病前有結(jié)核中毒前驅(qū)癥狀.根據(jù)結(jié)核接觸史，有無卡介苗接種史，結(jié)核菌素試驗和腦脊液改變可診斷. 3.陰球菌腦膜炎：臨床表現(xiàn)，病程和腦脊液改變跟結(jié)腦非常相似，但病情進(jìn)展緩慢，腦脊液墨汁染色和培養(yǎng)有助于鑒別.4.腦膿腫：發(fā)病前可有外傷，中耳炎，敗血癥等.發(fā)病一般緩慢，可有發(fā)熱，頭痛，顱內(nèi)壓增高等.頭顱超聲檢查和腦CT可確診.5.腦腫瘤：病程長，顱內(nèi)壓增高可有異常局部神經(jīng)體征，常缺乏感染表現(xiàn).13 并發(fā)癥 1.硬腦膜下積液 化腦中并發(fā)率非常高，發(fā)生在1歲以下小兒，18個月以上 不發(fā)生. 經(jīng)治療4

8、8-72小時后體溫不退，意識障礙，驚厥，顱內(nèi)壓增高等癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重. 診斷：硬腦膜下腔的液體超過2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，紅細(xì)胞在100萬X106/L以下；腦CT；頭顱透光檢查. 原因：腦血管壁通透性明顯增加，血漿容易進(jìn)入硬腦膜 下腔形成積液 腦膜和腦血管表淺靜脈發(fā)生炎性栓塞，其中以穿 過硬腦膜下腔的橋靜脈炎性栓塞和血管壁損傷， 周圍水分進(jìn)入硬腦膜下腔形成積液14 2.腦室管膜炎 主要是治療被耽誤以后：在大劑量抗生素治療下不退熱，驚厥，意識障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸強和角弓反張，腦脊液始終無改善和正?；?，腦CT見到腦室擴大時應(yīng)考慮. 確診依靠側(cè)腦室穿刺發(fā)現(xiàn)異常腦脊液. 病

9、死率高 3. 抗利尿激素異常分泌綜合癥 炎癥刺激垂體后葉抗利尿激素分泌過多低鈉和血容量增多腦水腫，驚厥，意識障礙加重 4. 腦積水 交通性和非交通性 煩躁不安，嘔吐，嗜睡，驚厥，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿，頭皮靜脈曲張，破壺音持續(xù)高顱壓，腦萎縮，智力障礙，神經(jīng)功能倒退 15 再燃，復(fù)發(fā)，再發(fā) 再燃：化腦在用抗生素治療期間腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽者 復(fù)發(fā)：已經(jīng)停用抗生素以后3周內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)又陽性，且與原有細(xì)菌一致者 再燃：化腦已完成療程，臨床痊愈，間隔一定時間后再次發(fā)生化腦時，其病原菌可以與原有的相同也可以不同16 治療 一.抗生素治療 二.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 三.并發(fā)癥的治療

10、 四.對癥和支持治療17 一. 抗生素治療 1.用藥原則 化腦病情發(fā)展迅速，預(yù)后跟治療有密切關(guān)系，爭取早用藥，劑量足，療程足夠 2.病原菌明確前的用藥 應(yīng)該選用對肺炎鏈球菌，腦膜炎球菌，流感嗜血桿菌皆有效的藥物，一般用第三代頭孢菌素類藥物：頭孢噻無鈉，頭孢三嗪，萬古霉素，氯霉素. 3.病原菌明確后用藥 肺炎鏈球菌：半數(shù)以上都已經(jīng)耐藥 腦膜炎球菌：大多數(shù)都對青霉素依然很敏感，少數(shù)產(chǎn)生 耐藥的可改用頭孢 流感嗜血桿菌：對敏感菌株可選用氨芐青霉素，耐藥者則18 金黃色葡萄球菌：選用新青霉素 ，萬古霉素或利福平 4.抗生素療程 對肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌腦膜炎：療程應(yīng)該用有效抗生素治療10-14天，

11、腦膜炎雙球菌：7天 金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：21天以上 治療有效：體溫多于3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)明顯減少，其他生化指標(biāo)也有相應(yīng)的好轉(zhuǎn). 停藥指正：化腦的預(yù)后與其治療的早晚有很大關(guān)系 完成療程時癥狀消失，退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20X106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白和糖量恢復(fù)正常.一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8-10天，多則需要1個月以上，平均2-3周左右.19 5.抗生素選用注意事項 1）小兒年齡對抗生素選擇有一定指導(dǎo)意義： 年長兒：很少患流感桿菌腦膜炎，金葡菌多見 新生兒：大多是腸道革蘭陰性桿菌或鏈球菌 新生兒和未成熟兒禁用氯霉素“灰嬰綜合癥”

12、2）保證藥物在腦脊液中達(dá)到有效濃度： 應(yīng)選用容易透過血腦屏障的藥物 。氯霉素，磺胺嘧啶，甲氧芐氨嘧啶能通過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效濃度 。氨芐青霉素，頭孢三嗪，青霉素也較好的到達(dá)腦脊液 。紅霉素，羧芐青霉素，萬古霉素，1-2代頭孢類通過血腦屏障的能力都較差 20 3）鞘內(nèi)注射 對于延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成或細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生耐藥時給予鞘內(nèi)注射可提高治愈率. 每天或隔日注射一次，一般連用3-5次，直至腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細(xì)胞數(shù)明顯下降，細(xì)菌消失. 鞘內(nèi)注射3-5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時，可延長注射時間，甚至可連續(xù)給7-10次. 4）腦室內(nèi)注藥由于存在腦脊液和血腦屏障的單向循

13、環(huán)，對并發(fā)腦室腦炎病兒采用靜脈和鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，腦脊液中抗生素濃度也不容易達(dá)到最小抑菌濃度的1/50. 故腦室注射藥物可提高療效.21 二.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 持續(xù)高熱，顱內(nèi)壓增高，中毒癥狀嚴(yán)重者可加用地塞米松. 有退熱，堅輕顱內(nèi)壓和中毒癥狀及腦水腫.一般可用3天，不宜長期使用 三.并發(fā)癥的治療 1.硬膜下積液：少量積液無須處理，但積液量較多引起顱內(nèi)壓增高是應(yīng)做硬膜下穿刺放液，放液量每次每側(cè)不超過15ml. 穿刺放液注意事項： 1）顱骨光照試驗陽性者可行穿刺以確定積液性子 2）積液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，治療順利者大多數(shù)在1-2個月內(nèi)積液自行消失 3）硬膜下積液有明顯炎癥改變時可診斷為硬膜下積膿. 22 4）個別病兒雖經(jīng)過反復(fù)穿刺放液及長期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減少，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往可自行吸收至痊愈. 5）有硬膜下積膿時，可進(jìn)行局部沖洗，并注入抗生素和地塞米松 2.腦室管膜炎 3.腦積水 四.對癥和支持治療 1.檢測生命體征 2.控制驚厥發(fā)作 3.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及血漿滲透壓23 后遺癥 不同程度精神發(fā)育遲