閉合性顱腦損傷病例討論-外三20155

1、 護(hù)理(hl)疑難病例討論 外三科共二十九頁(yè)內(nèi)容討論目的主要病情及處理護(hù)理診斷護(hù)理措施難點(diǎn)共二十九頁(yè) 討論(toln)目的如何做好閉合性顱腦損傷患者的病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防共二十九頁(yè) 主要(zhyo)病情及處理患者，女，81歲，因“車禍致頭部疼痛伴嘔吐10+分鐘” 于2015年03月08日11時(shí)47分入院。入院前1小時(shí)，患者因車禍傷致右后枕部著地，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，患者訴頭昏頭痛、惡心嘔吐、全身多處疼痛，查體見(jiàn)雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，立即由120接回本院，急診行頭部CT示：枕骨偏右側(cè)線性骨折，累及(lij)枕骨大孔，枕部頭皮血腫，左顳部急性硬膜下血腫，最厚處約1cm，長(zhǎng)約7cm，

2、上下累及(lij)約6cm，輕度占位效應(yīng)，中線稍右移，右顳部少許薄層硬膜下積血，左顳葉局限性腦挫裂傷伴小斑片出血灶，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦萎縮。患者入院后查體：T：36.3，P:76次分，R：20次分，BP：14874mmHg，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，右枕部頭皮挫裂傷，可見(jiàn)一4*5cm血腫，壓痛，眼瞼無(wú)水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)生理反射存在，病理反射未引出。共二十九頁(yè)入院(r yun)診斷 1、閉合性顱腦損傷(snshng) 2、左額硬模下血腫 3、枕骨骨折 4、蛛網(wǎng)膜下血腫 5、左額部腦挫裂傷 6、右額部硬模下血腫 7、頭皮血腫 8、全身多處軟組

3、織挫傷共二十九頁(yè) 主要(zhyo)病情及處理給予下病危、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿；急查血常規(guī)、急診生化、血凝，結(jié)果示：白細(xì)胞 11.2 109/L、嗜中性粒細(xì)胞% 86.4 %，葡萄糖11.35mmol/L；藥物給予降低顱內(nèi)壓、止血、止吐、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防癲癇發(fā)作對(duì)癥治療，控制血壓、必要時(shí)需鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛等治療； 進(jìn)一步完善血常規(guī)，生化等檢查；密切觀察患者病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭部CT。共二十九頁(yè) 主要(zhyo)病情及處理03月10日復(fù)查CT結(jié)果示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)多個(gè)小血腫形成，血腫周圍水腫，右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫，廣泛(gungfn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)

4、未見(jiàn)移位，枕骨右側(cè)線性骨折，頸5雙側(cè)椎弓峽部線性骨折可能。 03月11日患者于7:28分無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉抽動(dòng)，癲癇發(fā)作，立即予壓舌板置于口內(nèi)，防止舌咬傷，立即予地西泮2ml肌肉注射。共二十九頁(yè)主要(zhyo)病情及處理患者意識(shí)轉(zhuǎn)為昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，持續(xù)癲癇狀態(tài)，7:34予苯巴比妥0.1g肌肉注射，患者抽動(dòng)無(wú)明顯緩解，于7:42予生理鹽水10ml+地西泮1.6ml靜脈推注。全天患者癲癇頻發(fā)，發(fā)作頻率10-20分鐘不等，一般持續(xù)數(shù)十秒，程度較輕，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，補(bǔ)液，脫水(tu shu)，對(duì)癥治療；繼續(xù)給予丙戊酸鈉靜脈泵入預(yù)防癲癇發(fā)作。共二十九頁(yè)主要(zhyo)

5、病情及處理 03月12日11點(diǎn)出現(xiàn)高熱， T：39.2，復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞 7.8 109/L、嗜中性粒細(xì)胞% 80.7 %。血?dú)夥治鍪?酸堿度. 7.330 、二氧化碳分壓 49.2 mmHg、氧分壓 49.3 mmHg、碳酸氫根濃度 25.9 mmol/L。對(duì)癥給予柴胡安痛定降溫，同時(shí)留取(li q)痰培養(yǎng)，予頭孢曲松鈉抗炎治療。共二十九頁(yè)主要病情(bngqng)及處理3月12日17:00突發(fā)(t f)呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)示：P 198次/分，R 36次/分，SPO2 92%。查體：雙肺呼吸音低，可聞及大量濕鳴音，請(qǐng)五官科醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)，簽署手術(shù)同意書后，立即切開(kāi)氣管予吸痰，吸出約15m

6、l痰液，后給予吸氧，17:58測(cè)體溫：39.9，立即予柴胡安痛定退燒，冰袋冷敷降溫，行床旁心電圖示：快室律心房纖顫？電軸不偏，ST段改變（avf）。繼續(xù)給予吸氧、霧化反復(fù)吸痰后，患者逐漸平穩(wěn)。共二十九頁(yè)主要病情(bngqng)及處理03月14日患者淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,對(duì)光反射遲鈍，全天持續(xù)癲癇小發(fā)作，發(fā)作時(shí)右上肢抽搐為主，口唇緊閉。每次發(fā)作約一分鐘，間隔2-6分鐘一次。給予持續(xù)泵入丙戊酸鈉8ml/小時(shí)，靜推地西泮10mg兩次，肌注苯巴比妥鈉0.1g一次，持續(xù)癲癇發(fā)作無(wú)明顯緩解。在電話請(qǐng)示華西楊朝華教授后，予鼻飼管置管，于17:36給予卡馬西平0.1g鼻飼管注入，并再次靜推地西泮

7、10mg處理后，患者癲癇發(fā)作逐漸(zhjin)控制。共二十九頁(yè)主要(zhyo)病情及處理患者于3月14日21點(diǎn)再次發(fā)生癲癇，持續(xù)約40秒結(jié)束，結(jié)束后心率一直維持150-165次/分，急診行床旁心電圖檢查(jinch)，提示：竇性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)于心內(nèi)科會(huì)診后，給予西地蘭0.4mg靜脈推注治療，并予口服10%氯化鉀10ml Tid 糾正低鉀處理?；颊呤褂每R西平和丙戊酸鈉治療癲癇后，癲癇癥狀已控制，未再?gòu)?fù)發(fā)癲癇。共二十九頁(yè)主要(zhyo)病情及處理03月15日21:00患者解黑大便一次，未見(jiàn)癲癇發(fā)作，體溫有所下降，急查大便常規(guī)+隱血未見(jiàn)明顯異常。繼續(xù)給予抗癲癇、抗感染、補(bǔ)液、化痰、保胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促

8、醒等對(duì)癥治療；吸痰、霧化吸入幫助排痰控制肺部感染；氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；使用氣墊床預(yù)防壓瘡；密切觀察神志(shnzh)、生命體征變化。共二十九頁(yè)主要(zhyo)病情及處理4月1日患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，4月9日復(fù)查頭部CT：雙側(cè)額葉血腫已吸收(xshu)，腦水腫減輕，占位效應(yīng)減輕，左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫密度降低，呈水樣，新發(fā)現(xiàn)右側(cè)額顳頂部硬膜下積液，枕骨右側(cè)線性骨折；胸部CT：慢性支氣管炎，心臟增大，左心房、左心室增大為主，雙側(cè)胸腔中量積液，雙肺下葉外壓性含氣不良，胸椎退行性變伴骨質(zhì)疏松。共二十九頁(yè)主要(zhyo)病情及處理4月15日患者全身開(kāi)始出現(xiàn)紅

9、疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮診斷為：1.藥疹；2.紅皮病。建議(jiny)予：1.復(fù)查血常規(guī)；2.甲潑尼龍琥珀酸鈉針 80mg ivgtt Qd；維生素C 3g+葡萄糖酸鈣針 2g ivgtt Qd；3.營(yíng)養(yǎng)支持；4.氯雷他定片 10mg Qd。5、停用其他靜脈輸液藥物。4月19日患者全身皮膚發(fā)紅，伴出血斑，腫脹，浸潤(rùn)感明顯。繼續(xù)予地米、葡萄糖酸鈣、維C及口服氯雷他定抗過(guò)敏治療；4月21日全身皮膚發(fā)紅，較前減輕4月23日全身皮膚紅斑基本消退，停病危。4月25日患者清醒，繼續(xù)給予糜蛋白酶霧化吸入幫助排痰；予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療；注意觀察生命體征變化。至今我科繼續(xù)治療。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)診斷1

10、、低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。2、急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3、清理呼吸道無(wú)效：與不能有效排痰有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身有關(guān)。5、體溫異常高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。6、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入(qnr)7、有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與腦損傷后進(jìn)食障礙有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染等。 共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。1、給氧2、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢3、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4

11、、吸痰前予過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。6、氣管切開(kāi)注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)護(hù)理。7、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)(xiosh)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。8、搶救用物備于床旁9、病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。10、心理支持共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。1、密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2、配合搶救:保持呼吸道通暢，防止(fngzh)舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物

12、及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應(yīng)在1530分鐘內(nèi)滴完。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施清理呼吸道無(wú)效：與不能有效排痰有關(guān)。1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于(biny)引流。3、吸痰前予過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。4、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。5、氣管切開(kāi)注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)護(hù)理。6、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身有關(guān)。1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時(shí)按

13、量鼻飼安素保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分和均衡供給。2、生活護(hù)理：給予進(jìn)食、穿衣、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助翻身，以增進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者(hunzh)衣被干燥整潔以減少機(jī)械性刺激。3、安全護(hù)理：必要時(shí)行床檔及約束帶保護(hù)患者。4、康復(fù)護(hù)理：急性期協(xié)助患肢取良肢位， 協(xié)助關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)期輔以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)知覺(jué)恢復(fù)。5、評(píng)估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、脫屑、感染等。6、保持床單平整、清潔，使用氣墊床墊，多翻身，每2小時(shí)改變一次體位。7、做好皮膚及各種管道的護(hù)理。8、做好口腔護(hù)理。共

14、二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施體溫異常高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應(yīng)的護(hù)理。2、加強(qiáng)觀察：一般每天測(cè)量體溫4次，高熱時(shí)每4小時(shí)測(cè)量1次。注意熱型及伴隨癥狀，同時(shí)注意呼吸(hx)、脈搏和血壓的變化。3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體抵抗力。每日補(bǔ)水25003000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4、保證休息：絕對(duì)臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。5、保持清潔舒適：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入

15、性操作影響有關(guān)。1、監(jiān)測(cè)感染征象。2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施預(yù)防感染的發(fā)生：將患者安置(nzh)于安靜的房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無(wú)感染。加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。做好各項(xiàng)管道常規(guī)護(hù)理。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。1、有條件者，請(qǐng)專人看護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2、加用床檔或保護(hù)帶，以預(yù)防墜床。3、用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷。4、有假牙者應(yīng)取下假牙，以防誤入氣管。5、經(jīng)常修剪(xijin)指甲以防

16、抓傷。6、室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作宜輕，避免外界刺激。7、注意保暖，避免受涼，使用熱水袋不得超過(guò)50，防燙傷。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與腦損傷后進(jìn)食障礙有關(guān)1、患者因淺昏迷鼻飼流食，全身營(yíng)養(yǎng)不良，可進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、低鹽、低脂及富含纖維的流質(zhì)(lizh)飲食。2、保證每天熱量供應(yīng)，補(bǔ)充足夠水分。3、鼻飼時(shí)應(yīng)注意溫度、濃度、劑量等。4、鼻飼給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)措施潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染等。1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化、血氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。遵醫(yī)囑正確使用脫水降顱壓藥物(yow)。2、急性期嚴(yán)格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行。3、保持大便通暢：因腦出血患者需嚴(yán)格臥床，由于腸蠕動(dòng)減慢，患者容易出現(xiàn)排便困難、便秘。因此，排便護(hù)理對(duì)于出血患者至關(guān)重要。因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn)，加重患者病情。共二十九頁(yè)如何(rh)做閉合顱腦損傷病情觀察？共二十九頁(yè)如何(rh)更好的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？共二十九頁(yè)共二十九頁(yè)內(nèi)容摘要護(hù)理疑難病例討論。1、密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)