泌尿系統(tǒng)急性腎小球腎炎文檔資料

1、定義、特點和分類指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴有不同程度的蛋白尿、水腫、高血壓或腎功能不全為特點的腎小球疾病；特征：血尿為主，可有蛋白尿、水腫、高血壓或腎功能不全；可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。發(fā)病情況及預(yù)后在小兒時期絕大多數(shù)為APSGN，即通常的急性腎炎，占泌尿系統(tǒng)疾病第一位，但近年發(fā)病有下降趨勢。發(fā)病年齡以514歲多見，2歲以下少見，男女比為2:1，好發(fā)于秋冬季。本病是自限性疾病，95%患兒可完全恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)屬“水腫”之“陽水”

2、、“尿血”等范疇。早期多屬實證，后期多屬虛證或虛中夾實。概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防病因細(xì)菌A組溶血性鏈球菌最多見。其他：如草綠色鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌、傷寒桿菌、流感桿菌等。病毒：柯薩基病毒、麻疹病毒、 巨細(xì)胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少見。其他：瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、鉤蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等 ，均少見。概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防細(xì)菌感染多通過抗原-抗體免疫反應(yīng)引起的腎小球毛細(xì)血管炎性病變；病毒和其他病原體直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中可分離到致病原；急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示

3、意圖鏈球菌致腎炎菌株抗原成分原位免疫復(fù)合物激活補體腎小球炎癥病變誘發(fā)自身免疫形成循環(huán)免疫復(fù)合物內(nèi)皮細(xì)胞腫脹系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞GFR下降球管失衡鈉、水潴留少尿、無尿水腫、高血壓急性循環(huán)充血腎小球基底膜GBM破壞蛋白尿血尿管型尿血容量概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防典型表現(xiàn)：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡早期病變典型，腎小球呈程度不等的彌漫性增生性炎癥及滲出性病變。腎小球增大、腫脹，內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生，炎性細(xì)胞浸潤。毛細(xì)血管腔狹窄、閉鎖、塌陷。腎小球囊內(nèi)可見紅細(xì)胞、球囊上皮細(xì)胞增生。部分可見到新月體。腎小管病變較輕，呈上皮細(xì)胞變性，間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤。

4、電鏡內(nèi)皮細(xì)胞胞漿腫脹呈連拱狀改變，致內(nèi)皮孔消失。電子致密物在上皮細(xì)胞下沉積，呈散在的圓頂狀駝峰樣分布。基膜有局部裂隙或中斷。 免疫熒光急性期可見彌漫一致性纖細(xì)或粗顆粒狀的IgG、C3和備解素沉積，主要分布于腎小球毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)；也可見到IgM和IgA沉積；系膜區(qū)或腎小球囊腔內(nèi)可見纖維蛋白原和纖維蛋白沉積。PASM-HE染色 400 正常PASM染色 100 ECPGNHE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞Masson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump） PAM-Masson1000 毛細(xì)血

5、管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰EM10000 在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）駝峰IF400 IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防前驅(qū)感染呼吸道感染皮膚感染鏈球菌型別12型最多見，其次1,3,4型49型最多見，其次2,55,57型地區(qū)溫帶亞熱帶季節(jié)冬春多見夏秋多見年齡多見于學(xué)齡兒童多見于學(xué)齡前兒童前驅(qū)期6-12天，平均10天14-28天，平均20天機體免疫反應(yīng)ASO80%ASO50%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊。輕者：全無臨床癥狀，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿；重者：呈急進(jìn)性

6、過程，短期出現(xiàn)腎功能不全。急性期：常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。典型表現(xiàn)：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。水腫70病例有水腫，為最早出現(xiàn)和最常見癥狀。晨起水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。水腫呈非凹陷性、下行性。血尿5070患兒有肉眼血尿，持續(xù)12周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。肉眼血尿（gross hematuria）鏡下血尿（microscopic hematuria）蛋白尿程度不等，20可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。高血壓3080病例有血壓增高， 血壓（mmHg）學(xué)齡前 120/80學(xué)齡兒 130/90 高血壓判斷

7、尿量減少肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難?？沙霈F(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿者為少數(shù)。年齡 正常尿量 少尿 無尿嬰兒 400-500 200 幼兒 500-600 200 30-50 學(xué)齡前 600-800 300學(xué)齡兒 800-1400 6.4mmol/L Cr62.0umol/L非典型表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血C3而無其他癥狀。腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO、補體C3 。以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變

8、。概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防尿常規(guī)尿蛋白：可在+之間，且與血尿程度平行；尿鏡檢：多少不等的紅細(xì)胞；可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型；早期可見較多白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。其他外周血：WBC一般輕度或正常。 咽炎感染病例：ASO于10-14天后開始，3-5周高峰，3-6月恢復(fù)；抗雙磷酸吡啶核苷酸酶。皮膚感染病例： ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶B和抗透明質(zhì)酸酶滴度。ESR：顯著，代表疾病活動性；2-3月恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)。C3水平：2周內(nèi)， 6-8周恢復(fù)正常。腎功能：明顯和持續(xù)少尿者BUN、Cr。概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療診

9、斷起病13周有鏈球菌的前驅(qū)期感染，急性起病；臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓等特點；尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、管型；血清C3，伴或不伴ASO。 腎活檢只在考慮有急進(jìn)性腎炎或臨床、化驗不典型或病情遷延者進(jìn)行。鑒別診斷其他病原體感染后腎小球腎炎：從原發(fā)感染灶及各自臨床特點相區(qū)別。IgA腎?。悍磸?fù)發(fā)作性肉眼血尿為主，多在上呼吸道感染后2448h出現(xiàn)，多無水腫、高血壓、血C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。慢性腎炎急性發(fā)作：貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多為主。原發(fā)性腎病綜合征：腎活檢。繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎。 慢性、 急進(jìn)性、概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒

10、別診斷治療預(yù)后和預(yù)防原則及程序本病為自限性疾病，無特效治療；主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）；防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。中醫(yī)急性期祛邪，恢復(fù)期扶正為主；恢復(fù)早期濕熱未盡，祛除濕熱余邪，兼以扶正；后期濕熱漸盡，以扶正為主，兼以清熱或化濕；純屬正氣未盡，補益之法?；A(chǔ)治療休息臥床：急性期，23周下床輕微活動：肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常上學(xué)：血沉正常體力活動：尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常飲食水腫、高血壓：限鹽，60mg/kg/d為宜氮質(zhì)血癥：低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)動物蛋白少尿限水對癥治療利尿限鹽、限水后仍水腫DCT，嚴(yán)重者速尿；尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥

11、者：肌注或靜點速尿；禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑。 降血壓：舒張壓90mmHg時給予。硝苯地平：，最大劑量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；卡托普利：初始劑量，口服，Tid，最大劑量56mg/kg/d；嚴(yán)重病例：利血平次肌注，最大劑量1.5 mg/次，以后維持量，分23次口服?？垢腥局委熐嗝顾仂o脈滴注1014天。嚴(yán)重循環(huán)充血的治療限水限鹽，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米+酚妥拉明。肺水腫者：可加用硝普鈉，520mg加入5GS 100ml，避光，以1ug/kg/min靜滴，嚴(yán)密監(jiān)測血壓。難治病例：可采用腹膜透析或血液濾過治療。高血壓腦病的治療降血壓：首選硝普鈉。止痙：有驚厥者安定等。急性腎

12、衰竭的治療高熱量飲食。利尿，嚴(yán)格限制入量， 24h液體攝入量控制在400ml/m2。糾正低鈉、高鉀血癥。必要時血透或腹透。中醫(yī)治療辯證論治：風(fēng)水相搏 麻黃連翹赤小豆湯水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出，乳蛾紅腫疼痛，口渴或不渴，骨節(jié)酸痛，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。 主方：麻黃連翹赤小豆湯合越婢湯加減。 常用藥：麻黃、桂枝、連翹、杏仁、赤小豆、茯苓、豬苓、澤瀉、 車前子（包煎）、 桑白皮、 大腹皮、陳皮、生姜皮、甘草。 加減：咳嗽氣喘加葶藶子、紫蘇、射干，骨節(jié)酸痛加羌

13、活、 防己，發(fā)熱、 汗出、 口干渴、苔薄黃加金銀花、 黃芩，血壓升高去麻黃，加浮萍、鉤藤（后下）、 牛膝、 夏枯草，血尿加小薊、 大薊、茜草、仙鶴草。 中醫(yī)治療辯證論治：濕熱內(nèi)侵 五味消毒飲和小薊飲子小便短赤，甚則尿血，發(fā)熱或不發(fā)熱，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，脘悶納差，大便黏滯不爽，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。清熱利濕，涼血止血。 主方：五味消毒飲合小薊飲子加減。 常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黃、小薊、滑石、淡竹葉、通草、蒲黃（包煎）、當(dāng)歸、甘草。 加減：小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草，口苦口黏加蒼術(shù)、黃柏、黃連、吳茱萸，

14、皮膚濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子，便秘加生大黃。中醫(yī)治療辯證論治：氣虛邪戀 參苓白術(shù)散身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗，易于感冒，舌淡紅、苔白，脈緩弱。治法：健脾益氣，兼化濕濁。 主方：參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。 常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、黃連、山藥、砂仁（后下）、桔梗、黃芪、 防己。 加減：血尿持續(xù)不消加參三七（ 研粉吞服）、當(dāng)歸，舌質(zhì)淡暗或有瘀點加丹參、 桃仁、紅花、澤蘭。中醫(yī)治療辯證論治：陰虛邪戀 六味地黃丸合二至丸神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)乳蛾紅腫，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補腎，兼清余熱。 主方：知柏地黃丸合二至丸加減。 常用藥：

15、知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、旱蓮草、女貞子。 加減：血尿加仙鶴草、茜草，舌質(zhì)暗紅加參三七（研粉吞服）、 琥珀（研粉吞服），反復(fù)咽紅或乳蛾腫大加玄參、山豆根、板藍(lán)根。中醫(yī)治療變證水凌心肺 已椒藶黃丸合參附湯全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，不能平臥，面色蒼白，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、 舌苔白膩，脈沉細(xì)無力。治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。 主方：己椒藶黃丸合參附湯加減。 常用藥：防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子。 加減：輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子，面色蒼白、四肢厥冷、汗出脈微加用人參、附子、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）。 中醫(yī)治療變證邪陷心肝 龍膽瀉肝湯合羚角

16、鉤藤湯頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔吐，甚至驚厥，抽搐，昏迷，肢體面部水腫，尿短赤，高血壓，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。治法：平肝瀉火，清心利水。 主方：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。 常用藥：夏枯草、 梔子、黃芩、通草、澤瀉、車前子（包煎）、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、羚羊角（研粉吞服）、鉤藤（后下）、菊花、桑葉、白芍、甘草。 加減：便秘加生大黃、玄明粉，頭痛眩暈加生牡蠣（先煎）、 石決明，惡心嘔吐加半夏、 膽南星，昏迷抽搐加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。 中醫(yī)治療變證：水毒內(nèi)閉 溫膽湯合附子瀉心湯全身水腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚則昏迷，血尿素氮、肌

17、酐顯著升高，舌質(zhì)淡胖、苔垢膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。治法：通腑泄?jié)?，解毒利尿?主方：溫膽湯合附子瀉心湯加減。 常用藥：半夏、 竹茹、 枳實、 陳皮、 茯苓、 附子、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。 加減：嘔吐頻繁加玉樞丹（吞服）。中成藥知柏地黃丸 恢復(fù)期陰虛邪戀 3g 3/日。銀黃口服液金銀花提取物、黃芩提取物：口服， 5-10ml， 3/日。 用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。藍(lán)芩口服液（板藍(lán)根、 黃芩、 梔子、 黃柏、胖大海）：10ml，3/日。 用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。六味地黃口服液熟地黃、山茱萸（制）、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓，輔料為蜂蜜：口服，10ml。2/日。 用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。清開靈注射液膽酸、珍珠母（粉）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉）、 板藍(lán)根、 黃芩苷、 金銀花： 10-20ml靜脈滴注，用于急性期邪陷心肝證。針灸療法體針 三焦俞、腎俞、水分、氣海、復(fù)溜。初起加肺俞、列缺、偏歷、合谷；高血壓加曲池、太沖；恢復(fù)期加脾俞、足三里、陰陵泉。耳針 肺、脾、腎、膀胱、腎上腺、腹。其他療法 大黃煎液灌腸，水毒內(nèi)閉。灌腸療法取大黃 10g、黃柏 10g、芒硝 10g、柴胡 10g、車前草 10g、 益 母 草 10g、 黃 芪 10g、 龍 骨 10g、牡蠣10g，每日 2劑，濃縮成100-150ml，保留