肺栓塞的防治課件

1、肺栓塞的防治（Prevention and treatment of pulmonary embolism）目錄CONTEST肺栓塞專用術(shù)語與定義流行病學(xué)易患因素和危險因素 臨床表現(xiàn)診斷和治療1-1專用術(shù)語與定義肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性

2、肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。 1-2專用術(shù)語與定義深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓來源，DVT 多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE 常為 DVT 的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于 PTE 與 DVT 在發(fā)病機制上 存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為 VTE。 1-3D-二聚體D-二聚體（D-Dimer，DD）是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖維系統(tǒng)的激活。 D-二聚體的

3、形成 正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，使血液循環(huán)能正常進行。人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，對保持血管壁的正常通透性；維持血液的流動狀態(tài)和組織修復(fù)，起著重要作用。為維護正常生理狀態(tài)，在外傷或血管受損的情況下，血栓的形成可防止血液從損傷的血管中流失。 病理狀態(tài)下，機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解纖維蛋白形成各種碎片。鏈能把二個含D片斷的碎片連接起來，形成D-二聚體。 1-31-3D-二聚體D-二聚體（D-Dimer，DD）是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖維系統(tǒng)的激活。D-二聚體的形成 D-二聚體水平的上升，代表血塊在血

4、管循環(huán)系統(tǒng)中形成，急性血栓形成的一個敏感的標記物。但不具特異性;下列因素如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、發(fā)炎、懷孕、產(chǎn)后等，也會導(dǎo)致凝血酶的產(chǎn)生使D-D水平的上升。 D-二聚體的升高反映了體內(nèi)存在著凝血及纖溶活性增強的重要分子標志物。因此它既可反映體內(nèi)存在著血栓或繼續(xù)形成的狀況，又可反映體內(nèi)纖溶活性增強的指標，因為纖維蛋白降解產(chǎn)物中，唯有D-二聚體可反映血栓形成后的溶栓活性，對于臨床血栓性疾病的診斷和溶栓治療有著極其重要的價值。1-4D-二聚體D-二聚體檢測的方法學(xué)的進展三P試驗：FDP碎片X和可溶性纖維蛋白單體FM復(fù)合物的定性試驗。缺點：敏感性差，DIC陽性率30-60%，試驗時間長，干擾因素多，采

5、血不順，溶血均可影響結(jié)果，只能定性不能定量。膠乳凝集法：簡單快速缺點：敏感性低，定性或定量倍比稀釋，費試劑，重復(fù)性差。1-4D-二聚體D-二聚體檢測的方法學(xué)的進展ELISA法：敏感性高，能定量缺點：操作煩，時間長，無法滿足急診需求。免疫滲濾膠體金顯色反應(yīng)法：采用同種單克隆抗體夾心，即以包被的抗體捕獲血漿中抗原（D-二聚體）加入偶聯(lián)有膠體金的同種抗體顯色?？贵w特異性高，可與含D-二聚體的多種片斷結(jié)合可提高試驗的敏感度。特點：定量報告，快速簡便，敏感性高。測試范圍：0.15mg/L 正常參考值：0.3mg/L應(yīng)考慮疾病狀態(tài)。1-5D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用 D-二聚體增高提示了與體內(nèi)各種原因引起的血

6、栓性疾病相關(guān)。同時也說明了纖溶活性的增強。 臨床上常見于彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、腦梗塞、惡性腫瘤、卵巢癌、肺癌、敗血癥、肝病、妊高征孕婦、先兆子癇、燒傷、外科手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒血癥等均可使D-二聚體升高，但是D-二聚體檢測的升高并不能說明血栓形成的原因及位置，必須結(jié)合臨床和其他檢測分析結(jié)果。 1-5D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用DIC（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子癇、惡性疾病和燒傷等）的并發(fā)癥：D-二聚體是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標；診斷DIC的特異性也早于其他指標。深靜脈血栓（DVT）的篩查：血漿D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。

7、造影證實DVT者D-二聚體100%陽性，可做溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察。1-5D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用肺栓塞病人（PE）：PE臨床表現(xiàn)差異極大且缺乏特異性（從無任何表現(xiàn)到猝死）、常規(guī)檢查無法獲得直接證據(jù)，加上對該病的認識不足，常造成漏診或誤診。D-二聚體測定是PE必備的篩查方法。溶血栓治療的監(jiān)測：D-二聚體是溶栓藥物治療監(jiān)控和療效觀察的指標。應(yīng)用溶栓藥物后D-二聚體明顯升高。若達到療效，該指標在升高后很快下降；如果二聚體升高后持續(xù)維持在一定程度高水平則提示溶栓藥物劑量不足。纖維蛋白降解產(chǎn)物中，唯有D-二聚體可反映血栓形成后的溶栓活性。因此定量檢測D-二聚體可以反映藥物溶栓的效果。

8、1-6INRINR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的。INR中文稱為國際標準化比值。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標準。華法林劑量與INR心臟瓣膜置換術(shù)后患者的INR控制在2.53.5房顫、深靜脈血栓患者的INR控制在2.03.075歲以上出血風(fēng)險比較高的患者的INR控制在1.52.51-6INR學(xué)術(shù)界公認，華法令通過抑制凝血因子、及活性，能有效預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病（VTE），包括深靜脈血栓及肺栓塞的復(fù)發(fā)。由于國際標準化比值（INR）可以校正不同化驗試劑的反應(yīng)性，使檢驗結(jié)果更具有可比性，故華法令的抗凝強度用INR表示。1-

9、6INR第7屆北美胸科醫(yī)師學(xué)院會議(ACCP)對華法令預(yù)防西方人VTE復(fù)發(fā)的最優(yōu)INR值區(qū)間推薦為2.0-3.0。同時他們認為，INR值2.0不能減少出血不良事件的發(fā)生，也不能達到很好抗凝效果；INR值3.0不能達到很好抗凝的目的，而且與嚴重出血并發(fā)癥相關(guān)。目前國內(nèi)醫(yī)院在預(yù)防靜脈血栓、栓塞性疾病上一直沿用國外推薦的華法令抗凝強度INR值在2.0-3.0的標準，并且國內(nèi)沒有華法令有效性方面的研究。1-6INR肺栓塞是骨科大手術(shù),尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴重并發(fā)癥,美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦應(yīng)用抗凝劑控制國際標準化比率(INR)為23。然而,有研究顯示INR2時,可增加血腫形成以及感染的風(fēng)險。1-6INR

10、華法林聯(lián)合低分子肝素治療晚期肺癌合并急性非大面積肺栓塞具有較好的臨床療效,能夠顯著改善患者的呼吸癥狀,緩解患者呼吸困難。2-1流行病學(xué)門診肺栓塞患者90d 的全因病死率：11.1%靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)病率： 100200/10 萬人我國1997 年至 2008 年全國 60 多家的三甲醫(yī)院，16792182例住院患者中共有18206 例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為 0.1% 。 肺栓塞患者出院隨訪1年的遠期病死率比年齡、性別匹配的一般人群高1.5倍，5年累積病死率達31.6%，且具有心血管疾病危險因素的肺栓塞患者全因病死率為無心血管疾病患者的2.2倍。 1234參考文獻:中華心血管病雜志第

11、 44 卷第 3 期中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 3-1易患因素 弱易患因素( OR10，S)重大創(chuàng)傷外科手術(shù)下肢骨折關(guān)節(jié)置換脊髓損傷等妊娠、臥床3 d久坐不動老齡靜脈曲張膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、 卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成。參考文獻3-2危險因素參考文獻： 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 原發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素外科手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、骨折尤其是下肢骨折、膝 髖關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷等與靜脈血栓栓塞的發(fā)生密切相關(guān)，被認為是與 VTE

12、 發(fā)病相關(guān)的危險因素中的最高危因素。家族性研究和雙生子研究顯示，VTE 的發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)。VTE 的遺傳性危險因素主要包括蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶遺傳性缺陷，因 子 Leiden 突變 （活 性 蛋 白 C 抵 抗），凝 血酶原20210A基因突變，纖溶系統(tǒng)異常，高同型半胱氨酸血癥，抗心磷脂抗體綜合征，ABO 血型中的非 O 型血型等。 4-1診斷急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。4-2臨床表

13、現(xiàn)癥狀缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)或主動脈夾層鑒別。4-2臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型 急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀?？┭崾痉喂Ｋ?，多在肺梗死后

14、24 h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。4-3臨床表現(xiàn)體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(20 次/min)、 心率加快(90 次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常 提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏 動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過 1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑 VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、

15、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第 2 心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。 通過分析1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度見下表。臨床表現(xiàn)呼吸困難胸膜性胸痛咳嗽胸骨后胸痛發(fā)熱咯血暈厥單側(cè)肢體腫脹單側(cè)肢體疼痛頻度50%39%23%15%10%8%6%24%6%參考文獻：PollackCV, SchreiberD, GoldhaberSZ, et al.Clinical characteristics, management, and outcomes of patients di

16、agnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry)J.J Am Coll Cardiol,2011，57(6)：700706.DOI：10.1016/j.jacc.2010.05.071. 4-4輔助檢查動脈血氣分析血漿 D二聚體心電圖血氣分析指標無特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧梯 度P

17、(Aa)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達 40%的患者動脈血氧飽和度正常， 20%的患者 P(Aa)O2正常。急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿 D二聚體水平升高。但其他情況也會使 D二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血等，所以D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。測定血漿 D二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。 表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián) V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF 的 ST 段壓低 和 T 波倒置，V1呈 QR 型，SQT(即導(dǎo)聯(lián) S 波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q/q 波及 T 波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。4-4輔助檢查超聲心動圖胸部 X

18、線平片CT 肺動脈造影超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性肺栓塞。 急性肺栓塞如引起肺動脈高壓或肺梗死，X 線平片可出現(xiàn)肺缺血征象，胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。 可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。4-4輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影(MRPA)肺動脈造影典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度 為 92%，特異度為 87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺 栓塞中具有特殊意義。在單次屏氣 20 s 內(nèi)完成 MRPA 掃

19、描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示 肺動脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。相對于 CT 肺動脈造影，MRPA 的 一個重要優(yōu)勢在于可同時評價患者的右心功能。肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的金標準，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。1-2臨床可能性評估臨床上對急診疑似肺栓塞的患者進行及時評估和臨床可能性分層對提高肺栓塞的診斷、降低肺栓塞的誤診率和不良預(yù)后有非常重要意義。目前，國際常用的評估方法主要有Wells 評分量表（表一）和修正的Geneva 評分（表二）。4-5初始危險分層初始危險分層：對可疑急性肺栓塞

20、的嚴重程度進行初始危險分層以評估其早期死亡風(fēng)險(住院或30d病死率)。主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓90 mmHg和(或)下降40 mmHg，并持續(xù)15min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。1-4逐級選擇檢查手段圖 2 可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖 4-6治療危險度分層：治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度而定，必須迅速準確地對患者進行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略。 5-1治療血液動力學(xué)和呼吸支持急性右心衰竭導(dǎo)致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因

21、。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。臨床證據(jù)表明，積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊(500 ml)有助于增加心輸出量。在藥物、外科或介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。5-1治療血液動力學(xué)和呼吸支持急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，低氧血癥通常在吸氧 后好轉(zhuǎn)。當給予機械通氣時胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn) 定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此，機械通氣時呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約 6 ml/kg 去脂體重)以保持吸氣末平臺壓力30

22、 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，盡量減少不良血液動力學(xué)效應(yīng)。5-2治療抗凝 目的：預(yù)防早期死亡和 VTE 復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：對于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用?？诜鼓帲喝A法林，非維生素 K 依賴的新型口服抗凝藥（應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同用）。5-2治療抗凝在圍手術(shù)期不進行抗凝治療的患者中,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率達到45%-57%,其中,致命性肺栓塞的發(fā)生率為0.1%-0.4%。因此,對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,如何更好的預(yù)防DVT形成顯得尤為

23、重要。5-3治療溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管 血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究證實，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急 性肺栓塞，總有效率達 96.6%，顯效率為 42.7%，病死率為 3.4%，療效明顯優(yōu) 于對癥治療組和單純抗凝治療組。5-3治療常用溶栓藥物：尿激酶和 rt-PA 阿替普酶以及 r-PA 建議急性肺栓塞尿激酶的用法為 20000 IUkg-12h-1 靜脈滴注 。rt-PA 推薦 50100 mg 持續(xù)靜脈滴注 2 h，體重2 min，30 min 后重復(fù)推注18 mg 。5-3

24、治療溶栓禁忌癥(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6 個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個月內(nèi)消化道出血； 已知的出血高風(fēng)險患者。(2)相對禁忌證：6 個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā) 作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后 1 周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓(收縮壓180 mmHg)；嚴重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動性潰瘍。對于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對禁忌證。 5-3治療溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病 48 h 內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在 614 d 內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。5-4 其他治療1.外科血栓